SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM

NOMOR: 01. /SK/RSAS/IX/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ASSALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menyiapkan naskah merupakan hal pokok

di Rumah Sakit Assalam, karena merupakan acuan dalam
pelaksanaan pelayanan Rumah Sakit Assalam
b. Bahwa untuk persamaan persepri dalam penyusunan naskah
Rumah Sakit Assalam, mewujudkan tertibnya adminitrasi dan
penyeragaman system adminitrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Rumah Sakit Assalam, perlu mengatur tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Assalam.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b
diatas, perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Assalam.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
2. Undang-undang Repulik Indonesia Nomor 24 Tahun 2009
tentang Bendera, Lambang Negara dan Bahasa serta Lagu
Kebangsaan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor :
147/MEMKES/PER/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit
5. Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Adminitrasi
Pemerintah (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5601)
6. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah9Lembaga Negara TAhun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4844).
7. Peratiran Mentri Dalam Negri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah
8. Buku Panduan Penyusun Dokumen Akreditasi Versi 2012
dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAAN
RUMAH SAKIT ASSALAM
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit digunakan
sebagai acuan dalam tertib adminitrasi di Lingkungan Rumah Sakit
Assalam
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan
evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Curup
Pada Tanggal : September 2023
Direkur Rumah Sakit Assalam

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
 PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ASSALAM

BAB 1
PENDAHULUAN

Pasal 1
Asas-asas Tata Naskah

Asas-asas tata naskah adalah pedoman atau acuan dasar mengenai

pelaksanaan naskah Rumah Sakit. Asas-asas tata naskah terdiri dari:
1. Asas daya guna dan hasil guna dalam penulisan penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan luas;
2. Asas pembakuan adalah naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah mengacu pada pedoman umum
tata naskah yang membakukan jenis, penyusunan naskah dan tata naskah cara
penyelenggaraannya;
3. Asas pertanggung jawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait
dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administarasi umum lainnya;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan
fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dapat dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah tata naskah harus aman secara fisik dan subtansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan
kesiapan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah yang berdayaguna dan
berhasil guna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai
penentu yang paling penting.
 Pasal 2
Pengelolaan Surat

1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Divisi Kepegawaian, Umum dan Perecanaan
Dept.HRD melalui urusan umum;
2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke Divisi yang berwenang;
4. Penggandaan naskah disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap mempertimbangkan
efisien, sedangkan penggandaan naskah rahasia dilaksanakan dengan
mempertimbangkan aspek keamanan informasi.

Pasal 3
Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna Tinta

Setelah naskah tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengelola. Beberapa hal
yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
1. Bentuk Naskah
Bentuk naskah di Rumah Sakit Assalam dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk
Semi Fonts Style.
2. Ukuran dan jenis kertas
a. Ukuran
1) Folio (F4) (216x330 mm) digunakan untuk pidato;
2) Memorandum dibuat diatas kertas berukuran folio;
3) Lembar disposisi dibuat diatas kertas seperempat folio;
b. Jenis kertas
Untuk naskah digunakan jenis kertas HVS dan A4 putih (70 – 80 gram).
3. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah kecuali pembentukan peraturan perundang-undangan yang
pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan bentuk huruf Times New Roman
dan Calibri ukuran 11 atau 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5, sedangkan untuk naskah
pembentukan peraturan perundang-undangan menggunakan bentuk huruf Arial dengan
ukuran 11– 12 dan spasi 1 – 1,5.
4. Ruang tepi (margin)
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
b. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri atas
d. Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Dalam pelaksanannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah yang menjadi arsip (bukan pada
lembar naskah yang didistribusikan).
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam.

Pasal 4
Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan

Direktur Rumah Sakit Assalam bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan
di dalam rumah sakit. Tanggungjawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika
surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah adalah sebagai berikut: Atas
nama (a.n) Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah:
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandat, instruksi, disposisi;
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung jawab
pejabat yang melimpahkan;
c. .Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan
 jenjang pertama
Pasal 5
Penomoran Surat

Naskah dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi dan
bukan produk-produk hukum berupa surat.

