SURAT KEPUTUSAN

Nomor: 800 / / / 2023

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOYURLI
BUOL

DIREKTUR UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOYURLI BUOL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dan

untuk mewujudkan tertib administrasi dan
penyeragaman administrasi perkantoran sesuai
perkembangan UPT. Rumah Sakit Umum Daerah
Mokoyurli Buol, perlu mengatur Tata Naskah UPT.
Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli Buol;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf
a di atas, perlu ditetapkan Tata Naskah UPT. Rumah
Sakit Umum Daerah Mokoyurli Buol dengan Peraturan
Direktur UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli
Buol.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) :
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4431);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 755 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MOKOYURLI BUOL TENTANG PEDOMAN UMUM
TATA NASKAH UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MOKOYURLI BUOL
KESATU : Pedoman Tata Naskah UPT. Rumah Sakit Umum Daerah
Mokoyurli Buol digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli Buol.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 2023

DIREKTUR

dr. MARYATI A. ISMAIL.,MARS

NIP. 19690325 200502 2 001
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MOKOYURLI BUOL
NOMOR : 800 / / /
TANGGAL : 2023

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH UPT. RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH MOKOYURLI BUOL

BAB I PENDAHULUAN
Pasal 1

Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud :

1. Direktur adalah Direktur UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli

Buol
2. Maksud penyusunan Pedoman Umum Tata Naskah adalah sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah UPT. Rumah Sakit Umum
Daerah Mokoyurli Buol;
3. Tujuan pedoman Umum Tata Naskah adalah untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdayaguna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi UPT. Rumah Sakit Umum
Daerah Mokoyurli Buol;
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
peraturan jenis, format, penyiapan penggunaan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan;
5. Naskah adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
6. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap ;
7. Stempel/cap adalah tanda identitas UPT. Rumah Sakit Umum
Daerah Mokoyurli Buol
8. Kop Naskah Dinas adalah kop surat UPT. Rumah Sakit Umum
Daerah Mokoyurli Buol;
9. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya;
10. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan;
11. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
 BAB II
SASARAN ASAS DAN TATA NASKAH
Bagian Pertama
Sasaran Pasal 2
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah UPT. Rumah Sakit Umum Daerah
Mokoyurli Buol;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lain
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah UPT. Rumah Sakit
Umum Daerah Mokoyurli Buol
 Bagian kedua
Tata Naskah
Pasal 3
 Asas-asas tata naskah adalah pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli Buol
 Asas-asas tata naskah terdiri dari :

1. Asas dayaguna dan hasil guna dalam penulisan penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan luas;
2. Asas pembakuan adalah naskah diproses dan disusun menurut tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah mengacu
pada pedoman umum tata naskah yang membakukan jenis, penyusunan
naskah dan tata naskah cara penyelenggaraanya;
3. Asas pertanggung jawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah
terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administarasi
umum lainnya;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait
dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran
tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dapat dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah tata naskah harus aman secara fisik dan subtansi
(isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan kesiapan dan distribusi. Demi terwujudnya tata
naskah yang berdayaguna dan berhasil guna, pengamanan naskah dan
aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting.
Bagian ketiga
Tata Naskah
Pasal 4
Pengelolaan
Surat

1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Divisi Kepegawaian, Umum dan

Perecanaan Dept.HRD melalui urusan umum;
2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke Divisi yang berwenang;
4. Penggandaan naskah disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap
mempertimbangkan efisien, sedangkan penggandaan
naskah rahasia

Pasal 5
Tingkat Keaslian

1. Asli merupakan naskah yang ditandatangani oleh yang berwenang dan

dibubuhi cap. Hasil naskah yang dibubuhi cap dianggap asli;
2. Salinan atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah
yang tidak berbeda dengan surat aslinya ( dapat pula berupa foto copy);
3. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian-
bagian yang perlu untuk diketahui oleh pihak yang berkepentingan.
Petikan ditandatangani direktur;
4. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah yang harus disampaikan
 kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah dan bersifat
pemberitahuan;
5. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun
pertinggal.

Pasal 6
Penyampaian

Kecepatan Penyampaian :

1. Amat segera/kilat surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari

yang sama dengan batas waktu 24 jam;
2. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam
3. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan sesuai dengan jadwal
kerja.

