RAKORNIS
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Nama Penerima :
Alamat Lengkap :
Kode Pos :
Jarak
dari Jenis
SK/ Besaran Biaya
ibukota Kendaraan
No. Lokasi BS Dokumen Transportasi
kab/ yang Bisa
Pendukung yang berlaku
kota Digunakan
(km)
1
2
3
4
KONTAK PERSON UNTUK PENANGANAN
COVID-19
KAB/KOTA : .................................
Estimasi
Jenis Status Jumlah
Jenis keluar
Tenaga (pemeri tenaga
No. Nama Alamat pemerik hasil
yang ntah/ yang
saan (dalam
Diperiksa swasta) Diperiksa
hari)
1 Enumerator
2 TPG
Petugas
Updating
3 Validator
4 PJO
5 PJT
6 PJAL
BERKAS PERIJINAN
KAB/KOTA : .................................
Instansi Lama
Dokumen Nama PJ dan
No. Nama Berkas yang pengurusan
persyaratan No. HP
dituju (dalam hari)
1 Surat Dukungan
Satgas Covid-19
Kabupaten/Kota
2 Surat Ijin
Kesbanglimas
Kabupaten/Kota
3 Surat Dukungan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4 Dukungan Jaringan
Laboratorium
Pemeriksaan Covid-
RENCANA PELAKSANAAN
REKRUTMEN TPG UPDATING DATA
DAN ENUMERATOR
KAB/ KOTA: .........................
Nama :
Instansi :
No. HP :
PEMBAGIAN TIM ENUMERATOR
KAB/KOTA : .................................