Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474/ 47 /429.518.03/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. SUKRI

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIDIK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Cangaan RT. 001 RW. 001 Ds. Gentengwetan

Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Pekerjaan : Tani

Telah Meninggal dunia Pada :---

Tanggal / Tahun : 09 Oktober 2018

Di : Rumah Duka

Dikarenakan : Lansia

Demikian untuk menjadikan periksa

Gentengwetan, 15 Oktober 2018

Anda mungkin juga menyukai