Pasal 7
Penyusunan
Konsep
Setiap naskah yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Konsep naskah disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan

menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih
dahulu diteliti oleh pejabat HRD mengenai :

1. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan

dapat dipertanggung jawabkan;
2. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar;
3. Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 9
Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna
Tinta

b.Ukuran dan jenis kertas

1. Ukuran

Untuk keseragaman tata naskah ukuran kertas yang

digunakan sebagai berikut :

a. Folio (F 4) (216x330 mm) digunakan untuk

pidato; b. Memorandum dibuat diatas kertas
berukuran Folio;
c. Lembar disposisi dibuat diatas kertas seperempat

folio;

2. Jenis kertas

Untuk naskah digunakan jenis kertas HVS putih (70

– 80 gram).
c. Bentuk huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah kecuali pembentukan peraturan perundang-

undangan yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan
bentuk huruf Arial ukuran 11 atau 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5,
sedangkan untuk naskah pembentukan peraturan perundang-undangan
menggunakan bentuk huruf Bookman Old Sty dengan ukuran 11
 – 12 dan spasi 1 – 1,5.

d. Ruang tepi (margin)

1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
2. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
3. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri atas
4.Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

Dalam pelaksanannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat

fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

e. Pembubuhan Paraf 

Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah yang menjadi arsip

(bukan pada lembar naskah yang didistribusikan).

Naskah yang ditandatangan oleh direktur pembubuhan paraf terlebih

dahulu dilakukan oleh pimpinan Departemen dan Divisi.

f. Warna Tinta

Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam.

Pasal 10
Garis Kewenangan dan Penandatanganan
 RUMAH SAKIT
Jalan Lintas Sumatera KM. 02 Simpang MAN Aur

Buol, ……………..

Nomor : / / /2023
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada Yth.
………………………….
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama dengan ini diharapkan kehadirannya dapat mengikuti rapat
pada :
Hari, tanggal : ………………………..
Tempat : …………………………
Pukul.................................. WIB s/d selesai
 Acara : …………………………..
Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan. Mengingat pentingnya rapat ini
maka bagi semua pihak yang terkait dimohon untuk dapat hadir.
 Atas kerjasama dan kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur RS
……………………….

Nama
 Buol,

Nomor : / 800 / / /2023 Kepada Yth,

Lampiran :- ………………………………
Perihal : ……………………….

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan …………
…………………………………………………………………………………
……
……………………………………….. .
Demikianlah disampaikan, atas bantuan dan
kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Direktur RS,
……………………….

Nama
 SURAT TUGAS
No : 090 / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

Dalam Rangka “……………………………………………………………..” pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan rasa tanggung jawab.

Buol, 2023

DIREKTUR

dr…………………………………….
NIP ………………………………..
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/ / / 2023

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI KABUPATEN BUOL

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut a.

PP. No. 6 Tahun 1997
3. b. Jabatan b.
Tingkat menurut peraturan Perjalanan
c. Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan darat/laut/udara

a. Tempat Berangkat a.
6. Tempat
b. b.
Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

7. b. Tanggal Berangkat b.
Tanggal Harus
c. c.
Kembali
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga / Keterangan

42 Tahun SOPIR
Pembebanan Anggaran
Instans
9. b.
i
Mata
c.
Anggaran
10. Keterangan Lain - Lain.

Dikeluarkan di : BUOL

Pada Tanggal : 2023

DIREKTUR

…………………………………….
NIP. …............................................................
Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas disebelah ini serta Pejabat yang memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I Berangkat (Dari Tempat Kedudukan) : ............... PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

.......................................
Pada Tanggal : .
.......................................
Ke : .

…………………………………
NIP. ………………………………………………
 .......................................
II
Tiba Di : . Berangkat Dari : ........................................
.......................................
Pada Tanggal : . Ke : ........................................
.......................................
Kepala : . Pada Tanggal : ........................................
Kepala : ........................................

.................................................................. ..................................................................
Nip. Nip.
.......................................
III
Tiba Di : . Berangkat Dari : ........................................
.......................................
Pada Tanggal : . Ke : ........................................
.......................................
Kepala : . Pada Tanggal : ........................................
Kepala : ........................................

