PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJOBONG
Jl. Raya KejobongPurbalinggakodepos 53392 Jawa Tengah
Telp. (0281) 6580283 E-mail : puskesmas.kejobong@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DESA…………………

Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENDUKUNG ASI ( KP-ASI)

KEPALA DESA…………………….

Menimbang : a. bahwa air susu ibu (ASI) adalah makanan terbaik dan
paling sempuna bagi bayi karena mengandung zat gizi
yang paling sesuai untuk pertumbuhan dan
perkembangan bayi;
b. bahwa pemberian ASI merupakan kewajiban ibu dan hak
asasi bagi bayi;
c. bahwa guna memberikan perlindungan dan lebih
menjamin pemberian ASI secara eksklusif bagi bayi di
Keputusan Kepala Desa……………….;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, huruf b, huruf c tersebut diatas, perlu
membentuk Surat Keputusan KelompokPendukung Asi (
KP-ASI);

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 109);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33
tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
450 Tahun 2004 tentang 10 Langkah Menuju
Keberhasilan Menyusui;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA……………….TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENDUKUNG ASI ( KP-ASI)
DI DESA………….
KESATU :
Membentuk Pengurus Kelompok Pendukung ASI Tingkat
Desa
KEDUA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran ini
sebagai Pengurus KP-ASI Tingkat Desa.
KETIGA : Setiap nama-nama yang tercantum dalam diktum kedua
Surat keputusan ini agar melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya sebagaimana lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Kejobong
padatanggal : ................... 2018

KEPALA DESA…………………….,

………………………………..
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA……..
NOMOR :
TENTANG : Pembentukan Kelompok
Pendukung ASI ( KP-ASI )

A. SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK PENDUKUNG ASI (KP-ASI)

DESA…………..

1. PENANGGUNG JAWAB : KEPALA DESA………..

2. KETUA : BIDAN DESA
3. SEKRETARIS :
4. PENDAMPING/MOTIVATOR : 1. AGUSTIN IKAYANTI, S.ST
2. NUR ARIFAH, AMd Gz

5. KOORDINATOR PENDUKUNG ASI :

NO PENANGGUNG JAWAB WILAYAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. URAIAN TUGAS KELOMPOK PENDUKUNG ASI DESA …………..

1. PENANGGUNG JAWAB:
Bertanggung jawab terhadap keberhasilan kegiatan Kelompok Pendukung
ASI (KP-ASI)

2. KETUA :
Melakukan advokasi dan koordinasi terhadap lintas sektor dalam rangka
pelaksanaan KP-ASI.

3. SEKRETARIS :
a. Membuat rencana kegiatan dalam rangka bimbingan teknis terhadap
pelaksanaan KP-ASI
b. Melakukan evaluasi dan pelaporan secara berkala tentang KP-ASI

4. PENDAMPING / MOTIVATOR ASI :

a. Melakukan bimbingan teknis dan pembinaan kepada KP-ASI.
b. Memberikan materi tentang cara menyusui yang benar, manfaat Asi
Eksklusif dan caramengatasi permasalahan saat menyusui kepada
pendukung ASI untukdisebarluaskan kepada masyarakat luas tingkat
desa.

5. PENDUKUNG ASI :
a. Memberi nasehat praktis pada ibu hamil & ibu menyusui tentang manfaat
menyusui, perawatan payudara, cara menyusui yang benar dan cara
mengatasi masalah yang dihadapi selama menyusui
b. Memberi dukungan psikologis pada ibu menyusui sehingga ibu percaya
diri dan memotivasi agar :
1. Ibu yakin dapat menyusui, ASI adalah yang terbaik dan ibu
dapat memproduksi ASI yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan bayinya.
2. Ibu mengetahui dan mengerti akan pertumbuhan dan perilaku
bayi dan bagaimana seharusnya menghadapi dan
mengatasinya
c. Penyebarluasan informasi kepada masyarakat luas tingkat desa terkait
dengan pemberian Asi Eksklusif melalui acara-acara seperti pengajian,
posyandu, kelas ibu hamil, dan ibuyang baru saja melahirkan.
d. Memberikan motivasi kepada ibu hamil, ibu melahirkan dan ibu
menyusui serta keluargamaupun lingkungan sekitar untuk mendukung
dalam pemberian Asi Eksklusif.

Ditetapkandi : Kejobong
padatanggal : …………………2018

KEPALA DESA……………
 KOMITMEN
KELOMPOK PENDUKUNG ASI (KP-ASI)

KAMI WARGA DESA LAMUK, KECAMATAN KEJOBONG , KABUPATEN

PURBALINGGA, PADA HARI INI JUMAT, TANGGAL 29 JUNI 2018, MEMBENTUK
KELOMPOK PENDUKUNG ASI (KP-ASI), BERKOMITMEN DALAM MENDUKUNG
DAN BERPERAN AKTIF DALAM KEGIATAN YANG UTAMANYA :
1. MENDUKUNG PELAKSANAAN IMD DAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
2. MEMBERIKAN ASI SAJA PADA BAYI USIA 0-6 BULAN DAN MEMBERIKAN
MP-ASI SETELAH USIA 6 BULAN SERTA ASI TETAP DIBERIKAN SAMPAI
USIA 2 TAHUN.
3. TIDAK MEMBERIKAN DOT, EMPENG DAN SUSU FORMULA SELAMA
BAYI USIA 0-6 BULAN.
4. MENYEBARKAN INFOMASI TENTANG ASI EKSKLUSIF KE SELURUH
MASYARAKAT.
5. MELESTARIKAN KEGIATAN KP-ASI SECARA BEKELANJUTAN.
KAMI YANG BERKOMITMEN :

NO NAMA TANDA TANGAN

1
2

8
9

10

11
12

13

14
15

16

17

18

19

20
21
22

23
24

25
26

27

28
16

17

18

19

20
21
22