PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

PERATURAN DIREKTUR
B L U D RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
NOMOR : 445/xxx/yyyy

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN B L U D RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN
KOLAKA

DIREKTUR B L U D RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH

KABUPATEN KOLAKA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan, di
lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka
yang memenuhi kaidah hukum di Indonesia;
b. bahwa untuk memujudkan tertib administrasi di lingkungan BLUD
Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka , diperlukan suatu
dokumen tata naskah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
point a, dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur BLUD
Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
5. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2021
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
7. Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan Tahun 2022
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN B L U D

RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA

Pasal 1

Pedoman Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten
Kolaka digunakan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.

Pasal 2

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh
Kabupaten Kolaka sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, meliputi :
a. jenis naskah;
b. bentuk naskah;
c. standar penulisan naskah;
d. penomoran naskah/ surat;
e. penggunaan logo dan stempel;
f. kewenangan penandatanganan;dan
g. format penulisan naskah;

Pasal 3

Jenis Naskah Dinas di lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten
Kolaka sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a terdiri atas:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
b. Keputusan Direktur;
c. Instruksi Direktur;
d. Surat Edaran Direktur;
e. Standar Prosedur Operasional;
f. Perjanjian.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
 g. Surat Panggilan;
h. Memorandum;
i. Pengumuman;
j. Laporan;
k. Surat Pengantar;
l. Lembar Disposisi;
m. Berita Acara;
n. Telaahan Staf;
o. Rekomendasi;
p. Daftar Hadir;
q. Sertifikat Pelatihan;
r. Notulen.

Pasal 4

Pedoman Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten
Kolaka mencakup komponen-komponen kunci, terdiri atas:
a. peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan;
b. proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan;
c. pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia;
d. identifikasi adanya perubahan dalam dokumen;
e. proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
f. penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan;

Pasal 5

Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, Peraturan Direktur BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka Nomor 445/66/I/2019 tentang Pedoman Tata Naskah di
Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 6

Penyusunan naskah di BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka wajib
mengacu pada naskah Pedoman Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan
Direktur ini.

Pasal 7

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kolaka
Pada tanggal : 1 Februari 2022

Direktur,

dr. H. Muhammad Rafi

NIP. 19670201 200112 1 001
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT
BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
NOMOR : 445/
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN BLUD RUMAH SAKIT
BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin
Guluh Kabupaten Kolaka diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan B L U D Rumah Sakit Benyamin
Guluh Kabupaten Kolaka adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kolaka

sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin

Guluh Kolaka sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kolaka
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah di lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kolaka
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kolaka.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kolaka dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh
Kolaka.
5
 2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kolaka bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh
Kolaka.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.

6
 6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian

informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka, secara vertikal dan horisontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka
dengan pihak lain di luar lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh
Kabupaten Kolaka.

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

7
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka
terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten
Kolaka adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk

8
 melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas;
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Benyamin Guluh Kolaka.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
9
 dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

10
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
b) Kata Peraturan Direktur dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital dan di “Bold”.
c) Jenis huruf “Times New Roman”Ukuran Font “12” dan jenis
kertas F4
d) Nomor Peraturan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Peraturan Direktur
445/xxx/yyyy

Tahun penerbitan surat

Nomor urut surat
Nomor kode Instansi
e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
f) Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan Peraturan. Huruf awal kata Menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar Kewenangan dan
Peraturan yang memerintahkan pembuatan Peraturan tersebut.
Peraturan yang menjadi dasar hukum adalah Peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

11
 c) Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Nama Peraturan sesuai dengan judul (kepala) Peraturan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan yang
dirumuskan dalam pasal-pasal :
Pasal 1
Pasal 2
dan seterusnya
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan.
d) Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran Peraturan, yang terdiri
dari Bab-bab :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TATA NASKAH
BAB III PENGENDALIAN NASKAH
BAB IV PENUTUP
e) Pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan.

