PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
TENTANG
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : DIR/PKS-RS/2278/11/2022
Nomor : 07 / SPK / RSBH /11 /2022

Pada hari ini, Jumat, tanggal dua puluh lima, bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh dua
(25/02/2022), telah ditandatangani Perjanjian Kerja Sama (Selanjutnya disebut PERJANJIAN) oleh
PIHAK-PIHAK di bawah ini:

1. PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA (CAR), berkedudukan di Wisma Asia Lt. 11, JI.
Letnan Jendral S. Parman Kay. 79, Jakarta Barat, suatu perseroan yang didirikan berdasarkan
Akta Perseroan TerbatasNo.357 tertanggal 30 April 1975 yang dibuat oleh dan dihadapan Rlidwan
Suselo, Notaris di Jakarta, dan telah mendapat persetujuan dani Menteri Kehakiman R.I.
sebagaimana dalam surat keputusannya tertanggal 29 Desember 1975 No. Y.A.5/450/6, dan
perseroan telah menyesuaikan dengan UU Perseroan Terbatas No.40 tahun 2007 sebagaimana
dinyatakan dalam Akta No.16 tertanggal 08 Agustus 2008, yang dibuat oleh dan dihadapan Popie
Savitri Nartosuhardjo Pharmanto, S.H., Notaris di Jakarta dan telah mendapat persetujuan dani
Menteri Hukum dan HAM R.I. No.AHU-93967.AH.01.02. Tahun 2008 tertanggal 05 Desember
2008, serta terakhir telah diubah sebagaimana termaktub dalam akta No. 108 tertanggal 23
November 2021, yang dibuat oleh dan dihadapan Wiwik Condro, S.H., Notaris di Jakarta, untuk
maksud Perjanjian ini diwakili oleh dr Sri Rahayu Sutanto, dalam jabatan bertindak selaku
Direktur Teknik, dani dan oleh karenanya secara sah bertindak untuk dan atas nama perseroan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

RSU BAITUL HIKMAH, suatu instansi penyelenggara layanan kesehatan bagi masyarakat yang
beralamat di JI. Raya Soekarno Hatta KM.12 Gemuh — Kendal- Jawa Tengah, dalam hal ini diwakili
oleh dr. Luqman Hakiem selaku Direktur RSU Baitul Hikmah berdasarkan Surat Keputusan
pengangkatan Direktur RSU Baitul Hikmah dani PT Baitus Syifa No. 001/SK/DIR/PTBSN11/2016
tertanggal dua puluh satu bulan Juli tahun dua ribu enam belas (21-07-2016), bertindak untuk dan
atas nama RSU Baitul Hikmah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.;

PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA secara bersama — sama disebut PARA PIHAK.

Dengan terlebih dahulu memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perseroan terbatas yang berusaha dalam bidang asuransi jiwa dan
kesehatan yang bermaksud bekerja sama dengan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan Pelayanan
Kesehatan bagi PESERTA;

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu yayasan yang merupakan pengelola sarana Pelayanan
Kesehatan, yang telah memiliki ijin yang sah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku, memiliki sarana dan prasarana, sumber daya dan manajemen yang memenuhi persyaratan
untuk memberikan Pelayanan Kesehatan, dengan ini bersedia dan menyatakan sanggup untuk
bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA dengan segala sumber daya untuk memberikan pelayanan
perawatan kesehatan dan pengobatan kepada PESERTA PIHAK PERTAMA:

3. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menunjuk dan memberi kuasa kepada, antara lain:
a. PT Administrasi Medika (selanjutnya disebut Admedika) sebagai pemilik jaringan kesehatan
"Admedika Electronic Healthcard Network",

PIIIAK
PERTA

)1/
DIRMKS-RS/2278/11/2022 I lalanian 1 dani 13
 b. PT Aplikanusa Lintasarta (selanjutnya disebut Owlexa) sebagai pemilik jaringan kesehatan
"Mesin Electronic
c. PT Medlinx Asia Teknologi (selanjutnya disebut Medlinx) sebagai pemilik jaringan kesehatan
"Medlinx Electronic Claim System",
Admedika dan Owlexa berperan sebagai Third Party Administration (TPA) sedangkan untuk
Medlinx berperan sebagai pemilik dani sistem dan mesin Electronic Claim System yang sistem dan
mesinnya digunakan oleh PIHAK PERTAMA.

4. Bahwa PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai fasilitas penyedia jasa Pelayanan
Kesehatan bagi PESERTA PIHAK PERTAMA.

5. Bahwa PIHAK KEDUA belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

6. Bahwa PIHAK KEDUA sudah bekerja sama dengan BPJS Tenaga Kerja Sebagai Pelayanan
Kecelakaan Kerja.

Berdasarkan hal — hal tersebut di atas PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani PERJANJIAN ini
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PENGERTIAN UMUM

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam PERJANJIAN ini, istilah — istilah di bawah ini
memiliki pengertian — pengertian sebagai berikut :
1. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan dan/ atau serangkaian kegiatan Pelayanan Kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PESERTA dalam batas-batas sumber daya yang ada di
lingkungan PIHAK KEDUA.

2. Peserta adalah nasabah yang dengan PERJANJIAN terpisah telah bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA.

3. Third Party Administration adalah PIHAK KETIGA yang yang bertugas mensinergikan
kepentingan administratif PARA PIHAK dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan guna
mempermudah PESERTA mendapatkan Pelayanan Kesehatan.

4. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah semua Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA kepada PESERTA dalam upaya perawatan dan/ atau pengobatan atau pemulihan
kesehatan dimana PESERTA tidak perlu menginap di rumah sakit PIHAK KEDUA.

5. Pelayanan Kesehatan Rawat !nap adalah semua Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA kepada PESERTA dalam upaya perawatan dan/ atau pengobatan atau pemulihan
kesehatan dimana PESERTA harus menginap di PIHAK KEDUA.

6. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga melahirkan.

7. Pelayanan Kesehatan Masa Melahirkan, yang selanjutnya disebut Persalinan adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan
hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.

8. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada
PESERTA yang membutuhkan tindakan medis segera, guna penyelamatan nyawa dan
pencegahan kecacatan lebih lanjut, meliputi tetapi tidak terbatas : Sakit atau cedera serius karena
kecelakaan / ruda paksa, serangan jantung, Status asthmaticus / serangan ashma berat, Kejang
disertai demam tinggi ( > 39 celcius ), Pendarahan berat (bukan disebabkan oleh kehamilan atau
kelahiran), Muntah berak disertai dehidrasi atau kekurangan cairan sedang atau berat, Kehilangan
kesadaran termasuk ayan / epilepsy, Hypertensi berat yang mengakibatkan stroke, Keracunan

PMAK
KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 t alz man 2 dan i 13

 makanan, Koma, Kolik perut dan kondisi lainnya yang menurut pertimbangan medis termasuk
kategori kasus gawat darurat medik.

9. Pelayanan One Day Surgery (ODS) dan Pelayanan One Day Care (ODC) adalah :
a. Pelayanan One Day Surgery (ODS) : tindakan pembedahan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada PESERTA yang memerlukan perawatan paling lama 24 (dua puluh empat) jam di
PIHAK KEDUA.
b. Pelayanan One Day Care (ODC) : tindakan medis non-bedah dan tindakan keperawatan
lainnya yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PESERTA yang memerlukan perawatan paling
lama 24 (dua puluh empat) jam di PIHAK KEDUA.

10. Pelayanan Obat adalah pelayanan pemberian semua jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan
medis dapat diberikan dengan diminum, disuntik, dioles, dihirup atau diteteskan dalam rangka
penyembuhan dan pemeliharaan kesehatan PESERTA.

11. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/ atau implan yang tidak mengandung obat
yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit,
merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/ atau membentuk struktur dan
memperbaiki fungsi tubuh.

12. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yag digunakan untuk
mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan
diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk
manusia.

13 Surat Jaminan Tetap adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA yang berisi pernyataan
bahwa biaya Pelayanan Kesehatan terhadap PESERTA yang namanya disebutkan dalam Surat
Jaminan menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.

14. Formulir Peserta Pulang. Formulir ini bukanlah Resume Medis, dan akan dikirimkan bersama
Surat Jaminan dani PIHAK PERTAMA. Formulir ini diisi oleh petugas PIHAK KEDUA (bukan dokter
yang merawat) dan harus ditandatangani petugas yang bersangkutan serta PESERTA atau
keluarga PESERTA yang berfungsi sebagai penjelasan lebih lanjut perihal biaya perawatan dan
diagnosa selama perawatan, dan untuk mempermudah proses kepulangan PESERTA.

15. Laporan Indikasi Medis Awal adalah dokumen yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA untuk
mendapatkan penjelasan medis PESERTA selama perawatan / mendapat Pelayanan Kesehatan,
dan hanya diberikan kepada PIHAK PERTAMA.

16. Kartu PESERTA adalah kartu tanda bukti kepesertaan yang mencantumkan logo CAR Prevensia
dan identitas pemegang kartu, program yang dipilih atau tanda bukti dalam bentuk lain yang
dikeluarkan atau disetujui oleh PIHAK PERTAMA, yaitu :
a. Prevensia CAR Show Card
b. Prevensia CAR dengan Medlinx
c. Prevensia CAR dengan AdMedika
d. Prevensia CAR Syariah dengan AdMedika
e. Prevensia CAR lndividu / Premier
f. Prevensia CAR lndividu / Carina dengan Owlexa
g. Prevensia CAR lndividu / Care dengan Owlexa
h. Prevensia CAR lndividu / Care Ultimate dengan AdMedika
i. Prevensia CAR lndividu / Pro Ultimate dengan AdMedika

17. Resume Medis adalah ringkasan riwayat penyakit dan tindakan dan atau/ pengobatan yang
diberikan kepada PESERTA selama mendapatkan perawatan.

18. Rujukan adalah tindakan mengirimkan PESERTA ke dokter lain atau sarana kesehatan lain yang
bertujuan untuk menegakkan diagnosa atau menyembuhkan penyakit PESERTA.

PIIIAK
PERI A. PIIIAK KEIW A

1)112/PKS-RS/2278/11/2022 Ilalaman 3 dan i 13

19. Pengecualian adalah kondisi, penyakit, pemeriksaan, tindakan, atau pengobatan yang
dikecualikan dani PERJANJIAN ini, yang menimbulkan selisih biaya yang timbul bukan menjadi
tanggungan PIHAK PERTAMA.

20. Selisih Biaya adalah biaya yang menjadi beban/ tanggungan PESERTA yang disebabkan biaya
perawatan melebihi batas maksimum manfaat yang ditanggung/ dijamin oleh PIHAK PERTAMA

21. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang kesehatan
dan diakui oleh pemerintah yang berwenang untuk mempraktekkan bidang ilmunya kepada
masyarakat, yakni : dokter, bidan, fisioterapis, perawat.

22. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah harga komponen atau tindakan yang dibebankan kepada
PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas Pelayanan Kesehatan yang diterima PESERTA yang
berlaku pada saat PESERTA memperoleh Pelayanan Kesehatan di PIHAK KEDUA.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa maksud dani PERJANJIAN ini untuk melakukan kerja sama
Pelayanan Kesehatan bagi PESERTA dengan menggunakan jasa Admedika dan Owlexa sebagai
Third Party Administration serta Medlinx sebagai pemilik dani sistem dan mesin Electronic Claim
System yang digunakan oleh PIHAK PERTAMA untuk mempermudah PESERTA mendapatkan
Pelayanan Kesehatan.

2. PARA PIHAK sepakat bahwa tujuan dani PERJANJIAN ini untuk mengatur dan menentukan batas-
batas tanggung jawab, hak, dan kewajiban masing — masing PIHAK demi terlaksananya
PERJANJIAN mi.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. Fasilitas kesehatan yang disediakan PIHAK KEDUA, meliputi :

a. Rawat 'nap
b. Rawat Jalan
c. Apotik yaitu pembelian obat di apotik yang ada di Rumah Sakit.
d. Pembedahan dan segala jenis tindakan medis lainnya.
e. Laboratorium dan seluruh sarana penunjang diagnostik lainnya.
f. Medical check up ( addendum / pemberitahuan )
g. Lain-lain

2. Tambahan dan atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur
berdasarkan kesepakatan Para Pihak yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai
tambahan dalam PERJANJIAN ini.

3. Ruang lingkup PERJANJIAN bagi PESERTA akan diatur sesuai dengan program yang dipilih dan
Kartu PESERTA, ketentuan ini akan diatur dalam Lampiran II.

