REKAPITULASI KUISIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA

DI KABUPATEN JOMBANG

Propinsi : JAWA TIMUR Kecamatan : KABUH Desa/Kelurahan :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Persalinan ASI Menimbang Menggunakan Mencuci tangan Menggunakan Memberantas Makan buah Melakukan Tidak
No NAMA Klasifikasi (PHBS)
dg air bersih Jamban & Sayur tiap aktivitas fisik Merokok
oleh Nakes Eksklusif Bayi & Balita Air Bersih Jentik
& sabun Sehat hari tiap hari dlm rumah Skor Klarifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 REKAPITULASI KUISIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA
DI KABUPATEN JOMBANG

Propinsi : JAWA TIMUR Kecamatan : KABUH Desa/Kelurahan :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Persalinan ASI Menimbang Menggunakan Mencuci tangan Menggunakan Memberantas Makan buah Melakukan Tidak
No NAMA DUSUN Klasifikasi (PHBS)
dg air bersih Jamban & Sayur tiap aktivitas fisik Merokok
oleh Nakes Eksklusif Bayi & Balita Air Bersih Jentik
& sabun Sehat hari tiap hari dlm rumah Skor Klarifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
 REKAPITULASI KUISIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA
DI KABUPATEN JOMBANG

Propins: JAWA TIMUR Kecamatan : KABUH Desa/Kelurahan :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Persalinan ASI Menimbang Menggunakan Mencuci tangan Menggunakan Memberantas Makan buah Melakukan Tidak
No NAMA DESA Klasifikasi (PHBS)
dg air bersih Jamban & Sayur tiap aktivitas fisik Merokok
oleh Nakes Eksklusif Bayi & Balita Air Bersih Jentik
& sabun Sehat hari tiap hari dlm rumah Skor Klarifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 KEDUNGJATI
2 SUMBERGONDANG
3 KABUH
4 PENGAMPON
5 TANJUNGWADUNG
6 BANJARDOWO
7 MANDURO
8 SUMBERINGIN
9 MUNUNGKEREP
10 MARMOYO
11 MANGUNAN
12 SUKODADI
13 GENENGANJASEM
14 KAUMAN
15 KARANGPAKIS
16 SUMBERAJI
TOTAL