12
4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap dan Nomor induk
pegawai pembuat Peraturan.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Benyamin
Guluh dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kabag. Tata Usaha.

13
 Format Naskah Peraturan Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

PERATURAN DIREKTUR
BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
NOMOR : 445 /xxx /2022

TENTANG
JUDUL PERATURAN

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH

KABUPATEN KOLAKA

Menimbang : a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….

Mengingat : 1. …………………………………………………….
2…………………………………………………….
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ……………………………………………………….

Pasal 1
…………………………………………………………………………………….
Pasal 2
…………………………………………………………………………………….
dst

Lampiran Peraturan Direktur

BAB I PENDAHULUAN
BAB II TATA NASKAH
BAB III PENGENDALIAN NASKAH
BAB IV PENUTUP

14
 Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………
Nama Jabatan

Nama Jelas
NIP.

Kolaka, tanggal/bulan/tahun
Nama Jabatan

Nama Jelas
NIP.

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a ) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.

15
 b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital dan di “Bold”.
c) Jenis huruf “Times New Roman”Ukuran Font “12”, jenis kertas
F4
d) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
445/xxx/yyyy

Tahun penerbitan surat

Nomor urut surat
Nomor kode Instansi
e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
f) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata Menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar Kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan Keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah Keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.

16
 3. Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dan seterusnya
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap dan Nomor induk
pegawai pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Benyamin Guluh dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kabag. Tata
Usaha.

Format Naskah Surat Keputusan

17
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATENKOLAKA
KABUPATEN KOLAKA
BADAN LAYANAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UMUM DAERAH
RUMAH RUMAH SAKITSAKIT BENYAMIN
BENYAMIN GUUH
GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka
Jln Dr. Sutomo No. 1 Telp. (0405) 2321042 Kolaka 93516

KEPUTUSAN DIREKTUR
BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
NOMOR : 445 /xxx /2022

TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH

KABUPATEN KOLAKA

Menimbang : a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….

Mengingat : 1. …………………………………………………….
2…………………………………………………….
3. dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA : dst.

18
 Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………
Direktur,

c. Instruksi Nama Jelas

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagaiNIP.
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Pemerintah Kabupaten
Kolaka
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
capital dan di “Bold”.
c) Ukuran huruf “Times New Roman” Ukuran Font “12”.
d) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran surat instruksi

445/xxx

19
 Nomor urut surat
Nomor kode Instansi
e) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
f) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.

2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.

2. Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
1. Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
3. Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
4. Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
5. Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya. Kata
KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak
kata Untuk.
4) Kaki

20
 Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kabag. Tata Usaha.

INSTRUKSI DIREKTUR
BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
NOMOR 445/xxx

TENTANG
JUDUL INSTRUKSI

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH

KABUPATEN KOLAKA

Menimbang : a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. dst

Mengingat :1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….
3. dst.

Format Naskah Instruksi

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

: 1. …………………………………………………….
2. dst BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Untuk : RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

KESATU : ……………………………………………………….
KEDUA : dst.

21
 21

Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………
Direktur,

Nama Jelas
NIP

22
d. Surat Edaran
Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah Surat Edaran terdiri atas gambar logo BLUD
Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
b) Kata Surat Edaran ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Surat Edaran
Penomoran Naskah Surat Edaran Direktur
445/ xxx /2022

Tahun penerbitan surat

Nomor Urut Surat
Kode Instansi
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat diktum-diktum, misalnya :
latar belakang Surat edaran, Peraturan yang menjadi Syarat dibuatnya
Edaran, Isi edaran dan Penutup
3) Kaki
Kaki Surat Edaran merupakan bagian akhir substansi Surat Edaran
yang memuat penanda tangan penetapan Surat Edaran, pengundangan
Surat Edaran yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap dan Nomor induk
pegawai pejabat yang menandatangani.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kabag. Tata Usaha.