4. PIHAK KEDUA dapat merujuk PESERTA yang membutuhkan Pelayanan Kesehatan lebih lanjut ke
sarana Pelayanan Kesehatan lain sesuai dengan indikasi medis sehubungan dengan keterbatasan
sumber daya yang dimiliki PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA.

5. Pengecualian Pelayanan Kesehatan bagi PESERTA tercantum sesuai Lampiran I tentang

Pengecualian Pelayanan Kesehatan.

PIIIAK
PERTr PIIIAK KEDUA_

DM/MS-RS/2278/11/2022 7i ftlaman 4 dani 13

6. Bahwa dalam hal PARA PIHAK sepakat memperpanjang kerja sama namun perjanjian baru dalam
proses pembuatan, PARA PIHAK sepakat Pelayanan Kesehatan tetap berjalan sesuai ketentuan
sebagaimana dalam Perjanjian ini sampai adanya perjanjian baru.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal — pasal lain dani PERJANJIAN ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing — masing sebagaimana diuraikan sebagai
berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan layanan kesehatan yang balk sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur Pelayanan Kesehatan yang berlaku di PIHAK KEDUA.

b. Mendapatkan tanggapan dani PIHAK KEDUA atas saran/ usulan/ komplain/ keluhan yang
disampaikan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan PERJANJIAN ini dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya saran/ usulan/ komplain/ keluhan dani
PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar biaya atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
PESERTA.

b. Memberikan informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai status kepesertaan
PESERTA yang tidak lagi menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.

c. Menyimpan rahasia informasi PESERTA yang digunakan untuk proses pembayaran klaim.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada PESERTA sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.

b. Mendapatkan tanggapan dani PIHAK PERTAMA atas saran/ usulan/ komplain/ keluhan yang
disampaikan PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan PERJANJIAN ini, dalam waktu
14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya saran/ usulan/ komplain/ keluhan kepada
PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani PESERTA dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur Pelayanan Kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1 PERJANJIAN kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan akan tetap berlaku Sam pal adanya
pemberitahuan tertulis dani salah satu pihak untuk memutuskan PERJANJIAN mi.

2 Bila salah satu pihak akan memutuskan PERJANJIAN ini maka harus memberitahukan 3 ( tiga )
bulan sebelumnya.

PIIIAK
PERrA KEDUA

(
DIR/PKS-ItS/2278/11/2022 /
P
lIalaman 5 dani 13
 Pasal 6
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

1. PESERTA yang membutuhkan Pelayanan Kesehatan rawat jalan di PIHAK KEDUA wajib
membawa kelengkapan administrasi berupa Kartu PESERTA.

2. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi keabsahan Kartu PESERTA sebagaimana dimaksud ayat
(1) Pasal ini dengan identitas dini (seperti : KTP/ SIM/ Paspor/Kartu Pegawai/ ldentitas dini lainnya)
yang masih berlaku.

3. Ketentuan prosedur Pelayanan Kesehatan rawat jalan untuk masing-masing Kartu PESERTA akan
diatur dalam Lampiran II.

4. Apabila dalam melakukan prosesi Medlinx, Admedika, dan Owlexa tidak bisa dilakukan secara
online, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA atau Medlinx
atau Admedika.

Pasal 7
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

1. PESERTA yang membutuhkan Pelayanan Kesehatan rawat map di PIHAK KEDUA wajib membawa
kelengkapan administrasi berupa Kartu PESERTA.

2. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi keabsahan Kartu PESERTA sebagaimana dimaksud
ayat (1) Pasal ini dengan identitas dini (seperti : KTP/ SIM/ Paspor/Kartu Pegawai/ Identitas dini
lainnya) yang masih berlaku, serta perlu untuk melampirkan fotocopy identitas dini tersebut.

3. PESERTA dalam rangka perawatan dibebaskan dani pembayaran uang muka dan biaya jasa
Pelayanan Kesehatan lainnya.

4. Apabila PESERTA tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan (hilang / lupa / kadaluarsa)
sebagaimana disebutkan pada ayat (1) Pasal ini maka PIHAK KEDUA wajib menginformasikan
terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA untuk diputuskan diberlakukan sebagai Pasien Umum
atau mendapatkan jaminan perawatan dani PIHAK PERTAMA.

5. Ketentuan prosedur Pelayanan Kesehatan rawat map untuk masing-masing Kartu PESERTA akan
diatur dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dani PERJANJ IAN mi.

Pasal 8
KELAS PERAWATAN

1. PESERTA berhak ditempatkan di kelas perawatan sesuai dengan hak kelas perawatan PESERTA
yang tercantum dalam Surat Jaminan/ Surat Rujukan/ Kartu PESERTA.

2. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak PESERTA tidak tersedia/ penuh, maka untuk
sementara waktu PESERTA ditempatkan di kelas satu tingkat lebih rendah dani hak kelas
perawatannya dan sesuai Surat Jaminan PIHAK PERTAMA, dengan tarif sesuai dengan kelas
perawatan yang ditempatinya tersebut.

3. Dalam hal PESERTA atas kehendaknya sendiri, meminta fasilitas Pelayanan Kesehatan yang lebih
tinggi dani haknya semula, maka PIHAK KEDUA wajib menginformasikan kepada PIHAK
PERTAMA apakah PESERTA tersebut akan diberlakukan sebagai PESERTA Umum atau
diberikan jaminan perawatan oleh PIHAK PERTAMA

PIIIAK
PERTAMA PIIIAK KEDUA

DIR/PKS- S/2278/11/2022 I Ialaman 6 dari 13

4. Apabila kelas perawatan sesuai dengan hak kelas perawatan PESERTA telah tersedia, maka
PESERTA dipindahkan dan ditempatkan di kelas yang sesuai dengan hak kelas perawatannya
tersebut.

Pasal 9
PELAYANAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

1. Pelayanan Obat dan/ atau Alat Kesehatan diberikan sesuai dengan resep dokter PIHAK KEDUA
dan sesuai dengan Formularium Obat dan Alat Kesehatan milik PIHAK KEDUA.

2. Apabila terdapat perbedaan pemahaman terhadap Obat maka PARA PIHAK sepakat untuk tunduk
terhadap pemahaman obat sesuai dengan klasifikasi kode obat dani MIMS (The Monthly Index of
Medical Specialities)

3. Pengecualian pelayanan Obat dan Alat Kesehatan bagi PESERTA tercantum sesuai Lampiran III
tentang Pengecualian Pelayanan Obat yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan dengan
PERJANJIAN mi.

