A.

Laporan Insiden Keselamatan Pasien Semester 1 tahun 2022

1. Kegiatan Rapat Rutin
Bulan Januari tidak mengadakan rapat
2. Laporan Adanya Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera di RSKB Hasta Husada

No JENIS KEJADIAN KETERANGAN

1 Kejadian reaksi transfursi Nihil
2 Kejadian Reaksi Obat Nihil
3 Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Nihil
4 Kejadian tidak cedera 2
5 Kejadian potensial cedera 2
6 Kejadian nyaris cedera 2
7 Kejadian pasien jatuh Nihil
8 Kesalahan Hasil Laboratorium Nihil
9 Kejadian Tidak Diharapkan 1

3. Ronde KPRS

No UNIT PELAKSANA RONDE KESIMPULAN RENCANA TINDAK

LANJUT

1. NIHIL NIHIL
 Unit
No Tgl insiden Tempa kerja Jenis Kronologis Dampak Probabilitas Grading Analisa penyebab Tindakan
t potensial insiden penyebab
insiden
21/02/22 Rawat Farmasi Kejadian Tanggal 21 - Mungkin terjadi Biru/Rendah 1.Petugas tidak Rekomendasi
Inap Tidak februari 2022 (1-2 tahun melakukan cross check jangka
Cidera Pasien a.n ny sekali) ulang saat penyerahan pendek
(KTC) paini berada obat •Meningkatk
Dilaporkan diruang ranap. 2.Sosialisasi SPO LASA an ketelitian
1x24 jam Jam 09.56 kurang •Melakukan
perawat 3.Stiker LASA tidak double check
membawa resep ditempel disetiap ampul, sebelum
dari ruang hanya dikotaknya memberikan
garuda a.n ny 4.ampul tidak ada stiker obat
paini. Resep LASA
menyebutkan Rekomendasi
obat injeksi jangka
piralen. Obat panjang
disiapkan oleh •Sosialisasi
petugas farmasi SPO LASA
dan dibawa oleh rutin
perawat untuk dilakukan 6
diinjeksikan bulan sekali
diruangan.
Perawat
menemukan
obat yang
diambil adalah
diphenhidramin
injeksi. Yang
 memang dari
kemasan hampir
tidak terbaca
karena
background dari
merk obat
adalah
transparan dan
tulisan merah.
Petugas sangat
yakin bahwa
obat diambil
dari kotak
piralen injeksi.
Setelah dicek
ternyata
diphenhidramin
injeksi salah
masuk pada
kotak piralen
injeksi. Yang
notabene kedua
obat tersebut
adalah masuk
kategori LASA