Format penulisan nomor surat:

01.000/SE/RSAS/IX/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan dikeluarkan Surat

Singkatan Rumah Sakit

Jenis Singkatan

Nomor surat

Cara penomoran surat keluar

NO JENI SURAT SINGKATAN KODE SURAT

1 Surat Keputusan SK 01
2 Surat Undangan SU 02
3 Surat Permohonaan SPm 03
4 Surat Pemberitahuan SPb 04
5 Surat Peminjaman SPp 05
6 Surat Pernyataan SPn 06
7 Surat Mandat SM 07
8 Surat Tugas ST 08
9 Surat Keterangan SKet 09
10 Surat Rekomendasi SR 10
11 Surat Balasan SB 11
12 Standar Prosedur Oprasional SPO 12
13 Surat Pengantar SPeng 13
14 Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD 14
15 Berita Acara BA 15
16 Sertifikat SRT 16
17 Surat biasa Sb 17

Urutan angka berdasarkan nama unit kerja yang terkait utama dengan perihal surat
Kode Surat Nama Unit Kerja
1 Direktur
 2 Komite Medik
3 Satuan Pengawas Internal
4 Bidang Perawatan
5 Seksi Ketenagaan Keperawatan
6 Seksi Asuhan Keperawatan
7 Bidang Pelayanan
8 Seksi Pelayanan Medis
9 Seksi Penunjang Medis
10 Seksi Rekam Medis
11 Bagian Umum dan SDM
12 Su. Bag. Kepegawaian
13 Sub. Diklat
14 Sub. Bag. Umum
15 Sub. Bagian Keuangan dan Anggaran
16 Sub. Bagian
17 Sub. Bagian Akutansi
18 Sub. Bagian Anggaran
19 Instalasi Rawat Jalan
20 Instalasi Gawat Darurat
21 Instalasi Rawat Inap
22 Instalasi Labolatorium
23 Instalasi Radiologi
24 Instalasi Farmasi
25 Instalasi Kamar Operasi
26 Instalasi Gizi
27 Instalasi Rehabilitas Medik
28 Instalasi Pemeliharaan Sarana
29 Intensive Care Unit
30 Pelayanan Hemodualisa
31 Pelayanan Pasien
32 Hak Pasien dan Keluarga
33 Unit Kesekretariatan
34 Unit Linen
35 Satpam
36 PMKP
37 PKRS
38 MDGSs TB DOTS
39 Panitia Pembina K3 RS
40 APK
41 PPI
42 MFK
43 MDGs HIV
44 MKI
45 MDGz PONEK
46 CSSD
47 Bagian Hukum, Perjanjian dan Kerja sama
48 Komite Keperawatan
49 SKP
Format Kewenangan Penandatanganan Pejabat Penandatanganan

No Jenis Naskah Dinas Direktur Kabag/Kabid Kasi/Kasubag

1 Peraturan √
2 Keputusan √
3 Pedoman √
4 Panduan/Petunjuk √
Pelaksanaa
5 Instruksi √
6 SPO √
7 Surat Edaran √ √
8 Surat Perintah/ Surat Tugas √ √
9 Surat Dinas √ √
10 Memorandum √ √ √
11 Nota Dinas √ √ √
12 Surat Undangan √ √
13 Surat Perjanjian √
14 Surat Kuasa √
15 Berita Acara √ √ √
16 Surat Keterangan √ √ √
17 Surat Pengantar √ √ √
18 Pengumuman √ √ √
19 Laporan √ √ √
20 Telaah staf √ √ √

BAB II

1. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa regulasi meliputi:
a. Peraturan direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Rumah Sakit Assalam untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Assalam
b. Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan penyelenggaraan
tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja unit
pelaksana teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran
pendegelasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
 kebijakan
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan sesuatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat
meliputi:
a. Surat edaran direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu,bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
b. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
c. Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, jawaban atau saran dan sebagainya.
d. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
f. Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberitahuan ijin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
g. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat atau pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atasnamanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut
didalamnya.
h. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat atau pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dsb.
i. Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat atau
pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
j. Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
 pegawai dilingkungan Rumah Sakit Assalam.
k. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai pada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang disertai tugas.
l. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar atau bawahan, yang
berisi informasi atau perintah.
m. Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dll, bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
n. Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
p. Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
q. Notulen adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan
serta penutupan.

