PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

SEKRETARIAT DAERAH KOTA

Jln. Veteran Komplek Balaikota POLIKO Telp.(0752) 92601,92957 Fax (0752) 93279
PAYAKUMBUH 26226

BERITA ACARA MONITORING BANTUAN HIBAH

NOMOR : / KESRA/ III/ 2019

Pada hari ini ……..........tanggal....................bulan .........................tahun Dua Ribu Sembilan

Belas kami yang melaksanakan survey ke …………………., berdasarkan Surat
Keputusan ..................................Kota Payakumbuh Nomor. ……/ ………/…………..tanggal ……April
2019 tentang monitoring hibah tahun 2020 Daerah Kota Payakumbuh, telah melaksanakan monitoring
dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Kondisi Keterangan

1

Demikianlah berita acaraa monitoring ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Dimonitoring, Yang Melaksanakan Monitoring Yang Melaksanakan

Monitoring
5. 1.

……………………………………. ………………………………. ……………………………….

NIP. 19820711 20100….1 1 004 NIP. 19820711 20100….1 1
004
6. 2.

………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.
7. 3.

………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.
8. 4.

………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
SEKRETARIAT DAERAH KOTA
Jln. Veteran Komplek Balaikota POLIKO Telp.(0752) 92601,92957 Fax (0752) 93279
PAYAKUMBUH 26226

BERITA ACARA MONITORING BANTUAN HIBAH

NOMOR : / KESRA/ III/ 2019

Pada hari ini ……..........tanggal....................bulan .........................tahun Dua Ribu Sembilan

Belas kami yang melaksanakan survey ke …………………., berdasarkan Surat
Keputusan ..................................Kota Payakumbuh Nomor. …………………………
tanggal ..............................................tentang monitoring hibah tahun 2020 Daerah Kota Payakumbuh,
telah melaksanakan monitoring dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Kondisi Keterangan

1

Demikianlah berita acaraa monitoring ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Dimonitoring, Yang Melaksanakan Monitoring

Ketua.

……………………………………. ……………………………….
NIP. 19820711 20100….1 1 004