10.

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;.
13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pendoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Petunjuk Teknis Transparansi Dan
Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
15. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik Di Propinsi Jawa Timur;
16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun 2006 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Perda Nomor 11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Di
Propinsi Jawa Timur;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 5 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2008 Nomor 5/D), sebagaimana telah diubah ketiga kali dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 20 Tahun 2014 (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2014 Nomor 20/D);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 22 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2011 Nomor 12/C);
19. Peraturan Bupati Jombang Nomor 21 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2012 Nomor 21/D) tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Jombang Nomor 17 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok dan Funsi
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang (Berita Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2009 Nomor 17/D);
20. Peraturan Bupati Jombang Nomor 39 Tahun 2012 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2012
Nomor 39/C);
21. Keputusan Bupati Jombang No.188.4.45/60/415.10.10/2015 tentang
Perubahan atas Keputusan Bupati Jombang No
188.4.45/133/415.10.10/2012 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat
Inap.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Standar Pelayanan Publik pada BLUD Puskesmas Bareng Kab. Jombang
sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada publik;
KEDUA : Standar pelayanan publik pada BLUD Puskesmas Bareng Kab.
Jombang disusun dengan sistematika sebagai berikut :
1. Pendahuluan
 Visi
 Misi
 Motto
 Tata Nilai
 Tupoksi
 Jenis Pelayanan
2. Standar Pelayanan
 Jenis Pelayanan
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS BARENG
NOMOR : 188.4/47 /415.17.33/2021
TENTANG : STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI LINGKUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS
BARENG TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Dalam kerangka konsep pencapaian tujuan pembangunan nasional yaitu mewujudkan
masyarakat yang adil dan makmur baik material maupun spiritual, memerlukan kerjasama
antara masyarakat sebagai pelaku utama pembangunan dan pemerintan yang berkewajiban
membimbing, mengarahkan serta menciptakan suasana yang mendukung.

Keberhasilan organisasi pemerintah dalam mengemban tugas-tugas pemerintah sangat

menentukan pencapaian tujuan pembangunan nasional. Keberhasilan organisasi pemerintah
dalam melaksanakan tugasnya sangat tergantung pada pola penyelenggaraan, dukungan
sumber daya manusia dan kelembagaan.

Pelayanan publik di bidang kesehatan merupakan salah satu hal penting yang harus
dipikirkan dan direncanakan secara matang sebab akan berhubungan langsung dengan
kesejahteraan rakyat. Memperbaiki kesejahteraan rakyat secara tidak langsung akan
meningkatkan produktifitas kerja sumber daya manusia (SDM) dalam suatu negara yang pada
akhirnya akan mempercepat pencapaian tujuan pembangunan nasional seperti yang
disampaikan di atas.

Sesuai dengan amanat UUD 1945 pasal 28 H ayat 1, bahwa : “Setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan
sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” Pemerintah berkewajiban mewujudkan
bunyi pasal tersebut dengan harapan seluruh lapisan masyarakat Indonesia dapat merasakan
pelayanan publik bidang kesehatan yang sesuai dengan harapan mereka.

Disamping masih kurangnya pemahaman masyarakat tentang mekanisme maupun

prosedur pelayanan publik yang kini sedang diterapkan di Indonesia, beberapa hal yang telah
disampaikan di atas, maka pemerintah memandang perlu untuk mendorong penyelenggara
pelayanan publik menyusun Standar Pelayanan Publik.

Sebagai salah satu penyelenggara pelayanan publik di bidang kesehatan, BLUD

Puskesmas Bareng menetapkan visi dan misi sebagai berikut:

VISI : mewujudkan masyarakat kecamatan Bareng yang berkarakter, berdaya saing,

mandiri untuk hidup sehat melalui pelayanan Kesehatan yang bermutu
dengan tenaga yang professional dan mengoptimalkan pemberdayaan
masyarakat

MISI :

1. Meningkatkan pelayanan yang bermutu, melalui tenaga yang

professional, berkarakter, berdaya saing secara terus menerus
2. Mengoptimalkan pemberdayaan masyarakat menuju kemandirian dalam
bidang Kesehatan
3. Memberikan pelayanan Kesehatan dalam bentuk upaya Kesehatan
masyarakat (UKM dan upaya Kesehatan perorangan atau UKP) yang
bermutu

TATA NILAI :

PD AJA (Profesional Disiplin Asas legalitas Jaminan mutu Akuntabel)

MOTTO :

Melayani dengan sepenuh hati

TUPOKSI

Dalam menjalankan fungsinya Tugas pokok yang harus dijalankan Puskesmas sebagai ujung
tombak pembangunan kesehatan adalah menjalankan upaya kesehatan esensial dalam Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yaitu:
• Promosi Kesehatan
• Upaya Penyehatan Lingkungan
• Upaya Perbaikan Gizi
• Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
• Keluarga Berencana
• Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) berupa:

• Rawat Jalan
• Pelayanan Gawat Darurat
• Home Care
• Rawat Inap
Adapun untuk melaksanakan upaya kesehatan, Puskesmas juga menyelenggarakan
Manajemen Puskesmas, Pelayanan kefarmasian, Pelayanan keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Pelayanan Laboratorium.

