Rev.02.

10-2019 RM 2

No. RM :
Nama RUMAH SAKIT
: Tn. Yahya H. Nurdin
Agama : Islam Nama
Ruang Rawat / Unit Kerja : : Ranap sahabat
PKU MUHAMMADIYAH
Pekerjaan : PNS
BIMA Tanggal Masuk : 24/10/2019
Tgl lahir :
NRP / NIP : ………………………….. Tanggal Keluar : 26/10/2019
Alamat RINGKASAN PASIEN
: Dusun Nggaro nangga RT 2 PULANG
RW 1 Kec. RAWAT
Ambalawi INAP

Diisi oleh dokter yang merawat

I. Indikasi rawat inap : Pasien mengeluh sesak

II. Anamnesis : Pasien mengeluh sesak, nyeri perut, nyeri pinggang, susah
Melakukan aktivitas, tambah nyeri jika melakukan aktivitas

………………………………………………………………………..

III. Riwayat Perjalanan Penyakit : ………………………………………………………………………..

IV. Komorbiditas / penyakit penyerta : ………………………………………………………………………..

V. Pemeriksaan Fisik : ………………………………………………………………………..

VI. Pemeriksaan diagnostic : ……………………………………………………………………..

VII. Diagnosa Utama : ………………………………… ICD – 10 :

VIII. Diagnosa Sekunder : ………………………………… ICD – 10 :

IX. Obat selama di Rumah Sakit :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Ceftriaxone Per 12 jam 2x1 Inj. Intravena
Omeprazole Per 12 jam 2x1 Inj. Intravena
Ondansetron Per 12 jam 2x1 Inj. Intravena
Farbion Per 24 jam 1x1 Drip
Ketoprofen Per 12 jam 2x1 Oral
Dextral Per 8 jam 3x1 oral

X. Tindakan selama di Rumah Sakit : Fisioterapi ICD – 9 CM :

XI. Kondisi pada saat pulang :

Berobat jalan Sembuh Pulang Atas Permintaan : ……………………..

Pindah RS Lain Meninggal

XII. Instruksi tindak lanjut saat pulang : Kontrol kembali hari selasa tanggal 30/10/2019

XIII. Terapi Pulang

Cara Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus
ketoprofen Per12 jam 2x1 Oral 07 19

Dokter yang merawat Pasien/ keluarga

Rev.02.10-2019 RM 2

Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap