Nama : Rizqi Dwi Admaja (201820401011111)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. M Tanggal Periksa : 23 Juni 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pamekasan
Usia : 39 tahun
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :  Ny. M, 39 1. Dispepsia 1.1 Gastritis  Gastroscop  IVFD PZ 20tpm 1. Vital sign 1. Menjelaskan
Ny. M, 39th, IRT th, IRT akut y  Inj. Ondansetron 2. Keluhan kepada
Keluhan Utama : Nyeri  Muntah + 1.2 Gastriris 1x2ml (prn mual keluarga
pinggang  Nyeri tekan erosiva muntah) muntah pasien
RPS : nyeri pinggang epigastrik  Sucralfat mengenai
bagian tengah seperti Suspensi 4x2cth diagnosis
ditusuk tusuk tembus ke  Inj. Omeprazol yang dialami
perut sejak 4 hr yll, nyeri 40mg 2x1 pasien.
dirasakan terus menerus, 2. Menjelaskan
mual +, muntah + sejak 4 hr kepada
yll, hari ini 1x isi cairan,  Nyeri 2. Flank Pain 2.1 Due to No.  RFT  Inj. Ketoprofen 3. Nyeri keluarga
kemarin 2x isi cairan. BAB pinggang 1  USG 3x1 amp prn pinggang pasien
dbn, BAK dbn  Leukositosis 2.2 ISK atas Abdomen nyeri mengenai
2.3 Urilithiasis rencana
RPD: terapi yang
- DM +, HT + tidak rutin akan
minum obat diberikan.
RPK : -  TD 190/105  Amlodipine 4. Vital sign 3. Menjelaskan
3. HT stage II 3.1 HT stage II prognosis
 Riw. HT 1x10mg
RPSos : makan tidak teratur dan
tidak rutin  Captopril
komplikasi
minum obat 3x12,5mg
Pemeriksaan Fisik : yang
Kesan umum : GCS 456 mungkin
- TD : 190/105mmhg terjadi
- Nadi : 85x/menit 5. GDP 4. Olahraga
 RPD DM +  NovoRapid 10
- RR : 22x/menit
 GDA 448
4. DM tipe 2 4.1 DM tipe 2  HbA1c IU lanjut 3x10
6. GD2PP teratur dan
- Suhu : 36,70C  GD2PP 7. GDA makan
IU SC
- SpO2 : 99%  GDP teratur
Kepala/Leher :  Levemir 10 IU
Inspeksi : dbn SC
Palpasi : dbn
Thorax :
- Inspeksi :
pergerakan dinding
dada simestris, iktus
cordis +
- Auskultasi :
- Cor S1S2 tunggal
reguler bunyi
tambahan -
- Pulmo ves/ves +/+
- Palpasi : dbn
- Perkusi : dbn
Abdomen :
 Inspeksi: Bentuk simetris
+
 Auskultasi : Bising usus
+ normal
 Perkusi : Timphani +
 Palpasi : Soefel, nyeri
tekan + epigastrik
Ekstremitas :
Akral hangat, merah, kering
CRT <2 detik
Laseque -/-
Patrick -/-
C. Patrick -/-
NKCV -/-

Hasil Laboratorium :
- HB : 12,1 g/dl
- RBC : 4,2 jt
- HCT : 34,2%
- WBC : 18,23 +
- PLT : 185.000
- GDA : 448 mg/dl