Standar pelayanan publik yang telah disusun, ditetapkan dan diterapkan oleh BLUD
Puskesmas Bareng yang meliputi pelayanan administrasi dan teknis kesehatan baik upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif diharapkan mampu memenuhi kebutuhan dan
harapan penerima layanan maupun sebagai upaya pelaksanaan amanat peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

JENIS-JENIS PELAYANAN

Jenis-jenis pelayanan BLUD Puskesmas Bareng meliputi Pelayanan Administrasi dan Pelayanan
Kesehatan terdiri dari :
• Loket - Rekam Medik
• Rawat Jalan :
• Pemeriksaan umum dewasa dan lansia
• Pemeriksaan anak (Ramah Anak)
• Kesehatan Gigi dan Mulut
• KIA-KB-Imunisasi
• Pelayanan Laboratorium
• Konsultasi Gizi, ASI dan Remaja
• Kesehatan Lingkungan
• Pelayanan TB
• Farmasi
• Pelayanan USG
• Pelayanan Sore
• UGD
• Rawat Inap
• Pelayanan Persalinan
Dengan pelayanan penunjang sebagai berikut:
• Instalasi Pengelolaan Air Limbah
STANDAR PELAYANAN

NO UNIT JENIS PELAYANAN/ KEGIATAN JADWAL PELAYANAN

PELAYANAN
1. LOKET─ RE a. Pendaftaran pasien (Identifikasi Senin – Sabtu
KAM MEDIK pasien) Jam 07.15 – 20.00
b. Menyiapkan Rekam Medis
c. Mengecek kelengkapan dokumen Jam >20.00
Rekam medis Pendaftaran lewat UGD

Minggu / hari libur

Pendaftaran
lewat UGD
2 RUANG a. Pemeriksaan Pasien
PEMERIKSAAN b. Pengobatan pasien
UMUM c. Konsultasi pasien lansia
DEWASA - d. Rujukan Pasien
LANSIA) e. Penanganan Komplin

3 RUANG a. Pemeriksaan Pasien

PEMERIKSAAN b. Pengobatan pasien
ANAK c. Konsultasi pasien anak
(RAMAHANAK) d. Rujukan Pasien Senin – Kamis
e. Taman Bermain anak Jam 07.30 – 12.00
f. Taman Bacaan anak
g. Pelayanan MTBM dan MTBS Jum ‘at
Jam 07.30 – 10.30
4 RUANG a. Pencabutan gigi susu
KESEHATAN b. Pencabutan gigi tetap Sabtu
GIGI DAN c. Pembersihan karang gigi Jam 07.30 – 12.00
MULUT d. Perawatan syaraf gigi
e. Perawatan pulp capping
f. Tumpatan Sementara
g. Tumpatan amalgan
h. Tumpatan glassionomer
i. Incici abscess intra oral
j. Operculectomy
k. Koreksioklusi

5 KIA ─ KB ─ a. Pelayanan Ibu Hamil/ ANC

 IMUNISASI Terpadu ANC Terpadu :
b. Pelayanan Ibu Nifas( IDOLA ) Senin – Selasa - Sabtu
c. Pelayanan CPW Jam 07.30 – 12.00
d. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker
Payudara
e. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker KIA -KB
Rahim Senin – Kamis
f. Pemeriksaan Kasus Ginekologi Jam 07.30 – 12.00
g. Konsultasi KIA – KB
h. Pelayanan KB Jum ‘at
 Pil Jam 07.30 – 10.30
 Suntik
 Implan Sabtu

 IUD Jam 07.30 – 12.00

 Komdom
i. Pelayanan Rujukan
j. Pemeriksaan USG USG
Selasa – Kamis – Sabtu

6 LABORATO- Persiapan alat dan ruang Jam 07.30 – 12.00

RIUM Pemeriksaan laboratorium :

a. Darah Lengkap
b. Widal
c. HB
d. Golongan Darah
e. Faeses Lengkap
f. Albumin
g. Reduksi
h. Urin Lengkap
i. Tes Kehamilan/ Plan
j. HIV
k. Bliding Time
l. Cloting Time
m. Malaria
n. BTA TB
o. BTA Kusta
p. Faeses Lengkap
q. GDA Fungsi Ginjal
r. Fungsi Hati
s. Kolesterol
 t. AsamUrat
u. Rujukan/ banding
7 RUANG a. Konsultasi Gizi Rawat Jalan
KONSULTASI b. Konsultasi Gizi Rawat Inap
GIZI, ASI DAN c. Konsultasi laktasi Rawat Jalan
REMAJA d. Konsultasi laktasi Rawat Inap
e. Pendistribusian makanan pasien
f. Waste pasien
g. Konsultasi Kesehatan Reproduksi
Remaja
8 RUANG a. Konsultasi sanitasi
KESEHATAN b. Kunjungan rumah/ Inspeksi
LINGKUNGAN c. Intervensi
9 RUANG TB a. Penemuan kasus TB Senin – Kamis
b. Pemeriksaan kasus TB Jam 07.30 – 12.00
c. Pengobatan penderita TB
d. Penyuluhan penderita TB Jum ‘at
e. Rujukan penderita TB Jam 07.30 – 10.30

Sabtu
Jam 07.30 – 12.00
10 RUANG a. Pelayanan obat rawat jalan
FARMASI b. Peracikan obat Jam 07.15 – 20.00
c. Penyuluhan dalan dan luar gedung
d. Krining kelengkapan resep Jam 20.00 – 07.15
e. Pemberian obat rawat Inap di layani di UGD

11 PELAYANAN a. Pemeriksaan pasien

SORE b. Pengobatan pasien Jam 14.00 – 19.00

12 UGD a. Pengkajian Pasien

b. Kolaborasi dokter/konsul Kasus Gawat Darurat24 Jam
c. Infom consent
d. Tindakan Kasus UGD:Heating,
Tindik, Cirkum, Angkat Jaitan, Rawat Jalan
Pengangkatan Lipom,Perawatan Jam 20.00 – 07.15
Luka Bakar, Incici, Extraksi Kuku,
Extraksi Alenium, Jahit, Pasang Dan Hari Libur
Infus, Pelayan Telinga Dawir,
 Pasang Kateter, Pemberian
Oksigen ,Pelayanan Nebulezer,
Resusitasi RJP, Exsplorasi serumen
Telinga, Injeksi, Skin Tes
e. Observasi ≤ 6 jam
f. Konsultasi Dokter
g. Pemeriksaan Umum
h. Visum
i. Rujuk Pasien
13 RAWAT INAP Pelayanan pasien( (dewasa dan
Anak baik peserta BPJS atau Umum/
bayar yang meliputi :
a. Pemeriksaan dan Pengobatan
oleh dr umum
b. Perawatan Pasien kasus
Buka 24 Jam
penyakit umum
c. Perawatan pasien penyakit
menular dengan isolasi
minimum
d. Pemeriksaan penunjang
(Laborat, Gizi)
e. Rujukan ke Rumah sakit
14 PELAYANAN a. Perawatan ibu hamil sakit dan HG
PERSALINAN (Hiper Emesis Grafidarum)
b. Pertolongan persalinan
c. Perawatan ibu nifas ( IDOLA ) Buka 24 Jam
d. Perawatan Bayi Baru Lahir
e. Rujukan maternal Neonatal
f. Pemasangan KB pascasalin
g. Konseling

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi kesehatan

b. Jam Kerja
Loket pendaftaran
Senin – Sabtu : Jam 07.15 – 20.00
Jam >20.00 Pendaftaran lewat UGD
 Minggu / hari libur : Pendaftaran lewat UGD

Rawat Jalan
Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00 WIB
Jum’at : Pukul 07.30 – 10.30 WIB
Sabtu : Pukul 07.30 – 12.00 WIB

c. Persyaratan Pendaftaran
pasien umum : menyerahkan kartu berobat bila pasien sudah pernah / memiliki kartu
berobat BLUD Puskesmas Bareng, membayar biaya retribusi

pasien KIS/BPJS : menyerahkan kartu berobat bila pasien sudah pernah / memiliki
kartu berobat BLUD Puskesmas Bareng, menyerahkan kartu peserta jaminan
kesehatan (BPJS/KIS,ASKES)

d. Biaya/ tarif pelayanan

Pendaftaran
Untuk pasien umum dikenakan biaya retribusi sesuai Perda Rp. 10.000,-
Untuk Pasien jaminan kesehatan (BPJS/KIS,ASKES) : tidak dikenakan biaya