2 11/07/22 Farmasi Farmasi Kejadian Tanggal 11 juli - Mungkin terjadi Biru/rendah 1.Petugas tidak Rekomendasi
Nyaris 2022 jam 14.30 (1-2 tahun sekali melakukan dispensing jangka
cidera pasien dan karena kunjungan pasien pendek
(KNC) orang tua banyak •Meningkatk
dilaporkan periksa ke poli 2.SDM kurang an ketelitian
1x24 jam anak. Jam 15.00 Rekomendasi
pasien selesai jangka
diperiksa oleh panjang
 dokter spesialis •Pengajuan
anak dan rekruitmen
diberikan resep pegawai baru
pulang. Jam untuk
15.15 orang tua menambah
antri obat di SDM
apotek.Saat itu
petugas apotek
berjumlah 3
orang. Petugas A
menerima resep
dan melakukan
telaah dengan
menyalin di KPO
pasien. Setelah
itu petugas A
memberikan
KPO kepada
petugas B untuk
menyiapakan
obat sesuai
dengan resep
dan tulisan di
KPO. Jam 16.30
petugas B
menyerahkan
dan
menjelaskan
obat kepada
orang tua pasien
tanpa
melakukan
dispensing
terlebih dahulu.
 Setelah
menerima obat
pasien dan
orang tuanya
menuju ke
parkiran, orang
tua pasien
mengecek obat
yang telah
diberikan oleh
petugas apotek
dan mendapati
bahwa obat
yang diberikan
tidak sesuai
dengan keluhan
pasien. Orang
tua pasien
kembai ke
apotek dan
menanyakan
kepada petugas
apotek tentang
obat yang
diberikan.
Petugas apotek
langsung
melakukan
pengecekan
ulang terhadap
obat yang
diberikan
dengan resep
dan KPO pasien.
 Petugas apotek
langsung
mengganti obat
sesuai dengan
resep.
3 09/01/22 Rawat Farmasi Kejadian Tanggal 9 Mungkin terjadi Hijau/ 1.Petugas tidak Rekomendasi
Inap Nyaris januari 2022 a.n (1-2 tahun rendah melakukan kendali jangka
Cidera tn siyadi dirawat sekali) dispensing pendek
(KNC) di ruang Garuda. 2.Supervisi Ka unit •Meningkatk
dilaporkan Perawat lapor kurang an ketelitian
1x24 jam DPJP tentang 3.SPO jarang •Meningkatk
kondisi pasien disosialisasikan an supervisi
via WA. Ada
advice Rekomendasi
tambahan obat jangka
dan perawat panjang
menulis di •Mengadaka
status pasien n sosialisasi
(tulbak). SPO
Perawat minta dispensing
tolong dokter obat secara
jaga untuk rutin 6 bulan
menuliskan sekali
resep obat.
Perawat
membawa resep
yang telah
dituliskan dokter
jaga ke
apotek.Pagi hari
sekitar jam
07.00-09.00
adalah rentang
waktu
penyiapan obat
injeksi untuk
rawak inap.
Resep dituliskan
obat oral
dexamethasone
tab dengan
signa 3 dd 1.
Resep disiapkan
oleh anak PKL.
Pada saat
penyerahan
belum dilakukan
double check
dan belum di
ACC oleh
petugas farmasi.
Obat diserahkan
ke perawat yang
bertugas. Dari
ruangan saat
akan
menyiapkan
obat oral untuk
pasien tersebut
perawat
menemukan
bahwa obat
yang disiapkan
adalah
doxicicllin tab
dengan aturan
minum 3 dd 1
tab yang
 seharusnya
dexamethasone
tab 3 dd 1.
4 02/09/22 Poli Poli Kondisi Tanggal 02 Biru/rendah 1.Petugas lupa tidak Rekomendasi
THT potensial september 2022 menginformasikan jangka
cidera jam 11.30 bidan kepada petugas lain saat pendek
(KPC) D menyalakan akan ditinggal •Menghimba
dilaporkan pemanas air 2.Alat pemanas kurang u untuk lebih
1x24 jam dipoli THT. aman berhati-hati
Bidan D lupa jika
mematikan mengguna
pemanas air kan alat
tersebut. elektrik
Rencananya
pemanas air Rekomendasi
tersebut jangka
digunakan untuk panjang
tindakan di poli •Mengganti
THT. Setelah pemanas air
menyalakan listrik dengan
pemanas air dispenser
bidan D pergi ke •Membuat
ruangan lain SPO
tanpa penggunaan
mengoperkan ke dispenser
petugas jaga yang berisi :
lainnya. Setelah Petugas shift
sekitar 2 jam selalu
tercium bau melakukan
terbakar, pengecekan
perawat jaga isi air setiap
mencari sumber pelayanan
bau terbakar. selesai untuk
Ternyata bau mematikan
 tersebut dari dispenser
poli THT.
Perawat jaga
langsung
menelpon
bagian IPS dan
bidan D. petugas
IPS mencabut
aliran listrik dari
pemanas air.
Kemudian
petugas
kebersihan
membantu
membersihkan
ruang poli THT
5 02/11/22 IT Direksi Kejadian Pada tanggal 02 Semua Mungkin terjadi Biru/Rendah 1.SDM kurang Rekomendasi
Tidak bulan 11 2022 karyawan 1-2 tahun sekali 2.Rumah sakit belum Jangka
Cedera jam 09.00 WIB RS mempunyai petugas IT Pendek :
(KTC) saat petugas S yang terlatih dalam Mencari
dilaporkan dari pokja PPI pengamanan sitem IT bantuan
1 x 24 jam memasukkan terutama malware terhadap
data ke sidokar pihak ketiga
dan tidak masuk yang
kemudian berkompeten
menghubungi dalam
petugas IT . system
Petugas IT atas keamanan IT
nama E Rekomendasi
mencoba Jangka
membantu Panjang :
untuk membuka Rekruitmen
data. Kemudian atau
atas nama M penambahan
 petugas CSSD SDM
juga
menghubungi
petugas IT
dengan kasus
yang sama. Data
tba-tiba tidak
bisa dibuka dan
tiba-tiba
Sebagian hilang.
Petugas IT
berusaha untuk
memperbaikinya
6 03/10/2022 IGD Dokter A sering Pasien ,P Jarang (2-5 Biru/rendah 1. Jarak tempuh Rekomendas
terlambat etuga tahun/kali) kediaman dokter i Jangka
datang praktek jaga IGD ke rumah sakit Pendek :
di IGD yang terlalu jauh Diberikan
harusnya jam 2.Terjebak macet saran dan
07.00 tetapi 3.Berangkat terlalu peringatan
dokter dating mepet oleh
jam 08.00 koordinator
dikarenakan dokter jaga
datang terlalu
mepet saat Rekomendas
menuju ke i Jangka
rumah sakit dan Panjang :
macet di jalan Diberlakukan
pada saat ini absensi
dokter finger print
menempati bagi dokter
kediaman di jaga
Malang yang
jarak tempuh
jauh dari RSKB
 Hasta Husada
7 06/06/2022 IGD Seluruh Kejadian Pada tanggal 06 IGD Sering Kuning 1. Maintenance Rekomendasi
unit potensial bulan 06 terjadi(beberapa berkala tidak jangka
cidera(KPC petugas I dari kali/thn) dilakukan pendek:
) pokja PMKP 2. Perawatan AC melakukan
menyebarkan dilakukan jika maintenance
koisioner form ada laporan berkala tiap 1
risk register bulan
pada setiap
unit . Rekomendasi
Didapatkan skor jangka
grading tertinggi panjang:
yaitu AC tidak peremajaan
dingin . Lalu AC tiap 5 thn.
petuga I
melakukan
pelaporan.