23
 Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

SURAT EDARAN DIREKTUR

BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
NOMOR : 445 /xxx /2022

TENTANG
JUDUL EDARAN

Latar belakang maksud dan tujuan dibuatkan edaran direktur

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Peraturan direktur yang menjadi syarat pembuatan edaran
…………………………………………………………………………………….
Isi edaran ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Penutup ………………………………………………………………………….

Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………
Direktur,

Nama Jelas
NIP.

24
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
1) Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2) Manfaat SPO :
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/akreditasi rumah
sakit
b) Mendokumentasi langkah – langkah kegiatan
c) Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
3) Tanggung jawab
a) Direktur BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka
bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
b) Kepala unit terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
c) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh kepala unit kerja
terkait dan ditujukan kepada Direktur BLUD Rumah Sakit Benyamin
Guluh Kabupaten Kolaka untuk melakukan pengecekan terkait SPO yang
diajukan tersebut dengan SPO yang sudah ada.

4) Syarat penyusunan` SPO :

a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum, dan bila sudah ada agar
diidentifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO profesi diidentifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO – SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal
yang harus ada di rumah sakit.
b) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar pencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
BLUD Direktur Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan objek
harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin,
dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.

25
 e) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya
adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.

5) Proses penyusunan SPO

a) Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan unit
kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait.
b) Kepala unit kerja mengisi formulir permintaan pengajuan atau perubahan
dokumen dan disampaikan kepada sekretariat akreditasi RS atau Bagian
Tata Usaha dengan melampirkan rancangan awal SPO.
c) sekretariat akreditasi RS atau Bagian Tata Usaha melakukan analisa SPO
yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan
denngan regulasi rumah sakit yang ditetapkan sebelumnya.
d) Setelah dilakukan analisa, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan unit kerja yang
mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
e) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat sekretariat akreditasi
RS atau Bagian Tata Usaha mengajukan kepada Direktur BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka melalui Direksi terkait.
f) PDCA menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan kepada unit kerja
terkait.

6) Tata cara penyimpanan SPO

a) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur BLUD Rumah Sakit
Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka disimpan dan didokumentasikan di
sekretariat akreditasi RS atau Bagian Tata Usaha rumah sakit
b) Penyimpanan SPO yang asli harus rapih, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) Duplikat SPO disimpan di masing – masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
sekretariat akreditasi RS atau Bagian Tata Usaha dengan membubuhkan
cap “controlled copy” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf
Direktur Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka yang
melakukan menggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian
dokumen.
d) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
26
 karena di revisi atau hal lainnya, maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat akreditasi RS atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada duplikat SPO yang
masih berlaku.
e) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten
Kolaka.

NO. SUMBER DOKUMEN KODE DOKUMEN

DIREKSI
1 Direktur SPO-DIR-no
2 Sekretaris SPO-SKR-no
ADVISORY
3 Komite Medik SPO-KOM-MED-no
4 Komite Keperawatan SPO-KOM-KEP-no
5 Komite Etik dan Hukum SPO-KOM-EDH-no
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
6 SPO-PPI-no
Rumah Sakit (PPIRS)
7 Komite Mutu SPO-KOM-MUT-no
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8 SPO-KOM-KPS-no
(KPPRS)
Komite Promosi Kesehatan Rumah Sakit
9 SPO-KOM-PKR-no
(KPKRS)
10 Satuan Pengawas Internal SPO-SPI-no
BIDANG KEUANGAN
11 Perbendaharaan dan Perencanaan SPO-KEU-no
BIDANG MEDIS dan PENUNJANG MEDIS
12 Instalasi Radiologi SPO-MED-RAD-no
13 Instalasi Farmasi SPO-MED-FAR-no
14 Instalasi Gawat Darurat SPO-MED-IGD-no
15 Subag Rekam Medis SPO-MED-IRM-no
16 Instalasi Gizi SPO-MED-GZI-no
17 Instalasi Bedah Sentral SPO-MED-IBS-no
18 Unit Fisioterapi SPO-MED-FIS-no
BIDANG KEPERAWATAN
20 Bidang Keperawatan SPO-KEP-BID-no
21 DIKLAT Keperawatan SPO-KEP-DLT-no