No. Pelayanan Tarif Retribusi

1. GIGI DAN MULUT

a. Pencabutan gigi susu Rp. 20.000

b. Pencabutan ggi susu dengan penyulit Rp. 30.000
c. Pencabutan gigi tetap seri,taring,premolar Rp. 30.000
d. Pencabutan gigi molar Rp. 50.000
e. Pencabutan gigi tetap dengan penyulit Rp. 75.000
f. Pembersihan karang gigi tiap regio Rp. 40.000
g. Perawatan syaraf gigi Rp. 30.000
h. Perawatan pulp capping Rp. 35.000
i. Tumpatan Sementara Rp. 25.000
j. Tumpatan glassionomer Rp. 60.000
k. Incici abscess intra oral Rp. 50.000
l. Koreksioklusi Rp. 40.000
m. Konsultasi Rp. 5.000

2. LABORAT

a. Darah Lengkap Rp. 40.000

b. Widal Rp. 25.000
c. HB Rp. 15.000
d. Golongan Darah Rp. 15.000
e. Faeses Lengkap Rp. 20.000
f. Albumin Rp. 5.000
 g. Reduksi Rp. 5.000
h. Urin Lengkap Rp. 20.000
i. Tes Kehamilan/ Plan Rp. 15.000
j. HIV Rp. 70.000
k. Bliding Time Rp. 8.000
l. Cloting Time Rp. 8.000
m. Malaria Rp. 20.000
n. BTA TB Rp. 20.000
o. BTA Kusta Rp. 20.000
p. Faeses Lengkap Rp. 20.000
q. GDA Rp. 15.000
r. Fungsi Ginjal creatinine Rp. 25.000
s. Fungsi Ginjal urea Rp. 25.000
t. Fungsi Ginjal asam urat Rp. 25.000
u. Fungsi Hati SGOT Rp. 25.000
v. Fungsi Hati SGPT Rp. 25.000
w. Kolesterol Rp. 25.000
x. Rapid Antibodi Rp. 150.000
y. Rapid antigen Rp. 150.000

3. KIA-KB-IMUNISASI
a. Pemasangan implant(bidan) Rp. 100.000
b. Pemasangan implant(dokter) Rp. 150.000
c. Pelepasan implant(bidan) Rp. 100.000
d. Pelepasan implant(dokter) Rp. 150.000
e. Pelepasan dan pemasangan implant(bidan) Rp. 150.000
f. Pelepasan dan pemasangan implan(dokter) Rp. 200.000
g. Pemasangan IUD( bidan ) Rp. 150.000
h. Pemasangan IUD(dokter) Rp. 200.000
i. Pelepasan IUD (Bidan ) Rp. 150.000
j. Pelepasan IUD (Dokter ) Rp. 200.000
k. Pelepasan dan pemasangan IUD (bidan) Rp. 200.000
l. Pelepasan dan pemasangan IUD (dokter) Rp. 300.000
m. Pemasangan IUD pasca Placenta ( Bidan ) Rp. 80.000
n. Pemasangan IUD pasca Placenta ( Dokter ) Rp. 150.000
o. Kontrol IUD Rp. 30.000
p. Suntik KB Rp. 20.000
 q. Pemeriksaan dopler Rp. 10.000
r. Perawatan erosi portio Rp. 30.000
s. Pemeriksaan IVA (bidan) RP. 30.000
t. Pemeriksaan IVA (dokter) Rp. 50.000
u. Pengambilan sample untuk pemeriksaan RP. 30.000
bakteorologi secret vagina ( bidan )
v. Pengambilan sample untuk pemeriksaan Rp. 50.000
bakteorologi secret vagina ( dokter )

4. USG

Pelayanan USG ibu hamil Rp. 75.000

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan

Loket : 3 menit

Poli Umum : 5 - 7 menit

Poli KIA : 15 menit

Poli Gigi
• Scalling atas atau bawah : 30 menit
• Pencabutan gigi anak : 10 menit
• Pencabutan gigi permanent : 30 menit
• Konservasi / penambalan : 30 menit