Pasal 10
KONFIRMASI PERSETUJUAN

1. Konfirmasi persetujuan wajib dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, dalam hal :
a. Tindakan medis yang membutuhkan biaya lebih dani Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per 1
(satu) kali tindakan;

b. Pemberian obat yang membutuhkan biaya lebih dani Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per 1
(satu) buah obat;

c. Prosesi AdMedika / Owlexa / Medlinx tidak bisa dilakukan / sistem dalam kondisi off line.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA, bila biaya Pelayanan
Kesehatan sudah mencapai Rp. 10.000.000,- ( sepuluh juta rupiah ) atau kelipatannya pada semua
kasus dan juga bila ada penyewaan alat-alat khusus

3. Setiap biaya yang timbul guna melakukan konfirmasi persetujuan sebagaimana dimaksud ayat (1)
Pasal ini menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 11
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA harus
berdasarkan atas tarif yang berlaku sesuai dengan kesepakatan bersama antara PIHAK Pertama
dengan PIHAK KEDUA.

2. Apabila terjadi Perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan PIHAK KEDUA, maka
pemberlakuan tarif baru tersebut berlaku terhitung sejak 1 (satu) bulan setelah PIHAK KEDUA
menyampaikan pemberitahuan atas perubahan tarif yang dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.

3. Tarif Pelayanan Kesehatan tercantum dalam Buku Tarif yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA yang
merupakan dokumen resmi yang tidak terpisahkan dengan PERJANJIAN mi.

4. PIHAK KEDUA mengenakan biaya administrasi kepada PIHAK PERTAMA yaitu Rawat map
Sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) dan untuk rawat jalan Sebesar Rp.
25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah).

PIIIAK
PER 'ASIA PIIIAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 lalaman 7 dan 13

 Pasal 12
DOKUMEN dan TATA CARA PENAGIHAN

1. Pengajuan tagihan Pelayanan Kesehatan dilengkapi dokumen tagihan, berupa :

A. Rawat 'nap:
a) Surat permintaan pembayaran dan alamat transfer (nama, nama bank, nomor rekening
bank);
b) Fotokopi Bukti Kepesertaan
C) Fotokopi ldentitas PESERTA yang memperoleh pelayanan
d) Fotokopi Surat Jaminan dan formulir PESERTA pulang dani PIHAK PERTAMA
e) Kuitansi ashi Rumah sakit dibubuhi materai sesuai nominal
f) Perincian ashi biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya.
g) Perincian ashi biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya
h) Perincian ashi pemakaian obat-obatan selama perawatan
i) Hasil baca laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
j) Resume medis

B. Rawat Jalan :
a) Surat permintaan pembayaran dan alamat transfer (nama, nama bank, nomor rekening
bank);
b) Fotokopi Bukti Kepersertaan/ Struk Registrasi dan payment pada web
C) Fotokopi identitas PESERTA yang memperoleh Pelayanan Kesehatan
d) Kuitansi Ashi Perpeserta
e) Kuitansi Ashi Grand Total Bermaterai
f) Rekapitulasi transaksi PESERTA yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
g) Perincian ashi biaya dokter.
h) Perincian ashi pemakaian obat-obatan.
i) Perincian ashi tagihan pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik.
j) Hasil Baca Laboratorium dan penunjang diagnostic lainnya.
k) Form rawat Jalan
2. Dokumen penagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini dikirim ke alamat di bawah ini untuk
dilakukan proses verifikasi, antara lain :

A. PREVENSIA CAR dan PREVENSIA CAR Dengan Medlinx

PT AJ Central Asia Raya
Wisma CAR Life
JI. Gelong Baru Utara No. 5-8, Tomang, Jakarta Barat, 11440
Up: Administrasi Klaim

B. PREVENSIA CAR Dengan ADMEDIKA

PT. Administrasi Medika (AdMedika).
STO Telkom Gambir C, JI. Medan Merdeka Selatan, Kecamatan Gambir, Kota Jakarta Pusat,
DKI Jakarta 10110
Up: Administrasi Klaim

C. PREVENSIA CAR Dengan OWLEXA

PT. Aplikasinusa Lintasarta
Menara Thamrin Lt. 12,
JI. MH Thamrin Kay 3, Jakarta Pusat, 10250
Up : Administrasi Klaim

3. PIHAK KEDUA akan mengirimkan dokumen tagihan kepada PIHAK PERTAMA pada setiap
tanggal 5 (lima) dan 20 (dua puluh) setiap bulan.

PIHAK PERTAMA akan menunda pembayaran tagihan dani PIHAK KEDUA bila kelengkapan
dokumen penagihan, syarat-syarat serta perincian tagihan tidak lengkap dan tidak jelas paling
lambat 14 (empat betas) hari kerja terhitung sejak tanggal penerimaan dokumen tagihan tersebut.

PIIIAK
PERTAMA PIIIAK KEDVA

DIRMKS-RS/2278/11/2022 (11
1alaman 8 dart 13
5. Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal penerimaan dokumen tagihan PIHAK
KEDUA tidak menerima melengkapi dokumen, maka PIHAK PERTAMA akan mengembalikan
dokumen ke PIHAK KEDUA.

6. PIHAK PERTAMA tidak dapat memproses tagihan PIHAK KEDUA apabila dokumen tagihan
diterima PIHAK PERTAMA lebih dani 30 (tiga puluh) hari kalender sejak PESERTA PIHAK
PERTAMA lepas rawat dani PIHAK KEDUA.

Pasal 13
PEMBAYARAN TAG IHAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran terhadap penagihan dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender setelah dokumen diterima lengkap PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan dani PIHAK KEDUA melalui transfer ke rekening PIHAK
KEDUA, sebagai berikut :

Bank : Bank Mandiri

Cabang : Cabang Weleri
Nomor Rekening : 136-00-6700670-7
Atas Nama : PT.BAITUS SYIFA

3. Perubahan rekening PIHAK KEDUA akan diinformasikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dengan pemberitahuan secara tertulis minimum 1 (satu) bulan sebelumnya, ditujukan
ke bagian Provider.

4. Bilamana dikemudian hari diketahui adanya kelebihan pembayaran yang telah dilakukan PIHAK
PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada
PIHAK PERTAMA dengan jangka waktu sesingkat-singkatnya sejak PIHAK PERTAMA
memberitahukan atau telah diketahui PIHAK KEDUA adanya kelebihan pembayaran.