7) Tata Cara Evaluasi

a) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Benyamin Guluh
27
 Kabupaten Kolaka dan Unit Kerja terkait sesuai kebutuhan minimal 3 (tiga)
tahun sekali;
b) Perbaikan atau revisi dilakukan:
(1) Atas instruksi direksi
(2) Terjadi perubahan organisasi RS
(3) Usulan Unit Kerja
(4) Berdasarkan hasil temuan atau evaluasi audit internal atau eksternal
(5) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
c) Bila terjadi pergantian direktur atau pimpinan Rumah Sakit, bila SPO
memang masih sesuai atau dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

8) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah

sebagai berikut :
a) Kepala, kepala sebelah kiri memuat :
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
daerah Kabupaten Kolaka.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
daerah Kabupaten Kolaka.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis dengan huruf
besar.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Nomor Dokumen : Sesuai dengan nomor urut SPO
Nomor Revisi : Nomor dokumen SPO yang telah direvisi
Halaman : Halaman dari dokumen SPO
(3) Tanggal terbit dicantumkan dibawah Nomor dokumen.
(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan Standar
Prosedur Operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
c) Naskah Penulisan
(1) Ukuran Huruf “Times New Roman “ ukuran Font “12’’
(2) Judul SPO di “Bold “dan Huruf Besar semua/ huruf capital
(3) Jenis kertas A4
(4) Spasi SPO 1,15
(5) Margin 3 atas dan kiri, margin 2 kanan dan bawah
(6) Penulisan halaman
(7) Untuk penomoran hanya nomornya saja yang diambil di bagian
Regulasi Akreditasi.
(8) Nomor Revisi / direvisi semua.
(9) Penulisan tanggal pakai garis miring tanpa spasi
contoh : 01/01/2022

d) Batang Tubuh/isi SPO

(1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
(3) Kebijakan : berisi semua kebijakan yang mendasari pelaksanaan SPO
28
 tersebut mulai berisi semua perundang – undangan termasuk
keputusan Direktur.
(4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dan harus berupa kalimat perintah/intruksi.
(5) Unit Terkait : memuat unit mana saja yang menggunakan SPO
tersebut, yang nantinya terkait dengan distribusi SPO ke unit-unit ini.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
BLUD
BLUD RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Hal.
BENYAMIN GULUH
KABUPATEN KOLAKA xxx 1 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur BLUD RSBG
STANDAR PROSEDUR 01/01/2022 Kolaka
OPERASIONAL

Nama Jelas
NIP.
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

29
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian a) Tulisan
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

30
 Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

SURAT PERJANJIAN
NOMOR 445/………./………/20……
TENTANG
JUDUL SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Yang mana selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Yang mana selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan Perjanjian……………… yang akan

diatur dalam peraturan berikut ini :
1. ……..
2. ……..
3. …….
4. Dst.

Demikian perjanjian ……. Kami buat agar menjadi pengikat bagi kami.
Perjanjian …………. Ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Kolaka , ……/…../2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai
10.000
Nama Jelas Nama Jelas

SAKSI-SAKSI :
1. …………........ : (tanda tangan)
2. ………………. : (tanda tangan)
31
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Benyamin Guluh;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran
naskah surat biasa
Penomoran Naskah Surat Biasa
445 /xxx
445 : Nomor Kode Instansi
xxx : Nomor Surat Edaran

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

e) Jenis huruf “ Times New Roman” ,ukuran Font’12” dan jenis

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

32
 Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

Kolaka, ….………………
Nomor : 445/xxx
Lampiran : ……………
Perihal : ……………

Kepada Yth.
……………………….
Di - Nama
………
Jabatan,

(Kalimat Pembuka)
Nama Jelas
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tembusan :
…………………………………………………………

(Isi)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

(Penutup)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Direktur,

Nama Jelas
NIP.