Farmasi
• Resep tanpa puyer : 10 menit
• Resep dengan puyer : <15 menit

Laboratorium : 10-120 menit

USG : 30-45 menit

f. Produk pelayanan
Produk pelayanan berupa jasa pelayanan Kesehatan

g. Prosedur Pelayanan
 Pasien mengambil nomor antrian
 Pasien menunggu panggilan sesuai nomor antrian
 Pasien mendaftarkan diri di Loket pendaftaran
 Menyerahkan kartu berobat bagi pasien yang sudah pernah/ memiliki kartu
berobat BLUD Puskesmas Bareng
 Bagi Kunjungan Baru
Menyampaikan data (nama, umur, alamat, nama KK, keperluan kepada Petugas
Loket)
 Menyerahkan kartu jaminan kesehatan bila pasien memiliki kartu jaminan
kesehatan, dan membayar karcis retribusi Rp. 10.000 bila pasien umum
 Petugas melakukan input / entry data pada sistem pendaftaran simpus,
sementara Petugas Loket mencetak Kartu berobat untuk Pasien baru
  Pemberian karcis
 Petugas rekam medik membuatkan buku rekam medik pasien/ mencari buku
rekam medik bagi pasien lama
• Pasien dipersilahkan menuju unit pelayanan yang dituju.
• Pada unit pelayanan Pasien akan mendapatkan pelayanan yang diinginkan sesuai
standar.
• Setelah dari unit pelayanan pasien bisa dirujuk ke Laboratorium, Pojok Gizi, KRR,
Poli TB dan lain-lain.
• Bila di Unit pelayanan yang lain ada tindakan medis pasien akan dikenakan biaya
tindakan sesuai Perda dan dibayar dibagian administrasi
• Setelah pemeriksaan dan konseling pasien diberikan resep untuk mengambil
obat di ruang farmasi
• Pasien pulang
• Memberikan rujukan (vertikal/horizontal) bila pasien perlu rujuk

ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasien Datang

Pendaftaran

 Poli BAPIPA
Laborat  Poli Non BAPIPA R. Gizi
 Poli GIGI
 Poli KIA

Rujuk R. Farmasi

Pulang

h. Kompetensi Petugas
Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya.

Loket
Dilaksanakan oleh tenaga administrasi dengan spesifikasi sebagai berikut:
• Lulusan minimal SMU/sederajat
• Memiliki surat tugas dan tupoksi dari Kepala Puskesmas
• memiliki kemampuan berkomunikasi dengan pasien maupun antar petugas
• Mampu mengoperasikan computer

Rekam Medik
Lulusan minimal D3 rekamedis (STR,SIK)

Unit Rawat Jalan

Dilaksanakan oleh tenaga dengan spesifikasi sebagai berikut:
• Petugas mempunyai syarat kompetensi yang jelas (STR, SIP, SIPB, SIPP, SIKTGz,
Sertifikat Yang Lain)
• Dokter umum
Merupakan lulusan Fakultas Kedokteran dan memiliki SIP dokter umum, memiliki
surat tugas dan tupoksi dari Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan
berkomunikasi dengan pasien maupun antar petugas
 • Dokter Gigi
Merupakan lulusan Fakultas Kedokteran Gigi dan memiliki SIP dokter gigi, memiliki
surat tugas dan tupoksi dari Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan
berkomunikasi dengan pasien maupun antar petugas
• Paramedis/Perawat/Perawat Gigi
Lulusan minimal D3 Keperawatan/Keperawatan Gigi, memiliki STR SIP, surat ijin
kerja perawat gigi, memiliki surat tugas dan tupoksi dari Kepala Puskesmas dengan
tugas pendelegasian oleh dokter, memiliki kemampuan berkomunikasi dengan
pasien maupun antar petugas
• Bidan
Lulusan minimal D3 Kebidanan, memiliki STR, SIPB, memiliki surat tugas dan
tupoksi dari Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan berkomunikasi dengan
pasien maupun antar petugas
• Nutrisionis
Lulusan minimal D3 Gizi, memiliki STR, memiliki surat tugas dan tupoksi dari
Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan berkomunikasi dengan pasien maupun
antar petugas
• Sanitarian
Lulusan minimal D3 Kesling, memiliki STR, memiliki surat tugas dan tupoksi dari
Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan berkomunikasi dengan pasien maupun
antar petugas
 Analis
Lulusan minimal D3 Analis Kesehatan, miliki STR, memiliki surat tugas dan tupoksi
dari Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan berkomunikasi dengan pasien
maupun antar petugas
• Petugas Farmasi – Apoteker
Lulusan minimal D3 Farmasi, memiliki STR, memiliki surat tugas dan tupoksi dari
Kepala Puskesmas, memiliki kemampuan berkomunikasi dengan pasien maupun
antar petugas

i. Sarana prasarana

Loket :
 Ruang pelayanan
 Kartu nomor antrian
 Buku register
 Kartu berobat
 Rekam medis
 Almari rekam medis
 Perangkat komputer
 Meja tulis dan kursi

Unit pelayanan umum :

 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer, Hammer
reflek, sound timer, spatel lidah)
 Timbangan badan
 Pengukur tinggi badan
 Alat ukur lingkar perut
 Snellen chart
 Kartu atau buku Ishihara
 Tempat tidur periksa
 Meja tulis dan kursi
 Perangkat komputer
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Lemari
 Senter
KIA-KB-Imunisasi:
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer, hammer
reflek, sound timer, spatel lidah)
 Timbangan badan
 Pengukur tinggi badan
 Alat ukur lingkar perut / tinggi fundus uteri
 Alat ukur LILA (Lingkar Lengan Atas)
 Alat ukur detak jantung janin (Fetal Doppler/funendoskop)
 Troli
 Meja tulis dan kursi
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Tempat tidur periksa
 Senter
 Lampu Tindakan