Pasal 14
KERAHASIAAN INFORMASI

PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dani PIHAK lainnya untuk memberitahukan, membuka
atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang
berhubungan dengan PERJANJIAN ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya PERJANJIAN ini
kepada PIHAK KETIGA lainnya baik yang berupa badan hukum atau perorangan, kecuali :
a. Kepada Instansi Pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan ijin tentang hal-hal
yang diperjanjikan dalam PERJANJIAN ini:

b. lnformasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau tersedia
untuk masyarakat umum;

c. Diperintahkan oleh Badan Peradilan atau Instansi Pemerintah lainnya secara tertulis dan resmi,
berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan hal — hal yang
diatur dalam PERJANJIAN ini,

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut harus

disampaikan kepada PIHAK lain yang disebut secara jelas dalam peraturan perundang-undangan
tersebut.

PIIIAK
PER 'AMA PIIIAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 (
Vial; man ) dan 13
 PASAL 15
CIDERA JANJI/WANPRESTASI

Setiap kejadian atau tindakan berikut ini merupakan suatu keadaan cidera janji :

1. PARA PIHAK memberikan data atau keterangan yang tidak sesuai atau bertentangan dengan isi
dani PERJANJIAN ini beserta segala penambahan dan/atau perubahannya.

2. Salah satu PIHAK melanggar atau lalai memenuhi salah satu atau beberapa ketentuan dalam
PERJANJIAN ini dan PIHAK yang melakukan pelanggaran tidak dapat memperbaiki keadaan
tersebut dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak diterimanya pemberitahuan dani
PIHAK lainnya.

3. Jika salah satu PIHAK diwajibkan untuk melaksanakan suatu kewajiban berdasarkan
PERJANJIAN ini, maka apabila PIHAK tersebut terbukti lalai melaksanakan kewajiban tersebut
dengan lewatnya jangka waktu yang ditentukan, untuk pembuktian kelalaian tersebut tidak
diperlukan teguran atau bukti berupa apapun dan dani siapapun.

Pasal 16
FORCE MAJEURE

1. Force majeure adalah suatu peristiwa di luar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak
dapat dilaksanakannya PERJANJIAN ini oleh salah satu PIHAK, termasuk namun tidak terbatas
pada keadaan-keadaan seperti gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor,
pemogokan umum, huru-hara, perang, pemberontakan, dan sebab-sebab lain diluar kekuasaan
KEDUA BELAH PIHAK, yang dikuatkan ataupun tidak oleh pernyataan dani PIHAK yang berwenang
dalam hal itu.

2. Dalam hal terjadi force majeure, PIHAK-PIHAK yang mengalami keadaan tersebut harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah
kejadian.

3. Apabila PIHAK yang mengalami force majeure lalai atau sengaja untuk tidak melaporkan kepada
PIHAK lainnya akan kejadian force majeure yang menimpanya, maka PIHAK yang mengalami force
majeure berkewajiban untuk menanggung semua kerugian, resiko dan konsekuensi yang timbul
karena ketidakmampuannya untuk melaksanakan PERJANJIAN ini sampai dengan tanggal
pemberitahuan dani PIHAK yang mengalami force majeure kepada PIHAK lainnya.

4. Semua kerugian yang diderita satu PIHAK yang diakibatkan oleh salah satu akibat terjadinya force
majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lainnya, sebatas PIHAK yang terkena dampak
daripada force majeure telah berusaha sebaik-baiknya untuk terhindar dani force majeure dan telah
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya.

5. Force majeure tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk tidak melakukan pembayaran. Akan
tetapi pembayaran tersebut dapat ditunda, dengan ketentuan bahwa penundaan tersebut tidak
menimbulkan biaya tambahan, denda, pengurangan hal atau pembebasan atas kewajiban.

PIIIAK
PER7 Pill AK KEKA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 el:laman 10 dart 13

 Pasal 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM

1. Apabila dalam pelaksanaan PERJANJIAN ini timbul perbedaan pendapat atau perselisihan, maka
PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikanya secara musyawarah untuk mencapai
mufakat.

2. Jika dengan cara penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) Pasal ini tidak diperoleh
permufakatan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak dimulainya musyawarah,
maka PARA PIHAK setuju untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan melalui Pengadilan.

3. Tentang PERJANJIAN ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih domisili yang tetap dan
umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Barat.

4. Ketentuan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 3 Pasal ini tidak mengurangi hak masing—
masing PIHAK untuk mengajukan gugatan/tuntutan hukum kepada PIHAK lainnya melalui atau
dihadapan Pengadilan Negeri lainnya dalam wilayah Republik Indonesia.

5. PERJANJIAN ini diatur dan diinterpretasikan sesuai dengan hukum Negara Republik Indonesia.

Pasal 18
PEMBERITAHUAN

Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada
PIHAK lainnya dalam pelaksanaan PERJANJIAN ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan
secara langsung, melalui faksimili, melalui email, ekpedisi, pos dan dialamatkan kepada:

1. PIHAK PERTAMA:
PT AJ Central Asia Raya
JI Gelong Baru Utara No 5-8, Tomang, Jakarta Barat, 11440
No Telepon : 021 5696 8998
No Fax : 021 5695 0958

a. Provider Relation
Telpon : (021) 5696 8998 (Office Hour)
Fax : (021) 5695 0958
Email : rovidercar.co.id
No Nama No Telp. Email
1 Leo Marlin D. M. 0852 8803 5730 ext 154 leo.manalu@carco.id
2 Eka Septiani 0815-7457-4742 ext 143 eka.septiani@carco.id
3 Rudi Martanto 08778 172 2052 ext 151 rudi.martanto@car.co.id
4 Arfian 0877 2111 1990 ext 105 arfian@car.co.id
5 dr. Nurita Chairina 0811 991 985 ext 137 nurita.chairina@car.co.id
6 dr. Indawati Gunardi 0878 2196 2819 ext 159 indawati.gunardi@carco.id

Rekonsile Ta ihan :
No Nama No Telp. Email
1 Lestari Lina Silalahi 0812 8088 3199 ext 146 lestari.silalahi@car.co.id

b. Customer Service 24 Jam

Konfirmasi & penjaminan rawat map / pasien pulang rawat map, sebagai berikut :
1) Telpon : (021) 2556 8888
2) Email : department.CSMTR@carco.id