33
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Pemerintah Daerah dan Kop
BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Jenis huruf “ Times New Roman” ,ukuran Font’12”
d ) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445 / xxx
445 : Nomor Kode Instansi
xxx : Nomor Surat Edaran
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan identitas pihak yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkan keterangan serta masa berlaku surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.

34
 Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

SURAT KETERANGAN
NOMOR 445/xxx

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : .............................................
NIP : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Alamat : ……………………………..

Sesuai dengan, …….…………………………….……………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kolaka, tgl/bln/tahun
Yang Memberi Keterangan

Nama Jelas
NIP.
c. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop surat tugas terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan Kop
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c) Jenis huruf “ Times New Roman” ,ukuran Font’12” dan jenis
kertas “ F4”.
d) Nomor surat berada di bawah tulisan Surat Tugas, dengan
penomoran sebagai berikut :
445/xxx

Nomor Urut Surat

Nomor Kode Instansi

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata, Dengan ini diperintahkan
kepada : diletakkan di tepi kiri, kemudian di bagian bawah
ditulis nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
Di bagian bawah ditulis untuk melaksanakan perjalanan dinas ke :
Tujuan :
Selama :
Tanggal kegiatan :
Dalam rangka :
Ditulis kalimat penutup Demikian surat tugas ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap, pangkat dan NIP pejabat yang menandatangani
surat;
f) stempel.
 Format Naskah Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT
SURAT BENYAMIN GULUH
TUGAS
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka
Nomor : 445/ xxx / 202..

Dengan ini diperintahkan kepada :

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Ke :

Tujuan :
Selama :
Tanggal :
Dalam Rangka :

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, Tanggal/Bulan/Tahun
Nama Jabatan,

Nama Jelas
Pangkat
NIP

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi
pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan
tanggal……………………dan bekerja kembai pada
tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi k e :
Alamat : …………………………………
Telepon : ………………
Kolaka,…………………

Hormat saya,
Menyetujui,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

No Jenis ∑ Masih Diambil Sisa Ket

Cuti/Izin Cuti ada Cuti
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan Kop
BLUD Rumah Sakit Benyamin Kabupaten Guluh Kolaka.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kolaka, tgl/bulan/tahun

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
 1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan
Kop BLUD Rumah Sakit Benyamin Kabupaten Guluh Kolaka.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran surat keterangan
445 / xxx
445 : Nomor Kode Instansi
xxx : Nomor Surat Undangan

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / Mmmmmmm,
tanggal, pukul,…………..
tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup.
Nomor
3) Kaki : 445/xxx
Lampiran : ……………………
Bagian kaki terdiri atas
Perihal : ……………………
a) nama jabatan;
Kepada
b) Yth.
tanda tangan;
…………………..
Di c) stempel jabatan/instansi, dan
…………..
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

(Kalimat Pembuka)
………………………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

(isi)…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….

Hari / tanggal :……………………….

Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

Penutup………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Format Naskah Surat Undangan
Nama Jabatan,
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN NamaGULUH
Jelas
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel.NIP.
Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka
 Mmmmmm, ….………………

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
 a) Kop Surat Panggilan terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan Kop
BLUD Rumah Sakit Benyamin Kabupaten Guluh Kolaka.
b) Tempat dan tanggal pembuatan s u r a t panggilan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran Surat Panggilan
445 / xxx
445 : Nomor Kode Instansi
xxx : Nomor Surat Panggilan

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) S u r a t P a n g g i l a n d i t u j u k a n K e p a d a Y t h .
b ) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
c) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Nomor : 445/xxx
Sifat : ……………….
3) Bagian Akhir
Lampiran Surat Panggilan terdiri atas :
: ……………….
Perihal a) Nama: Panggilan.
Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
Kepada Yth.
………………
c) Nama pejabat.
Di,-
Tempat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan
Dengan apabila
ini diminta diperlukan.
kedatangan Saudara di Kantor ………..
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat : ……………………………
Menghadap
Kepada : …………………………
Alamat : ……………………………

Untuk
……………………………………………………………
………………………………………………………….