Laboratorium :
 Ruang periksa
 Meja tulis dan kursi
 Lemari alat dan reagen
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Berbagai macam reagen dan stick sesuai jenis pemeriksaan yang diinginkan
 Fotometer
 Urine analyzer
 Mikroskop
 Sentrifuge
 Tabung reaksi + pipet
 GCU meter (Glucose, Cholesterol, Uric acid)
 Tempat sampah medis dan non-medis

Farmasi:
 Ruang pelayanan
 Lemari obat
 Meja tulis dan kursi
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Perangkat komputer
 Kartu stokMortir
 Mortir
 Pallet

Poli gigi :
 Ruang pelayanan
 Dental chair
 Almari alat
 Almari dokumen
 Alat sterilisasi
 Emergensi
 Meja
 Kursi
 Wastafel
 Tempat sampah medis
 Tempat sampah non medis
 LB3
 Komputer
 j. Petugas Yang Menangani Fungsi :
 Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu orang
staf

 Pengelolaan Pengaduan
Pengelolaan pengaduan oleh satu orang staf Puskesmas

Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan pelayanan dapat
disampaikan melalui :
- Kotak saran
- Email: puskesmas_bareng@yahoo.com
- SMS/ kontak pengaduan : 085706568488
- Telpon : .(0321) 712658 – 710081

2. PELAYANAN RAWAT INAP

a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa kesehatan berupa Pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan
perawatan dengan menyediakan tempat tinggal untuk rawat inap.

b. Jam Pelayanan
Jam Pelayanan Rawat Inap : 24 jam sehari, 7 hari seminggu

c. Persyaratan Pelayanan
 Pasien Umum : menyelesaikan administrasi setelah rawat inap
 Pasien yang mempunyai Jaminan kesehatan : menyerahkan foto copy Kartu
jaminan kesehatan ,KTP, KK

d. Biaya / Tarif Pelayanan

 Akomodasi ruang kelas 3 :Rp 30.000
 Makan diet/non diet : Rp 60.000
 Visite dokter umum : Rp 30.000
 Konsultasi gizi/obat/sanitasi : Rp 10.000
 Laundry : Rp 30.000
 Asuhan keperawatan : Rp 30.000
 Ambulance 5 km pertama : Rp 60.000
 Ambulance per km tambahan : Rp 15.000
 Pemasangan infus dewasa : Rp 20.000
 Pemasangan infus anak/bayi : Rp 30.000
 Pebaikan infus : Rp 15.000
 Pelepasan infus : Rp 8.000
 Injeksi : Rp 5.000
 Skine tes : Rp 10.000
 Pemasangan oksigen : Rp 10.000

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : sesuai kasus

f. Produk Pelayanan
Produk pelayanan rawat inap berupa jasa pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
Kesehatan dan rujukan ke fasilitas pelayanan Kesehatan lanjutan.

g. Prosedur Pelayanan
 Pasien datang ke Puskesmas mendaftarkan identitasnya dan dilakukan
pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kesehatannya.
 Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk stabilisasi
  Informed consent
 Pasien dibawa ke ruang rawat inap
 Pasien mendapatkan perawatan yang intensif dari Perawat dan dokter di ruang
rawat inap
 Setelah kondisinya membaik pasien diijinkan pulang sesuai advis dokter.
 Pasien atau keluarga membayar biaya rawat inap ( Untuk pasien BPJS melengkapi
berkas persyaratan)
 Apabila selama rawat inap kondisi memburuk pasien dapat dirujuk ke RS sesuai
kebutuhan

ALUR PELAYANAN RAWAT INAP

Pasien Mendaftar
&
Dilakukan Pemeriksan

Di USG
Dilakukan Stabilisasi

Inform Consent

Perawatan Rawat Inap

Sembuh Memburuk

Pulang Rujuk RS

h. Kompetensi Petugas
Pelayanan di Rawat Inap dilaksanakan oleh Perawat dan Dokter yang kompeten
(memiliki ijazah,STR,SIP)

i. Sarana dan Prasarana

1) Obat dan bahan habis pakai
2) Bed Pasien
3) Alat medis
4) Linen
5) Ruang Rawat Inap
6) Rekam Medis Penderita
7) Ambulance

j. Petugas Yang Menangani Fungsi :

