SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alifandi Abrianto Wijaya
Jabatan : Dokter Umum
Bertindak untuk dan atas : dr. Alifandi Abrianto Wijaya
nama
Alamat : Jl. Palembang-Jambi, KM. 200
Kec. Bayung Lencir
No.HP : 082279897393
(Selanjutnya disebut sebagai “ Pemberi Kuasa “)
Dengan ini memberikan Kuasa dan Kewenangan penuh kepada :
Nama : Melly Nota Sari, S. Kep
Alamat : Desa Tampang Baru, Kec. Bayung Lencir,
Kab. MUBA
Jabatan : Staf Tata Usaha RSUD Bayung Lencir
No.HP :082377382228
(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)
………………................................. KHUSUS ………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan
Pengambilan Surat Izin Praktik (SIP) di DPMPTSP Kab. MUBA.
Untuk tujuan tersebut diatas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk
menghadap Pejabat Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin di Bidang Penyelenggaraan Pelayanan
perizinan dan Non Perizinan untuk memberikan semua keterangan yang
diperlukan, termasuk mengambil Perizinan dan Non Perizinan yang diterbitkan
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Musi Banyuasin.
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan
fungsinya, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin tidak mengenakan atau membebankan biaya
dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau
perusahaan atau Kuasanya. Oleh karenanya Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin tidak akan
bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggung jawabannya atas
segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari
pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa Kepada Penerima
Kuasa berdasarkan Surat Kuasa Ini.
Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa Kepada
Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya
Surat Kuasa oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini, tanggal
05 April 2022 di RSUD Bayung Lencir.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

dr. Alifandi Abrianto Wijaya Melly Nota Sari, S. Kep