Demikian untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………

Direktur,
Format Surat Panggilan
Nama Jelas
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
NIP
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tembusan :
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
1. Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka
2.
dst
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan
Kop BLUD Rumah Sakit Benyamin Kabupaten Guluh Kolaka;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
e) Ukuran huruf “ Times New Roman” ukuran Font “12 “
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah Baypass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka
Kab.Kolaka

MEMORANDUM

Kepada Yth.
………………
Di -
Tempat

(Kalimat Pembuka)
………………………………………………………………………
………………………………………………….

(Isi)
………………………………………………………………………
………………………………………………….

(Penutup)…………………………………………………………

Kolaka, tanggal/bulan/tahun
Direktur,

Nama Jelas
NIP.
Tembusan :
1.
2.
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Pengumuman terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan
Kop
BLUD Rumah Sakit Benyamin Kabupaten Guluh Kolaka
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
e) Ukuran huruf “ Times New Roman” ukuran Font “12 “
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

PENGUMUMAN

TENTANG
JUDUL PENGUMUMAN

………………………………………………………………
……………………………………………………………………

………………………………………………………………
……………………………………………………………………

………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Kolaka, tanggal/bulan/tahun
Nama Jabatan,

Nama Jelas
NIP
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, ukuran huruf sampul disesuaikan dengan panjang
judul sampul, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan, dan sampul
laporan berwarna hijau.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai
bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.

Format Sampul Laporan

 JUDUL LAPORAN

BLUD RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH

KABUPATEN KOLAKA
TAHUN ………

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
 1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan
Kop BLUD Rumah Sakit Benyamin Kabupaten Guluh Kolaka
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.

3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas

a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.

Bagian kaki sebelah kanan bawahKolaka,

terdiritanggal/bulan/tahun
atas nama jabatan
dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah
bahwa surat pengantar dibuat rangkap
Kepadadua, lembar pertama
Yth.
untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
………………………
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445/ …

Jenis yang
No. Banyaknya Keterangan
dikirim

Nama Jabatan,

Nama Jelas
Format Surat Pengantar

Tembusan : PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

1. BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
2.
dst
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Catatan Paraf
Kepada

m. Berita Acara
 Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemerintah Daerah dan Kop
BLUD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak
BERITAyangACARA
melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
Pada hari ini ……….
dibuat tanggal
Untuk dapat ………. bulan
dipergunakan ………. tahun
sebagaimana dua ribu
mestinya.
dua puluh ….. yang bertanda tangan dibawah ini :
1. 3) Kaki
Nama : …………….
Bagian kaki memuat
Jabatan hal-hal berikut
: …………….
a) Alamat
Nama tempat;: ……………
b) Tanggal,
Selanjutnya bulan,
disebut PIHAK tahun;PERTAMA
c) Tanda tangan para pihak;
2. Nama : …………….
d) Nama jelas penanda tangan;
Jabatan : …………….
e) Stempel jabatan / instansi;
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
PIHAKbagian tengah
PERTAMA bawah dengan dan mencantumkan
PIHAK nama dan tanda
KEDUA telah
tangan.
melaksanakan ............................................ untuk kebutuhan RS Benyamin
Guluh Kabupaten Kolaka Tahun Anggaran ….. berdasarkan Nomor :
…………………….. tanggal …/…./20...
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana
Kolaka. Tanggal/bulan/tahun
Pihak kedua Pihak Pertama
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.

Saksi-saksi :
1. …………………….. : (tanda tangan)
Format Berita Acara : (tanda tangan)
2. ……………………..
3. ……………………..
PEMERINTAH KABUPATEN : (tanda tangan)
KOLAKA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka
n. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.