PIIIAK KUM%

DIR/PKS- tS/2278/I I/2022 Ilalaman 11 dan 13

 3) Hp
a. Hotline 1 : 0815-8660-4255
b. Hotline 2 0815-7454-2223
c. Hotline 3 . 0815-191-888-35

c. Hotline Dokter 24 Jam

Membantu konfirmasi persetujuan tindakan dan obat-obatan, sebagai berikut :
1) dr. Liska (08119 9696 42)

d. Call Center EDC Medlinx

Menangani kendala EDC
1) (021) 723 7982 (24 jam)
2) (021) 29305015 (24 jam)

e. Call Center AdMedika

Konfirmasi penjaminan rawat map dan rawat jalan
1) No Telepon : (021) 500811(24 jam) / 29647543
2) No fax : (021) 34834213
3) Email : call center(aadmedika.co.id

f. Call Center Owlexa

Konfirmasi penjaminan rawat map dan rawat jalan
1) Telpon / Fax.: (021) 298 30 400
2) Telpon : (021) 3049 8700
3) Email : cc.owlexa@lintasarta.co.id

2. PIHAK KEDUA :
Nama Provider : RSU Baitul Hikmah Kendal
Alamat :ii. Raya Soekarno Hatta. KM.12 Pucangrejo — Gemuh —Kendal
No Telepon : (0294) 3690 666 / 3690 677
No Fax :-

PIC Pemasaran : M. Manszur

No Telp. Kantor/Ext : (0294) 3690 666 / 112
HP : 085800376525
Email : rsbhkendal@gmail.com

PIC Customer Service Ainul Latifah

No Telp. Kantor/Ext : (0294) 3690 666
Email :-

PIC Keuangan/Penagihan : Jihan Furaida

No Telp. Kantor/Ext : (0294) 3690 666
Email : rsbh.admedika@gmail.com

Atau kepada alamat lain yang dani waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK satu kepada yang
lain secara tertulis.

PIIIAK
PER' A MA PIIIAK KEDUA
,

DIR/PKtie/
Y2S/2278/11/2022 (1
11
ali man 12 dani 13
 LAMPIRAN I
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
DENGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
TENTANG
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

PENGECUALIAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PERBUATAN SENDIRI
Akibat percobaan bunuh dini atau Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja
dalam keadaan waras maupun tidak waras.

2. PERBUATAN MELANGGAR HUKUM

Diduga atau terindikasi akibat melanggar hukum yang tidak perlu dibuktikan dengan putusan
pengadilan.

3. RADIASI
Radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dani setiap bahan bakar nuklir atau dani setiap
bahan senjata nuklir.

4. ALAT — ALAT KOSMETIKA

Operasi atau perawatan kosmetik, kecuali yang dinyatakan perlu karena akibat kecelakaan yang
terjadi selama masa pertanggungan.

5. ALAT - ALAT BANTU

Protesa, alat pacu jantung, kacamata, dan alat bantu dengar, kecuali akibat kecelakaan yang
terjadi dalam masa pertanggungan dan diperlukan saat Peserta/Tertanggung dirawat map, yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter.

6. KELAINAN BAWAAN (Kongenital), KETURUNAN (Herediter)

7. KEJIWAAN
Gangguan yang berhubungan dengan kondisi mental, termasuk obat — obatan yang berhubungan
dengan kondisi mental tersebut.

8. PROSES KEHAMILAN
Segala hal yang berhubungan dengan proses kehamilan, termasuk Abortus, pemeriksaan hamil,
perawatan karena komplikasi kehamilan dan kelahiran bayi secara normal atau abnormal.

9. ALAT — ALAT KELUARGA BERENCANA

Alat kontrasepsi, sterilisasi dan tindakan perawatan atau diagnosis atau pengobatan untuk
meningkatkan kesuburan.

10. PENYAKIT INFEKSI DALAM ORGAN GENITALIA

Semua infeksi genitalia yang disebabkan oleh kuman yang penularannya melalui hubungan seksual
seperti Neisseria Gonorrhea (Gonorrhea), Treponema Pallidum (Syphilis), Chlamydia Trachomatis
(Lymphogranuloma Venerium), Haemophylus Ducreyi (Chancroid/Ulcus Molle), Klebsiella
Granulomatis (Granuloma Inguinale), Trichomonas Vaginalis (Trichomoniasis), Herpes Simplex
Virus, Human Papilloma Virus (Kondiloma Akuminata) dan Candida Albicans (Kandidosis Vaginalis)

11 Infeksi HIV (Human Immunedeficiency Virus), AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome),
dan ARC (AIDS Related Complex).

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 16(..
alaman 1 dani 13
12. CHECK—UP
Check — up kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau
diagnosis penyakit yang dijamin, segala jenis imunisasi, serta seleksi kesehatan termasuk tes
TORCH, uji hepatitis, mammography, uji alergi, pap smear dan uji lain untuk tujuan screening.

13. PENGOBATAN GIGI

a. Semua jenis operasi gigi, baik rawat map maupun rawat jalan. Kecuali peserta mengambil
manfaat Rawat Gigi.
b. Perawatan dan pengobatan gigi, kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat
Kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat yang terjadi selama masa pertanggungan. dan peserta
mengambil manfaat rawat Gigi.

14. PEMERIKSAAN LABORATORIUM / DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN YANG TIDAK

PERLU
Pemeriksaan laboratorium/diagnostik dan perawatan atau pengobatan yang tidak diperlukan secara
medis atau tidak berhubungan dengan diagnosa, pengobatan suatu penyakit atau Cedera.

15. AKIBAT OBAT TERLARANG

Penyakit atau Cedera yang timbul akibat pemakaian narkotika, alkohol, psikotropika atau obat-
obatan terlarang lainnya.

16. OLAHRAGA BERBAHAYA

Penyakit atau Cedera yang timbul akibat olah raga berbahaya seperti aqua-lung atau scuba diving,
panjat tebing, mendaki gunung, bungee jumping, arung jeram, terjun payung, terbang layang, sky
diving, ultralite, balap motor, balap mobil, balap kuda, berlayar, berenang di laut lepas, flying fish, fly
boarding, banana boat, bertinju, bergulat dan segala jenis bela din.

17. OBAT — OBAT

Obat — obat yang dibeli tanpa resep dokter atau bukan di apotik atau yang tidak sesuai dengan
diagnosa penyakit dan tidak diperlukan secara medis.

18. CUCI DARAH

Cuci darah termasuk biaya-biaya yang terkait, kecuali tindakan cudi darah yang diperlukan karena
komplikasi operasi dengan batasan 1 (satu) kali selama periode pertanggungan.

19. PRE — EXISTING CONDITION

Tidak dijamin sebelum melewati masa 12 (dua belas) bulan atau 365 (tiga ratus enam puluh lima)
hari sejak tanggal efektif pertanggungan Peserta/Tertanggung yang dipertanggungkan.

20. SIRKUMSISI (SUNAT)

Tindakan sirkumsisi (sunat), kecuali atas indikasi medis.

21. TRANSPLANTASI ORGAN TUBUH

Transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan semua biaya —
biaya terkait, kecuali biaya tindakan operasi dalam hal kedudukan PesertafTertanggung sebagai
penerima organ tubuh dani tindakan/operasi transplantasi organ tubuh.

22. KELAINAN REFRAKSI MATA

Pemeriksaan dan pengobatan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun.

23. HERNIA
Pengobatan (termasuk operasi) Hernia karena sebab apapun sampai dengan usia 6 (enam) tahun

24. BERAT BADAN

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 (1
1-lalaman
/ 2 dani 13
 Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan

25. PENYAKIT MEN ULAR SEKSUAL

26. PERCOBAAN MEDIS

Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai
pengobatan medis standar oleh profesi medis misal ozone therapy, chelation therapy, iridology,Cell
implant therapy, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain untuk
kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia atau Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) termasuk di dalamnya pengobatan
tradisional, pengobatan alternative, pengobatan yang hanya bersifat supportif, food supplemen,
perawatan hiperbarik, akupuntur (kecuali dilakukan oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti),
pengobatan chyropractic dan pengobatan naturopractic.

27. TERAPI HORMONAL

Semua terapi hormonal termasuk perawatan-perawatan yang berhubungan dengan
menopause, hormonal imbalance, untuk kecantikan/kosmetik, inseminasi buatan, bayi tabung dan
juga perawatan dan pemeriksaan yang berkaitan dengan kesuburan, pengobatan yang berkaitan
dengan impotensi dan operasi ganti kelamin

28. KEADAAN DARU RAT YANG DITETAPKAN PEMERINTAH

Pengobatan / perawatan penyakit atau cidera yang timbul dani atau berhubungan langsung ataupun
tidak langsung dengan akibat tindakan atau percobaan tindakan yang melanggar hukum/ criminal,
dan melawan penahanan yang sah, setiap tindakan perang (dinyatakan atau tidak), pemberontakan
atau kerusuhan sipil, pemogokan, pemulihan keamanan dan ketertiban umum, terorisme, keadaan
darurat perang, dinas aktif dalam angkatan bersenjata manapun, bencana alam nasional dan
wabah yang ditetapkan oleh pemerintah setempat.

PIHAK
PER AMA PIHAK KEDUA

DIR/PK -RS/2278/I1/2022 (l'

Halaman 3 dani 13
 LAMPIRAN II
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
DENGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
TENTANG
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN dan RAWAT INAP

1. Program PREVENSIA CAR (Show Card), PREVENSIA CAR dengan Medlinx dan PREVENSIA
CAR dengan AdMedika dan PREVENSIA CAR Syariah dengan AdMedika memiliki ruang
lingkup pelayanan kesehatan meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat !nap;
c. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil;
d. Pelayanan Kesehatan Masa Melahirkan;
e. Pelayanan Gawat Darurat;
f. Pelayanan ODS dan Pelayanan ODC;
g. Pelayanan Obat;
h. Pemeriksaan Penunjang Diagnosa, meliputi tetapi tidak terbatas pelayanan laboratorium klinik,
radiologi, dan penunjang diagnostik lainnya yang tersedia.

2. Program PREVENSIA CAR INDIVIDU / PREMIER, PREVENSIA CAR INDIVIDU / CARINA dengan
Owlexa dan PREVENSIA CAR INDIVIDU / CARE dengan Owlexa, PREVENSIA CAR INDIVIDU /
CARE ULTIMATE dengan Admedika, PREVENSIA PRO ULTIMATE dengan AdMedika memiliki
ruang lingkup pelayanan kesehatan meliputi :
a. Pelayanan Rawat map;
b. Pelayanan Gawat Darurat yang berlanjut ke rawat map;
c. Pelayanan Obat;
d. Pemeriksaan Penunjang Diagnosa dalam rangkaian perawatan rawat map, meliputi tetapi tidak
terbatas pelayanan laboratorium klinik, radiologi, dan penunjang diagnostik lainnya yang
tersedia.

3. Prosedur pelayanan kesehatan rawat jalan dengan sesuai dengan program yang diambil oleh
peserta, yaitu
a. Program PREVENSIA CAR - Show Card
1) Peserta diwajibkan membawa dan menyerahkan kartu Peserta yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang berfungsi sebagai jaminan bagi PIHAK KEDUA.
2) Kartu tertulis "Dapat berlaku Regitrasi web/show card"
3) Manfaat dapat diketahui dani kartu peserta. Jika tertulis Dijamin / Nominal maka dapat
dilayani secara provider, jika tertulis Tidak dijamin / Reimburst maka dilayani sebagai
Pasien Umum.
4) Melihat masa berlaku peserta, jika pemeriksaan melebihi masa berlaku maka peserta
berlaku reimburstment
5) Seluruh tagihan dijaminkan oleh PIHAK PERTAMA

b. Program PREVENSIA CAR dengan Medlinx

1) Peserta diwajibkan membawa dan menyerahkan kartu Peserta yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang berfungsi sebagai jaminan bagi PIHAK KEDUA,
2) Kartu tertulis "Hanya berlaku di Provider Swipe, Excess tagih di tempat"

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 a laman 4 dani 13

 3) Manfaat dapat diketahui dani kartu peserta. Jika tertulis dijamin / nominal maka dapat
dilayani secara provider, jika tertulis Tidak dijamin / Reimburst maka dilayani sebagai
peserta umum.
4) Transaksi Web Medlinx (izi klaim) terdiri dan pendaftaran dan payment
5) PIHAK KEDUA melakukan proses pendaftaran pada Web Medlinx (izi klaim). Jika struk
pendaftaran muncul, maka peserta mempunyai manfaat tersebut. Namun jika tidak
muncul struk maka peserta tidak mempunyai manfaat tersebut. Selain itu, PIHAK
KEDUA harus mengisi formulir rawat jalan PIHAK PERTAMA.
6) Setelah pemeriksaan, PIHAK PERTAMA melakukan proses transaksi payment pada
Web Medlinx (izi klaim), dengan memasukkan nominal masing-masing manfaat dan
kode diagnosa.
7) Jika dalam struk payment muncul nominal dibayar oleh peserta, maka biaya selisih
tersebut wajib ditagihkan ke peserta PIHAK PERTAMA.
8) Jika ada kendala pada Web Medlinx (izi klaim) saat proses Pendaftaran & Payment
dapat menguhungi Call Center Medlinx.
9) Jaminan peserta dapat diberlakukan manual atau reimburstment.
10) Seluruh pelayanan yang termasuk dalam pengecualian (Lampiran l), maka harus
ditagihkan langsung ke peserta

c. Program PREVENSIA CAR Show Card dan PREVENSIA CAR dengan Medlinx
menggunakan Fitur ECard

