RM 4

*Di isi oleh Dokter

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASMAT Nomor RM : ……………………….………………………….
PUSKESMAS NAKAI Nama : …………………………….…………………….
Jl. Kesehatan Kampung Nakai, Distrik Pulau Tiga
Telp. Tanggal Lahir : ………………………………….……………….
Jenis Kelamin :L/P
RESUME MEDIS
Tanggal Masuk : ………………………………………. Tanggal Keluar / Tanggal Meninggal : ……………………………………….
Ruang Rawat Terakhir : Ranap Umum / Ruang VK (*coret salah satu)
Dokter Penanggung Jawab ( DPJP) : dr. Frans Arvindo Irapanussa
Diagnosis Masuk ICD

Diagnosis Keluar
(Diagnosis Utama)
Diagnosis Sekunder

Penyebab Kematian
(Secara Klinis)
Anamnese & Pemeriksaan
Fisik Terkait

Laboratorium
Terkait
Tindakan / Operasi ICD

Pengobatan/ Rehabilitasi
selama Dirawat

Kondisi Pulang Instruksi dan Edukasi Lanjutan (Follow up)

Sembuh Kontrol Tanggal :

Perbaikan
Rujuk RS Diet :
Pulang atas Permintaan
Sendiri Latihan :
Meninggal
Segera kembali ke Puskesmas, langsung ke Ruang Gawat Darurat, bila terjadi :
Lain – lain ………

Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara
Pemberian

Tanggal & Jam Yang Membuat

dr. Frans Arvindo Irapanussa