BAB III
Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas
1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar ; dan
2. Dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum menggunakan gelar, pangkat dan
nomor identitas pegawai.

BAB IV
Pasal 6
Stempel, Kop, Sampul dan nomoran

Stempel
1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani.
2. Seluruh naskah yang ditandatangani direktur harus dibubuhkan paraf koordinasi secara
 hirarkis dan tanggal paraf.
3. Stempel jabatan dan stempel berbentuk lingkaran.

Pasal 7
1. Kop Naskah Dinas memuat lambang Rumah Sakit Assalam warna hijau, Biru dan Merah
ditempatkan dibagian kiri atas, nama Rumah Sakit alamat, kode pos no. telp, no. fax, e-
mail.
2. Jenis huruf dalam kop naskah harus sama

Pasal 8
Ketentuan Penutup
1. Susunan dan bentuk naskah, bentuk dan ukuran stempel, serta kop naskah tercantum
dalam lampiran peraturan Direktur ini.
2. Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini.
3. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Curup
Pada Tanggal : September 2023
Direktur Rumah Sakit Assalam

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM
Nomor:01 /SK/RSAS/IX/2023
TENTANG
……………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM

Menimbang : a. Bahwa ………………………………………………………………..

b. Bahwa ……………………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ……………………………………………..

2. Undang-Undang Nomor …………………………………………….
3. Undang-Undang Nomor ……………………………………………

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM TENTANG …..

KESATU : ………………………………………………………………………………….
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : ………………………………………………………………..................
KEEMPAT : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Curup
Pada tanggal : September 2023
Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
FORMAT SURAT UNDANGAN

SURAT UNDANGAN
Nomor:02 /SU/RSAS/IX/2023

Nomor : …../Assalam/…../…. Rejang Lebong, …………. 2023

Lampiran :- Kepada Yth. ……………...
Hal : Undangan Rumah Sakit Assalam

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya ………….Rumah Sakit Assalam, maka

dengan ini kami mengundang …………… Rumah Sakit Assalam untuk dapat hadir pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………………..

Pukul : ………………………………………………………….

Tempat : …………………………………………………………

Mengingat pentingnya acara tersebut, maka seluruh anggota diharapkan kehadirannya.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
FORMAT SURAT PERMOHONAN

SURAT PERMOHONAN
Nomor:03 /SPm/RSAS/IX/2023

Curup, ………. 2023

Nomor : …../Assalam/…../2023
Lampiran :
Hal :

Kepada Yth,
Bapak Kepala Pimpinan ……….
Bengkulu Sejahtera
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan berakhirnya ……………..…….. tahun anggaran 2023.
Berdasarkan hasil evaluasi ……………………………………………………...
Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan, ……………... Atas
perhatiannya kami ucapkan Terima Kasih.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN

 SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor :04 /SPb/RSAS/IX/2023
TENTANG
………………..