2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan; c) nama lengkap d) tembusan.
 Format Naskah Telaah Staf

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.Kolaka Kab.Kolaka

TELAAHAN STAF
Nomor : 820/…

Kepada : …………………………………
Dari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Nomor : …………………………………
Sifat : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Perihal : …………………………………

…………………………………………………………………………

I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan Data yang berpengaruh pada persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

Ditetapkan di …………………….
PadaTanggal ……………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS
NIP

Tembusan :
1. ………………..
2. dst.
 o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl. Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.Kolaka
Kab.Kolaka

REKOMENDASI
NOMOR : 820/….

TENTANG
JUDUL REKOMENDASI

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

a. ……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………
c. dst

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Kolaka. Tanggal/bulan/tahun
Nama Jabatan,

Nama Jelas
NIP

p. Daftar Hadir
 Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl.Mekongga Indah Baypass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
 Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan
tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

q. Notulen Rapat
Bentuk dan susunan dalam penulisan notulen rapat terdiri atas
NOTULEN
a. Kepala notulen rapat
- Tema yang di bahas dalam rapat harus jelas
Rapat - Hari:dan .......................................................................
tanggal acara di laksanakan
Hari/Tanggal - Waktu : .......................................................................
dan jam harus di tulis
Waktu : .......................................................................
- Tempat dan tanggal pelaksanaan acara
Tempat : .......................................................................
Agenda - Agenda rapat
: 1. ...................................................................
- Unsur-unsur
2. danyang terlibat dalam acara ( Ketua, Wakil Ketua,
seterusnya
Sekretaris, Notulis dan peserta rapat)
3. Penutup.
b. Isi notulen
Pimpinan sidang/rapat
- Kata pembuka
Ketua : .......................................................................
- Pembahasan
Wakil Ketua : .......................................................................
- Keputusan
Sekretaris : .......................................................................
Notulis - Isi notulen rapat di catat dan ditulis tangan kemudian di ketik
: .......................................................................
komputer lalu di print out.
c. Bagian akhir
Peserta sidang/rapat notulen
: 1. ..................................................................
- Nama2.jabatandan seterusnya.
- Tanda tangan
Kegiatan sidang/rapat: 1. ..................................................................
- Pimpinan Rapat, Nama pejabat dan NIP
2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan: .......................................................................

2. Pembahasan : .......................................................................
3. Keputusan : .......................................................................

Pimpinan Rapat
Nama Jabatan

Nama Jelas
NIP.
Format Notulen Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH
Jl .Mekongga Indah By Pass Kolaka Pomalaa Kel. Tahoa Kec.kolaka Kab.Kolaka
 BAB III
PENGENDALIAN NASKAH
A. Pengendalian dan Pendistribusian Naskah Internal
1. Naskah internal terdiri dari naskah terkendali dan naskah tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada
sampul/halaman depan naskah asli.
2. Naskah akhir dalam bentuk soft copy disimpan tersendiri untuk dipergunakan
apabila terjadi perubahan/revisi atas naskah yang sudah disahkan.
3. Penggandaan naskah terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Naskah.
4. Diberi cap/stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/sampul dengan
tulisan “NASKAH TERKENDALI”.
5. Untuk naskah tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi
Direktur. Pada halaman depan/sampul naskah tidak terkendali diberi cap/stempel
bertuliskan “NASKAH TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Naskah hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain
yang berkepentingan dengan naskah tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Penanggung jawab administrasi bertanggung jawab dalam penerbitan
naskah internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian naskah asli/master dilakukan oleh
bagian administrasi.
9. Semua naskah asli dicatat di dalam naskah Formulir Daftar Induk Naskah
Internal.
10. Penggandaan dan pendistribusian naskah dalam bentuk soft copy dilakukan
dengan mengubah format naskah menjadi pdf (portable document format)
terlebih dahulu, kemudian pendistribusiannya dilakukan oleh bagian administrasi,
atau pihak lain dengan persetujuan Direktur.

