BERITA ACARA

PERMOHONAN DATA BACKLOG PERUMAHAN

DESA/KELURAHAN..................
KECAMATAN.........................
KABUPATEN BANYUWANGI
PROVINSI JAWA TIMUR

Berdasarkan Surat Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya, Perumahan dan Permukiman
Kabupaten Banyuwangi Nomor : 845/670/429.115/2023 terkait permohonan data Backlog Perumahan
di Desa/Kelurahan......................., maka bersama ini kami sampaikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Rumah Jumlah Jumlah

Jumlah
Rumah Tidak Layak Rumah Rumah
No. Nama Dusun/Lingkungan Rumah Total
Layak Huni Huni (RTLH) dengan 1 Lebih dari
(Unit)
(Unit) (Unit) KK 1 KK

Total

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui,
Petugas Survey Kepala Desa/Kelurahan......................

(………………………………………..) (………………………………………..)

Saksi, Saksi,
………………………………………….. …………………………………………..

(………………………………………..) (………………………………………..)