Curup, …. September 2023

Kepada:
Yth ......................................
Di –
Tempat

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT SURAT PEMINJAMAN

 SURAT PEMINJAMAN
Nomor :05 /SPp/RSAS/IX/2023
Curup, ………….2023
Nomor : …../Assalam/…../2023
Lampiran :-
Perihal :

Kepada
Yth,
Kabupaten Rejang Lebong
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami bermaksud Meminjam …….. untuk digunakan
dalam acara tersebut. Besar harapan kami akan dukungan dari semua pihak demi kelancaran
kegiatan tersebut.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesedian Bapak/Ibu
kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT PERNYATAAN
 SURAT PERNYATAAN
Nomor: 06 /SPn/RSAS/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Siti Munawaroh
Alamat : Jl. Juanda No.58 RT.009 RW.003 Air Putih Lama
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Assalam
Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tertera di bawah ini telah memiliki tempat
praktek di Rumah Sakit Assalam yang beralamat Jl. MH. Thamrin No.04 kelurahan Air
Rambai Kecamatan Curup.
Nama :

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis kelamin :

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT SURAT MANDAT

 SURAT MANDAT
Nomor: 07 /SM/RSAS/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIPRS :
Alamat :
Berhubung saya cuti tahuan/ cuti alasan penting /cuti bersalin /cuti besar mengenai tugas
saya, saya limpahkan kepada :
Nama :
Jabatan :
NIPRS :
Alamat :
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat atas perhatian bapak/Ibu saya ucapkan
terimaksih

Curup, ……………2023
Yang Menerima Pelimpahan Tugas Yang Melimpahkan Tugas

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelas

NIPRS. NIPRS.

FORMAT SURAT TUGAS

 SURAT TUGAS
Nomor : 08 /ST/RSAS/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
NIPRS :……………………………..
Jabatan : ………………………………
Memberikan tugas kepada Karyawan Rumah Sakit Assalam :
Nama : ……………………….
NIPRS : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Untuk mengikuti kegiatan … … … … … … … … … … … … … … … … … tahun 2023
pada:
Hari : ……………………….
Tanggal : ......................................
Pukul : ………………………..
Tempat : ………………………..

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT SURAT KETERANGAN

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 09 /SKet/RSAS/IX/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabaran :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT SURAT REKOMENDASI

 SURAT REKOMENDASI
Nomor:10 /SR/RSAS/X/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Siti Munawaroh

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Assalam

Alamat : Jl. M.H. Thamrin No.04 Air Rambai, Curup

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Adalah benar-benar karyawan di Rumah Sakit Assalam sebagai ……. Surat rekomendasi ini

dibuat guna mendapatkan surat ijin praktek (SIP).

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT SURAT BALASAN

 SURAT BALASAN
Nomor:11 /SB/RSAS/X/2023

Curup, ….. 2023

Nomor :…./Assalam/…./2023 Kepada Yth

Lampiran :- Kepala ……………..Rejang Lebong
Hal : Surat Balasan Di

Tempat

Menindaklanjuti Surat kepala BPJS Cabang Curup tanggal …. 20.. Nomor …/…-…/…
Perihal tindak lanjut hasil pemeriksaan, Bersama ini kami sampaikan bahwa:
1. Dari Karyawan yang belum didaftarkan, yang sudah didaftarkan………...
NO NAMA KARYAWAN TANGGAL DAFTAR
1
2
3
4
2. Karyawan berstatus training, akan kami daftarkan setelah masa training dan evaluasi dari
klinik Assalam.
3. 1 Pekerja magang
4. Selisih gaji karyawan akan kami updateing melalui EDABU
Demikianlah surat tanggapan ini kami buat agar dapat dimengerti, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT STANDAR PENGKAJIAN OPRASIONAL

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Nomor:12 /SPO/RSAS/IX/2023

JUDUL SPO
……………………………….

RUMAH SAKIT
ASSALAM
No. Dokumen No. Revisi Halaman
…………… ……….. …………
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Rumah Sakit Assalam
……………..

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

FORMAT SURAT PENGANTAR

 SURAT PENGANTAR
Nomor:13 /SPeng/RSAS/IX/2023

Curup……………….2023
Yth. …………………….
di-
……………….

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal…………………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelas

NIPRS. NIPRS.

FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SSPD)
Nomor :14 /SPPD/RSAS/IX/2023

1 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS Dr. A Khalik R Muhibat, Sp.PD,FINASIM

KEGIATAN
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan 1.
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalana
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Perjalanan Dinas
6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
c.