1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu
orang staf
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas
3. PELAYANAN PONED

a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar

b. Jam Pelayanan
Jam pelayanan 24 jam sehari dan 7 hari seminggu

c. Persyaratan Pelayanan
 Pasien Umum : menyelesaikan administrasi setelah rawat inap (PONED)
 Pasien yang mempunyai Jaminan kesehatan : menyerahkan foto copy Kartu
jaminan kesehatan ,KTP, KK, surat nikah

d. Biaya / Tarif Pelayanan Ruang Bersalin oleh Bidan

 Akomodasi Ruang Bersalin : Rp. 40.000
 Akomodasi Kelas 3 (Per Hari) : Rp. 30.000
 Ruang Isolasi : Rp. 50.000
 Visite Dokter Umum Per Kunj : Rp. 30.000
 Konsul Dokter Umum : Rp. 20.000
 Konsul Obat, Gizi, Sanitasi : Rp. 10.000
 Makan Diit Per Hari : Rp. 60.000
 Asuhan Kebidanan Standart : Rp. 30.000
 Asuhan Kebidanan Intensif : Rp. 50.000
 Laundry Per Hari : Rp. 30.000
 Pasang Infus Dewasa : Rp. 20.000
 Pelepasan Infus : Rp. 8.000
 Perbaikan Infus : Rp. 15.000
 Pemasangan Kateter : Rp. 30.000
 Lepas Kateter : Rp. 20.000
 Injeksi : Rp. 5.000
 Skin Test : Rp. 10.000
 Drip MgSO4 : Rp. 30.000
 Drip Oksitosin (oleh Dokter) : Rp. 160.000
 Pemasangan Oksigen Per Jam : Rp. 15.000
 Administrasi Tiap Rawat Inap : Rp. 15.000
 Pertolongan Persalinan Normal: Rp. 700.000
 Partus Penyulit : Rp. 900.000
 Amniotomi : Rp. 25.000
 Tes Lakmus : Rp. 20.000
 Manual Plasenta : Rp. 150.000
 Perawatan Bayi Normal : Rp. 75.000
 Isap Lendir/Suction : Rp. 35.000
  Resusitasi Bayi : Rp. 125.000
 Pemasangan KB IUD Pasca Salin : Rp. 80.000
 Pemasangan Implan : Rp. 100.000
 Pemasangan Kondom Kateter : Rp. 100.000
 Tarif Pelayanan Ambulan
- Didampingi sopir dan 1 paramedis : Rp. 60.000
- Penambahan pendamping setiap 1 paramedis : Rp. 30.000
- Penambahan pendamping setiap 1 tenaga medis : Rp. 50.000
- Penambahan pendampingan resiko tinggi tiap 1 paramedis : Rp. 30.000
- Penambahan pendampingan resiko tinggi 1 tenaga medis : Rp. 50.000
 Pemakaian jarak > 5 km (tambahan tiap km) : Rp. 15.000

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan

Menyesuaikan kasus.

f. Produk Pelayanan
Berupa jasa kasus Obstetri Neonatal Emergensi Dasar.

g. Prosedur Pengajuan Pelayanan

Pasien datang ke Puskesmas untuk mendaftarkan identitasnya dan dilakukan
pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kehamilan dan kesehatannya.

h. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan

 Pasien ibu mau melahirkan datang masuk melalui UGD
 kemudian dilakukan pemeriksaan oleh tim PONED
 Informed consent
 Identitas Pasien di data dan dimasukkan ke Blangko Rekam Medik
 Kolaborasi/ konsultasi dengan dokter untuk mendapatkan terapi
 menentukan langkah-langkah selanjutnya dalam membantu persalinan. Apabila
tidak ada kegawat daruratan di bidang kebidanan, persalinan dapat dilakukan di
Puskesmas dan dilakukan observasi hingga pasien pulang
 Sebaliknya, apabila ada kegawat daruratan pasien segera dirujuk ke Rumah Sakit.

ALUR PELAYANAN PONED

UGD/KIA/RUJUKAN

Pasien Baru

Ruang Transit Reaktif

Tindakan Pulang Minimal
Maternal Ruang Isolasi
8 jam PP
kondisi Aman

Non Reaktif Kasus Risti/

Rujuk RS
Ruang Umum Penyulit

Tindakan

Ambulan Desa +
Monitoring
Pulang 24 jam Dansa
Bidan Desa
 i. Kompetensi Petugas
Petugas yang melayani Poned adalah Bidan yang sudah pelatihan APN, CTU, MU,
PPGDON, dan Dokter yang sudah pelatihan PONED.

j. Sarana dan Prasarana

 Obat dan bahan habis pakai
 Bed Obgin
 Alat medis (suction, dopler, mix safe, cpap rujukan, balon resusitasi, oksigen
concentrator, oxsimetri, timbangan bayi, infan wamer, tensi, stetoskop,
temperature, sterilisator)
 Ruang Rawat Inap
 Ruang VK
 Ruang Istirahat Petugas
 Fron Office
 Kamar Mandi Petugas
 Kamar Mandi Pasien
 Ruang Isolasi
 Kulkas
 Meja Bidan
 Meja Pasien
 Almari Berkas
 Status Penderita
 Komputer

k. Petugas Yang Menangani Fungsi :

 Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu
orang staf
 Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas

4. PELAYANAN UGD

a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus kegawat daruratan

b. Jam Pelayanan
Jam pelayanan selama 24 jam sehari dan 7 hari seminggu

c. Persyaratan Pelayanan
Persyaratan Pelayanan
Pasien Umum :
Menyelesaikan administrasi karcis rawat jalan

Pasien yang mempunyai Jaminan kesehatan :

Menyerahkan foto copy Kartu jaminan kesehatan

d. Biaya / Tarif Pelayanan

 Karcis : Rp 20.000
 Observasi kurang dari 2 jam : Rp 30.000
 Resusitasi RJP : Rp 20.000
 Konsultasi/pemeriksaan dokter umum : Rp 20.000
 Rawat luka kecil : Rp 20.000
 Rawat luka sedang : Rp 35.000
 Rawat luka besar : Rp 55.000
 Jahit luka 1-4 jahitan : Rp 60.000
 Jahit luka persimpul : Rp 10.000
  Debridemen sederhana : Rp 50.000
 Tindik daun telinga manual : Rp 30.000
 Reposisi dawer telinga : Rp 85.000
 Sirkumsisi non cauter : Rp 300.000
 Sirkumsisi cauter : Rp 500.000
 Lepas/angkat jahitan 1-4 : Rp 20.000
 Lepas jahitan persimpul : Rp 50.000
 Operasi kecil < 2 cm : Rp 80.000
 Operasi kecil 2-5 cm : Rp 120.000
 Perawat luka bakar < 10 : Rp 65.000
 Perawatan luka bakar > 10 : Rp 140.000
 Insisi : Rp 30.000
 Ekstraksi kuku : Rp 100.000
 Ekstraksi corpus alineum : Rp 30.000
 Irigasi mata : Rp 30.000
 Pasang cateter : Rp 30.000
 Lepas cateter : Rp 20.000
 Pasang infus dewasa : Rp 20.000
 Pasang infus bayi : Rp 30.000
 Pelepasan infus : Rp 8.000
 Pemasangan oksigen : Rp 10.000
 Pemberian oksegen perjam : Rp 5.000
 Pemakaian nebuleser : Rp 25.000
 Suction : Rp 35.000
 Resusitasi RJP : Rp 75.000
 Exphlorasi serumen telinga : Rp 30.000
 Injeksi : Rp 5.000
 Skine tes : Rp 10.000
 Pemasangan NGT : Rp 40.000
 Darembuis : Rp 35.000
 Persupositoria : Rp 15.000
 Rectaltaucer : Rp 15.000
 Pemasangan elastic perban : Rp 45.000
 Pemasangan spalek kaki : Rp 70.000
 Pemasangan spalek tangan : Rp 55.000
 Pemasangan tampon : Rp 30.000
 Chloretyl spray : Rp 20.000

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan

Sesuai kasus

f. Produk Pelayanan
Berupa jasa kesehatan kasus kegawat daruratan

g. Prosedur Pengajuan Pelayanan

Pasien datang ke Puskesmas untuk mendaftarkan identitasnya dan dilakukan
pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kesehatannya.

h. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan

 Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan
pemeriksaan
 kemudian identitas Pasien di data
 pemeriksaan pasien oleh petugas UGD
 Setelah dilakukan pemeriksaan ditentukan apakah Pasien bisa diijinkan pulang
atau perlu rawat inap atau perlu dirujuk ke Rumah Sakit.
 ALUR PELAYANAN UGD

ALUR PASIEN UGD PAGI

Dirujuk
Ya Rawat
Ditangani MRS
Inap
Datang Loket UGD Labeling Tidak
Bp 1
Apotek
Bp 2

Pulang Pulang

ALUR PASIEN UGD SORE

Dirujuk
Ya Rawat
Ditangani MRS
Inap
Datang Loket UGD Labeling Tidak

Ditangani Apotek

Pulang

Pulang

Keterangan :

GAWAT DARURAT

GAWAT TIDAK DARURAT

TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT

MENINGGAL

i. Kompetensi Petugas
Petugas yang melayani UGD adalah Dokter, dan Perawat

j. Sarana dan Prasarana

• Obat dan bahan habis pakai
• Bed Pasien
• Alat medis
• Ruang Rawat Inap
• Ruang UGD
• Status Penderita
• Komputer
k. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu orang
staf
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas