PUSKESMAS SAPEKEN

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sapeken, ……………………………………
Dokter yang merawat

( dr. HANIF ADHAR )

PUSKESMAS SAPEKEN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sapeken, ……………………………………
Dokter yang merawat

( dr. HANIF ADHAR )

 PUSKESMAS SAPEKEN
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Sapeken, …………..
Peserta Dokter yang merawat

(……………...) ( dr. HANIF ADHAR )

PUSKESMAS SAPEKEN
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Sapeken, …………..
Peserta Dokter yang merawat
(……………...) ( dr. HANIF ADHAR )
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN SAPEKEN
BULAN MARET 2016

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DIAGNOSA PENYAKIT TINDAKAN YANG DIBERIKAN MASUK KELUAR
RINAP RINAP

Inf. Rl, Ceftri, Metformin, Insulin,

1 Suriya 1049250565 Paliat Diabetes millitus 2/27/2016 3/4/2016
Antrain, BC.

Demam yg tidak Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri, ,Norages,

2 Abdi Manaf 1049260206 Sapeken 3/1/2016 3/6/2016
diketahui sebabnya Piralen, Becefort
Demam yg tidak Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri, ,Norages,
3 Dodi Al Faet 783380946 Tanjung Kiaok 3/2/2016 3/6/2016
diketahui sebabnya Piralen
Inf. Rl, Rantin, Piralen, Antrain,
4 Sanniya 783100247 Sapeken Gastritis dgn Hipertensi 3/4/2016 3/9/2016
Captopril, Omeprazol
Inf. Pz, Inj. Cefo, Norages, Rantin,
5 W. Makik 782231466 Sakala Diare dan Gastroentritis 3/5/2016 3/7/2016
Antasida
Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri, ,Norages,
6 Sadaria 783883372 Sapeken Gastritis 3/5/2016 3/9/2016
Syr.Impepsa
Inf. Rl, Rantin, Ampicillin, Antrain,
7 Habudin 783061334 Sadulang Kecil TB MDR 3/6/2016 3/13/2016
Salbutamol, Ambroxol
Inf. Rl, Lavemen, Ceftri, antin,
8 Nur Jannah 782318193 Sepangkur Besar Susp. Apendicitis 3/6/2016 3/11/2016
Antrain, Gastrucid
Inf. Rl, Amino, Ceftri, Rantin,
9 Saoda 117374455 Sapeken Asma 3/6/2016 2/11/2016
Bronheksim, Salbutamol, Dexa
Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri, ,
10 Ibadurrahman 782688047 Pag. Kecil Diare dan Gastroentritis 3/13/2016 3/18/2016
Norages, Oralit
Inf. Rl, Rantin, Piralen, Antrain,
11 Sanniya 783100247 Sapeken Gastritis dgn Hipertensi 3/16/2016 3/21/2016
Captopril, Omeprazol
Demam yg tidak Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri, ,Norages,
12 Dodi Al Faet 783380946 Tanjung Kiaok 3/18/2016 3/25/2016
diketahui sebabnya Piralen
Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri,
13 Saiman 782398866 Saibus Susp. Apendicitis 3/19/2016 3/24/2016
Scopamin, Syr.Antasida, Piralen
 Inf. Rl, Ranitidine, Ceftri, Piralen,
14 Erliana 782262123 Sepangkur Besar Susp. Apendicitis 3/22/2016 3/26/2016
Norages, Gastrucid

Inf. Rl, Ceftri, Rantin, Antrain,

15 Surati 783303794 Saibus Ureteritis 3/22/2016 3/27/2016
Piralen, Scopamin, Metro Tab.

16 Sulaiman 782415437 Sakala Stroke Inf. Rl, Citicolin, Piracetam, BC 3/23/2016 3/25/2016

Inf. Rl, Amino, Rantin, Ambroxol ,

17 Rusnia 782989525 Sapeken Astma 3/23/2016 3/27/2016
Salbutamol, Dexa, Antrain

Demam yg tidak Inf. Rl, Ceftri, Ranitidine, Syr.Zink,

18 Hafifah 1049248798 Sabuntan 3/24/2016 3/29/2016
diketahui sebabnya Inj Pamol, Piralen

Demam yg tidak Inf. Rl, Rantin, Ceftri, Antrain,

19 Suliha 1049254931 Sapeken 3/24/2016 3/27/2016
diketahui sebabnya Dextral, Becefort

Inf. Rl, Rantin, Ceftri, Antrain,

20 Marsup 1049252038 Paliat Ureteritis 3/26/2016 3/29/2016
Piralen

Lampiran Pengajuan Klaim : Sapeken, 3

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang M
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
2 (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Resume Medis
7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr) dr. Ha
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3) Fask
9. Fotocopy lembar observasi/catatan perkembangan pasien
A (RITP) DI FASKES TK I
N

JUML HARI
(TGL KELUAR - TARIP PAKET TAGIHAN
TGL MASUK)

6 Rp 720,000

5 Rp 600,000

4 Rp 480,000

5 Rp 600,000

2 Rp 240,000

4 Rp 480,000

7 Rp 840,000

5 Rp 600,000

5 Rp 600,000

5 Rp 600,000

5 Rp 600,000

7 Rp 840,000

5 Rp 600,000
4 Rp 480,000

5 Rp 600,000

2 Rp 240,000

4 Rp 480,000

5 Rp 600,000

3 Rp 360,000

3 Rp 360,000

91 Rp 10,920,000

Sapeken, 31 Maret 2016

Yang Mengajukan

dr. Hanif Adhar

Faskes TK I
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Sapeken, …………..2016
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Sapeken, …………..2016
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
KASUS TINDAKAN AKUN TINDAKAN
BIAYA KASUS
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 :.........................
:.........................

:.........................
:.........................
:.........................

S KESEHATAN)
MLAH

BIAYA

...........................
Disetujui )

....................)
batan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)