7 a. Lama Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8 Pengikut: Nama
9 Pembebanan Anggaran Hanya Instansi yang dikuasai
a. Instansi
a.
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan : Rumah Sakit Asssalam

Pada Tanggal : .....................2023

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
1 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS
KEGIATAN
2 Nama/NIPRS Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti …………………
5 Alat Angkut Perjalanan Dinas Kendaraan umum, Pesawat
6 a. Tempat Berangkat d.
b. Tempat Tujuan e.

7 d. Lama Perjalanan Dinas d.

e. Tanggal Berangkat e.
f. Tanggal Harus Kembali f.
8 Pengikut: Nama: Tanggal Lahir :
9 Pembebanan Anggaran Hanya Instansi yang dikuasai
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan : Rumah Sakit Asssalam

Pada Tanggal :..........................2023

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
FORMAT BERITA ACARA

BERITA ACARA
Nomor:15 /BA/RSAS/X/2023

Pada hari ini :

Tanggal :

Pukul :

Bertempat di ruang :

Dengan alamat : Jl. MH. Thamrin No. 04 kel. Air Rambai

Ke. Curup, Kab. Rejang Lebong

Telah diselenggarakan KEGIATAN

Jumlah Peserta yang Hadir : (Daftar hadir terlampir)

Adapun Jadwal Kegiatan, Absensi dan Foto Kegiatan Pelatihan sebagaimana terlampir dalam
Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, 2023

Ka. ……… Kab.Rejang Lebong Direktur Rumah Sakit Assalam

…………………………… dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
FORMAT DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR

Pada hari ini :

Tanggal :
Pukul :
Bertempat di ruang :
Dengan alamat : Jl. MH. Thamrin No. 04 kel. Air Rambai
Ke. Curup, Kab. Rejang Lebong
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10.

Curup, ………………..2023

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
FORMAT SERTIFIKAT

SERTIFIKAT
Nomor:16 /SRT/RSAS/X/2023

LOGO

RUMAH SAKIT ASSALAM

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIPRS :
Instansi :

Sebagai/ Atas partisipasinya

dalam.....................................................................................
........................yang diselenggrakan oleh

............................................................................
Dari tanggal ..........s.d.............bertempat di ..................................

Curup, …………………. 2023

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
FORMAT SURAT BIASA

SURAT BIASA
Nomor:17 /Sb/RSAS/X/2023

Curup, ………………….. 2023

Nomor : ………………………………. Kepada Yth.
Lamp : ……………………………….
Perihal : ……………………………….. Bapak Kepala ……………..
Kabupaten Rejang Lebong
Di -
Tempat

.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan

Nama Jelas
NIPRS. …………………
FORMAT NASKAH SURAT IZIN CUTI

Curup, …………………….2023
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Assalam
Di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan negara
Penting

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRAN
5. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

VIII. KEPUTUSAN PEJABATAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani didang Kepegawaian sebelum mengajukan cuti
**** Diberi centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Cuti tahun sebelumnya N-2 Cuti tahun sebelumnya
FORMAT PENGAJUAN BARANG

SURAT PENGAJUAN BARANG

Nomor :18 /SPB/RSA/IX/2023
Curup, ………….2023
Nomor : …../Assalam/…../2023
Lampiran :-
Perihal :

Kepada
Yth,
Kabupaten Rejang Lebong
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kebutuhan barang di Rumah Sakit Assalam. Kami
bermaksud mengajukkan beberapa barang untuk memenuhi persiapan akreditasi yang akan
dilaksanakan dalam waktu dekat. Melalui surat ini kami memohon agar memenuhi
permintaan kami dengan rincian sebagai berikut :
No Barang Jumlah