B. Pengendalian dan Pendistribusian Naskah Eksternal

1. Naskah yang berasal dari luar Rumah Sakit dikelola oleh bagian administrasi.
2. Naskah yang berasal dari luar Rumah Sakit didistribusikan kepada Pihak-pihak
terkait dengan naskah tersebut sesuai dengan disposisi dari Direktur.

C. Pemeliharaan Naskah
1. Penanggung Jawab administrasi secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua naskah yang digunakan dan dilakukan persetujuan
berkelanjutan
2. Apabila ditemukan naskah yang tidak sesuai/tidak relevan/sudah tidak berlaku,
maka Penanggung jawab administrasi menarik naskah tersebut, diberi cap
TIDAK BERLAKU dan diganti dengan naskah yang sesuai dan mutakhir.
3. Penanggung Jawab administrasi menyerahkan naskah yang sudah tidak berlaku
ke Bagian Administrasi dan Keuangan untuk penyimpanan atau pemusnahan
sesuai dengan kategorinya.
4. Setiap dokumen yang disimpan diberi identitas yang jelas (baik penamaan
maupun keterbacaan) dan disimpan dalam tempat yang aman sehingga dapat
diidentifikasi dengan baik oleh penanggung jawab administrasi.
D. Perubahan Naskah
1. Bagian yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
naskah internal jika naskah tersebut sudah tidak relevan dengan regulasi Nasional
yang berlaku atau diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap
kinerja
2. Proses pengajuan naskah melalui prosedur yang telah ditetapkan kemudian
diajukan kepada Direktur dengan menggunakan Nota Dinas beserta Formulir
Review regulasi
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan beserta literatur yang mendukung alasan perubahan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya dicatat dalam Catatan Perubahan Naskah.
5. Naskah yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait melalui soft copy.
Proses penyerahan dokumen dilakukan oleh Bagian Administrasi dalam bentuk
google drive yang dapat diakses oleh pihak-pihak yang terkait dengan naskah.
6. Semua naskah yang direvisi dan naskah yang tidak berlaku dikembalikan pada
bagian administrasi.
7. Naskah kadaluarsa/usang/obsolete yang berasal dari master naskah diberi
cap/stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu
atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan naskah lama naskah
yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan untuk mencegah
penyalahgunaan terhadap dokumen
8. Khusus untuk naskah eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, naskah yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
9. Perubahan naskah berupa Regulasi dalam hal ini peraturan Direktur, diatur
tersendiri dalam Peraturan Direktur tentang Telaah Regulasi.

E. Pemusnahan Naskah
1. Penanggung Jawab Administrasi mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan
naskah yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Bagian dan Kepala
Bidang masing-masing melalui nota dinas.
2. Penanggung Jawab Administrasi menyampaikan usulan pemusnahan naskah
yang telah disetujui oleh Kepala Bagian dan Kepala Bidang masing-masing
kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, Bagian Administrasi melaksanakan pemusnahan naskah
dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan dengan melampirkan daftar naskah yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan naskah dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali
lagi untuk mencegah penyalahgunaan.

F. Monitoring dan Evaluasi Naskah Perjanjian

 1. Naskah Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring
Naskah Perjanjian.
2. Naskah Perjanjian dievaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur. Hasil evaluasi
didokumentasikan oleh Bagian Administrasi dengan menggunakan Formulir
Catatan Monitoring Naskah Perjanjian.

BAB IV
PENUTUP

Pedoman Umum Tata Naskah Di Lingkungan BLUD Rumah Sakit Benyamin

Guluh Kabupaten Kolaka disusun untuk dijadikan sebagai acuan dalam pelaksanaan
penyusunan naskah. Dengan adanya pedoman ini, maka setiap personil BLUD Rumah
Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka dapat memperhatikan format-format
penyusunan tata naskah sebagai pedoman dalam penyusunan naskah.

Kolaka, 1 Februari 2022

Direktur BLUD Rumah Sakit

Benyamin Guluh Kab. Kolaka

dr. H. Muhammad Rafi

NIP. 19670201 200112 1 001