.................................................................. ..................................................................
Nip. Nip.
....................................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
V. Tiba Kembali : . tersebut diatas, benar telah dilakukan atas perintah dan
....................................... semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
(Tempat Kedudukan) . sesingkat-singkatnya
.......................................
Pada Tanggal : .

Pejabat yang memberi perintah

DIREKTUR

dr. ………………………………..
NIP. …………………………….
Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya

SURAT KETERANGAN DIAGNOSTIC

Nomor : 843.2 / / / 2023
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada UPT. RSUD Mokoyurli Kab.

Buol, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : ……………………………………

Tanggal Lahir / Umur : ………………… / Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis yang kami lakukan bahwa nama

tersebut di atas benar-benar dalam keadaan sakit, dengan

diagnos:
…………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya..

Buol, ……………………………..

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ………………………………
NIP/No.SIPD……………………

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

No : 843.2 / / / RSUD / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam pada

UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli Buol menerangkan dengan benar
bahwa :

Nama : ………………………………

Tanggal Lahir / Umur : …………………… / Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ………………………………

Alamat : ………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis yang kami lakukan bahwa nama

tersebut di atas benar-benar dalam keadaan sakit, sehingga yang bersangkutan

mendapat perawatan dan pengobatan di UPT. RSUD Mokoyurli Buol sejak

Tanggal…………………… 2023 s.d 2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Buol, 2023

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ………………………………………
NIP/No.SIPD.………………………….

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 843.2 / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada UPT. RSUD Mokoyurli Kab.
 Buol menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : ………………………………

Tanggal Lahir / Umur : …………………… / Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis yang kami lakukan bahwa nama

tersebut di atas benar-benar dalam keadaan SAKIT, sehingga yang
bersangkutan perlu mendapatkan istirahat selama …… Hari, Terhitung Mulai
Tanggal ……
…………………… 2023 s.d....................2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Buol,..............................2023

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ………………………………………
NIP/No.SIPD…………………………...

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 843.2 / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan pada UPT. RSUD Mokoyurli Kab.
Buol menerangkan dengan benar bahwa :
 1. Nama Ayah : ..........................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................

Pekerjaan : ..........................................................

Alamat : ..........................................................

2. Nama Ibu : ..........................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................

Pekerjaan : ..........................................................

Alamat : ..........................................................
Ibu yang disebut diatas telah melahirkan seorang anak :

Nama : ..........................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................

Tempat Kelahiran : ..........................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jam Kelahiran :
WITA
Yang Menolong : ..........................................................

Urutan Anak : ..........................................................

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya guna menjadi bahan seperlunya.
Buol, ...................................

Dokter / Bidan Yang Menolong

…………………………………
NIP/No.SIPD…………………..

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 843.2 / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. ………………………………..

NIP / NO.SIP : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : …………………………………….

Tanggal Lahir / Umur..............................: ……………………… / Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ………………………..

Agama : Islam / Kristen / Hindu / Budha / Katholik

Alamat : …………………………………….

Benar nama tersebut di atas telah meninggal dunia pada Hari ,

Tanggal .…………………. 2022, Jam : …… WITA, di Ruang Perawatan .....................

Demikian surat Keterangan Kematian ini dibuat guna menjadi bahan

seperlunya.

Buol,.............................2023

Dokter Yang Merawat ,

dr. ……………………………………
NIP/No.SIPD. ……………………………………

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 /......./...../ RSUD / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANDI HANDAYANI, Sp.PK
Jabatan : Dokter Patologi Klinik
 Unit Kerja : UPT RSUD Mokoyurli Kab. Buol
Menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : ………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir: ………………………………..
Agama : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Telah dilakukan Pemeriksaan/Uji/Tes Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya

pada urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
 Morphine (MOR) : Negatif (-)
 Amphetamine (AMP) : Negatif (-)
 Marijuana (THC) : Negatif (-)
 Metamphetamine (METH) : Negatif (-)
 Benzodiazepine (BZO) : Negatif (-)
 Coccaine (COC) : Negatif (-)

Dengan kesimpulan bahwa dari hasil pemeriksaan urine tersebut benar-

benar TIDAK DITEMUKAN adanya Zat Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya pada yang bersangkutan.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : ……………………………………...

Demikian Surat Keterangan ini dibuat guna menjadi bahan seperlunya.