Besar harapan kami akan dukungan dari semua pihak demi kelancaran kegiatan
tersebut. Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesedian
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT PERATURAN
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM
Nomor:19 /SP/RSAS/IX/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN 24 JAM RUMAH SAKIT ASSALAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM
Menimbang : a. Bahwa …………………………………………………………………….
b. Bahwa ……………………………………………………………………..
c. Bahwa …………………………………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-Undang No.
2. Undang-undang ……………………
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia ……………………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM TENTANG …

KESATU : ……………………………………………………………………………………….
KEDUA : …………………………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………........................
KEEMPAT : …………………………………………………………………………………

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002
 FORMAT NASKAH INTRUKSI

INTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM

Nomor: 20 //RSAS/IX/2023
TENTANG
………………………………………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT ASSALAM
Menimbang : a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….

Mengingat : 1. ……………………………………………………………………..…..
2. …………………………………………………….……………………

MENGINTRUKSIKAN

Kepada : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………………….
KEDUA : …………………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………........................

Direktur Rumah Sakit Assalam

Ttd, cap

dr. Siti Munawaroh

NIPRS. 19721203201402002

FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT ASSALAM
DENGAN ………………………………………….
TENTANG
……………………………………………………………………………………

NOMOR………./………./………/……..

Pada ……. tanggal ……… bulan …… tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : ……………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….............................
Alamat : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Assalam, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Bertindak dan atas nama …………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa masing-masing pihak sepakat dalam perjanjian Kerja Sama
untuk meningkatkan Pelayanan……………………………………
PASAL 1
……………………………………
PASAL 2

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tandatangan, dan Stempel Tandatangan dan Stempel

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-Saksi
1. ……………….. : (Tanda Tangan)
2. ………………... : (Tanda Tangan)
NASKAH SURAT KUASA
 SURAT KUASA
Nomor: …………….

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :
Jabatan :

MEMBERI KUASA
kepada

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Untuk
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, ………………2023
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
Nama Jabatan

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelas

NIPRS. NIPRS.

FORMAT SURAT PANGGILAN

 Curup,… 2023
Nomor : ………………………………. Kepada Yth.
Sifat : ……………………………….
Lampiran : ………………………………. ……………..
Perihal : ……………………………….. Di -
Tempat

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Rumah Sakit Assalam

Pada/Hari : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….
Pukul : ……………………………………………………..
Menghadap
Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………….

Untuk
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx xxxxxxx

Jabatan

Nama Jelas
FORMAT NASKAH MEMO

Dari : xxxxxxxxxxxxxxxx
Kepada : xxxxxxxxxxxxxxxx

ISI
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Curup,…………. 2023

Jabatan Nama jelas

FORMAT NOTULEN
 NOTULEN
Hari/tanggal : …………………………………
Waktu : …………………………………
Tempat : …………………………………
Acara : …………………………………
Pemimpin rapat : …………………………………
Jumlah Peserta Yang Hadir : …………………………………
Notulis : …………………………………

ISI NOTULEN

1. Rapat dibuka dengan ……… (misal doa, sambutan, dll); oleh…….

2. Isi rapat dst…………………
3. Kesimpulan
4. Rekomendasi
5. Rapat ditutup dengan………(missal doa, sambutan, dll) oleh

Pemimpin Rapat Notulen

Jabatan Jabatan

Tandatangan Tandatangan

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelar

FORMAT LEMBAR DISPOSISI

 LEMBAR
DISPOSISI
Index :.................. Kode :..................... Nomor Urut :............ Tgl Penyelesaian :...............

Isi Ringkasan :

Asal Surat Tanggal Surat Nomor Surat Lampiran:

Di ajukan/ Diterusksan : Instruksi/Informasi :

FORMAT KENDALI NASKAH DINAS MASUK

 KARTU KENDALI NASKAH DINAS MASUK

Index :.................. Kode :..................... Nomor Urut :............ Tgl Penyelesaian :...............

Isi Ringkasan :

Dari :
Tanggal Surat : Nomor Surat : Lampiran :

Pengelola: Tanggal Diteruskan : Tanda Terima :

Catatan :