Buol, ....................................
Penanggung Jawab Laboratorium
Dokter Patologi Klinik

dr. ANDI HANDAYANI, Sp.PK

No. SIPD. 503/0056/SIPD/DPMPTSP/2022

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 /......./ …… / RSUD / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada UPT. Rumah Sakit Umum

Daerah Mokoyurli Kabupaten menerangkan dengan benar bahwa :

 Nama : ………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………..
Agama : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Telah dilakukan Pemeriksaan/Tes Buta Warna (ISHIHARA’S TEST FOR COLOUR

BLINDNESS) dengan kesimpulan bahwa Ditemukan / Tidak Ditemukan * adanya

kelainan penglihatan (Buta Warna/Tidak Buta Warna*) pada yang bersangkutan.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : ………………
Pada Tanggal : ………………

Dokter yang memeriksa

dr . .................................
NIP. ………………………………

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI

Nomor : 812 /..../......../ RSUD / 2023

Tim Penguji Kesehatan di UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli Kab.
Buol yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur UPT. RSUD
Mokoyurli Kab. Buol Nomor : 800/147.10/I/2023, Tanggal 25 Januari 2023,
yang anggota- anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
ini menerangkan bahwa :
 Nama : .........................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................
Agama : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan dari ,

dengan Surat Nomor : ……………, Tanggal, ……………., Perihal …………………
untuk keperluan ……………………………………………………………………………….
Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa benar-benar dinyatakan SEHAT
JASMANI, serta :
1. Memenuhi Syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
2. Memenuhi Syarat untuk pekerjaan tertentu.
3. Dapat diberikan dengan bersyarat untuk (a) dan (b) tersebut diatas.
4. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
atau ditolak untuk sementara.
5. Tidak Memenuhi Syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Buol, ................................

Dokter Tim Penguji Kesehatan Ketua

dr. ………………………………..
NIP. ………………………………

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440 / …………./......../ RJ / 2023

Kepada :
Yth. T. S dr. Spesialis / UPF :
Rumah Sakit Umum :
Di :
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : N a m a :
Nomor Kartu BPJS :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
 Alamat :
Pekerjaan :

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik :................................................................................
................................................................................
......................
................................................................................
......................
2. Diagnosa :..................................................................................
................................................................................
................................................................................
......................
3. Obat / Tindakan :................................................................................
................................................................................
................................................................................
......................
4. Dirujuk Oleh : Dokter Umum / Spesialis ...............................
UPT. RSUD Mokoyurli Kabupaten Buol

Setelah memperoleh perawatan, mohon dibuatkan jawaban rujukan atau surat keterangan
untuk penanganan selanjutnya di Rumah Sakit kami.

Buol,....... 2023
Dokter yang Merujuk,

dr. ....................................................
NIP/No.SIPD. .........................................

Pro Justitia VISUM ET REPERTUM

Nomor : 353 / / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. DIAN WAHYUNI, Jabatan Dokter Umum Pada UPT.
Rumah Sakit Umum Daerah Mokoyurli Kabupaten Buol, Menerangkan dengan benar bahwa atas
permintaan Visum Et Repertum dari An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BUOL KASAT SPKT U.b
KANIT SPKT II. SUNARDIN. AIPDA,
NRP. 84070834. Nomor : ... Tanggal, …., maka kami yang bertanda tangan dibawah ini,
bahwa pada Tanggal …., Bulan …., Tahun…., Jam : …… Waktu Indonesia Bagian Tengah
telah melakukan pemeriksaan dan tindakan medis pada seorang korban ……, yang menurut
surat tersebut diatas bernama : ….Jenis Kelamin : …, Umur :Tahun,Tempat/Tanggal Lahir
: …, Pekerjaan : ……., Agama:,Kewarganegaraan: ……….., Alamat :

…………………...

Keluhan atau Kelainan yang didapat pada korban saat pemeriksaan yaitu : Anamnesis/Wawancara:
1. ......................................
2. ......................................
3. Dst................................
Pemeriksaan Fisik :
1. ......................................
2. ......................................
3. Dst................................

Kesimpulan :
1. ......................................
2. ......................................
3. Dst................................

Demikian Visum Et Repertum ini Kami buat dengan mengingat sumpah dan
janji pada waktu menerima jabatan.

Dikeluarkan Di : …………………………
Pada Tanggal : Tanggal, Bulan, Tahun
Yang Membuat Visum Et Repertum

Dokter Yang Memeriksa

NIP. .................................