1) BukaAplikasi eBenefit pada Smartphone Peserta

2) Klik Peserta lalu pilih nama Peserta yang akan berobat
3) Klik menu eCard lalu klik QRCode
4) Buka web Izi kIaim
5) Pilih Menu eCard pada web Izi klaim Klik Show Barcode
6) Scan Barcode menggunakan Smartphone Peserta
7) Barcode hanya berdurasi 30 detik,apabila sudah lebih 30detik namun belum terscan
oleh Smartphone Peserta, Maka harap Klik "Kembali QR"
8) Setelah QR Code atau Barcode sudah berhasil terscan,maka nomor kartu otomatis
terisi
9) Lalu Pilih plan (Rawat 'nap, Rawat Jalan, Melahirkan,Gigi) yang akan dilakukan oleh
Peserta
10) Lalu klik "Registrasi"
11) Pilih ukuran kertas untuk diprint sesuai dengan kebutuhan
12) Lakukan scan QR Code/ Barcode ulang
13) Lalu masukan Plan yang sudah dilakukan oleh Peserta
14) Lalu klik "Pembayaran"
15) Masukkan Kode Rahasia yaitu tanggal lahir Peserta dengan format dd/mm/yyyy
16) Masukkan ICD code sesuai dengan Diagnosa Peserta maksimal 3 Jika Diagnosa lebih
dani 3 maka cukup 3 Diagnosa saja yang dimasukkan
17) Masukkan nominal yang akan ditagihkan
18) Pilih ukuran kertas sesuai kebutuhan seperti pada poin nomor 4

PIHAK
PETAMA PIHAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 Halaman 5 dart 13

 d. Program PREVENSIA CAR dengan AdMedika dan PREVENSIA CAR Syariah dengan
AdMedika

1) Peserta diwajibkan membawa dan menyerahkan kartu Peserta yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang berfungsi sebagai jaminan bagi PIHAK KEDUA.
2) Transaksi Web Admedika (Adpass) terdiri dani pendaftaran dan payment
3) Manfaat dapat diketahui dani struk pendaftaran Web Admedika (Adpass)
4) PIHAK KEDUA melakukan proses pendaftaran pada Web Admedika (Adpass). Jika
struk pendaftaran muncul, maka peserta mempunyai manfaat tersebut. Namun jika
tidak muncul struk maka peserta tidak mempunyai manfaat tersebut. Selain itu, PIHAK
KEDUA harus mengisi formulir rawat jalan PIHAK PERTAMA.
5) Setelah pemeriksaan, PIHAK PERTAMA melakukan proses transaksi payment pada
Web Admedika (Adpass) dengan memasukkan nominal masing-masing manfaat dan
kode diagnosa.
6) Jika dalam struk payment muncul nominal dibayar oleh peserta, maka biaya selisih
tersebut wajib ditagihkan ke peserta PIHAK PERTAMA.
7) Jika ada kendala pada Web Admedika (Adpass) saat proses Pendaftaran & Payment
dapat menghubungi Call Center AdMedika.
8) Jaminan peserta dapat diberlakukan manual atau reimburstment.
9) Seluruh pelayanan yang termasuk dalam pengecualian (Lampiran I &Lampiran III),
maka harus ditagihkan langsung ke peserta
e. Program PREVENSIA CAR INDIVIDU / PREMIER
1) Peserta Wajib menunjukkan kartu Prevensia PREMIER
2) Permintaan Surat Jaminan Rawat Inap dapat dilakukan di jam kerja pada
pukul 08.00 - 17.00 Wib dengan menguhubungi Customer Service CAR
3) Excess atau kelebihan biaya perawatan harus ditagih di tempat. Untuk itu rekanan
provider wajib melakukan konfirmasi pasien pulang ke Customer Service CAR
untuk perhitungan Excess atau kelebihan biaya yang terjadi.
f. PREVENSIA CAR INDIVIDU / CARINA dengan Owlexa dan PREVENSIA CAR INDIVIDU
/ CARE dengan Owlexa.
1) Peserta Wajib menunjukkan kartu Prevensia PREMIER
2) Permintaan Surat Jaminan rawat map dapat dilakukan 24 jam kerja pada
dengan menguhubungi Customer Service Owlexa
3) Excess atau kelebihan biaya perawatan harus ditagih di tempat. Untuk itu rekanan
provider wajib melakukan konfirmasi pasien pulang ke Customer Service Owlexa
untuk perhitungan Excess atau kelebihan biaya yang terjadi.
g. PREVENSIA CAR INDIVIDU / CARE ULTIMATE dengan AdMedika dan PREVENSIA
CAR INDIVIDU / PRO ULTIMATE dengan AdMedika.
4) Peserta Wajib menunjukkan kartu Prevensia CARE ULTIMATE & PRO ULTIMATE
5) Permintaan Surat Jaminan rawat map dapat dilakukan 24 jam kerja pada
dengan menguhubungi Customer Service AdMedika
6) Excess atau kelebihan biaya perawatan harus ditagih di tempat. Untuk itu rekanan
provider wajib melakukan konfirmasi pasien pulang ke Customer Service
Admedika untuk perhitungan Excess atau kelebihan biaya yang terjadi.

4. Prosedur pelayanan kesehatan rawat map dengan menggunakan kartu Peserta dengan program
PREVENSIA CAR (Show Card), PREVENSIA CAR dengan Admedika, PREVENSIA CAR
Syariah dengan Admedika dan PREVENSIA CAR INDIVIDU / PREMIER
a. Peserta diwajibkan membawa dan menyerahkan kartu Peserta yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang berfungsi sebagai jaminan bagi PIHAK KEDUA.
b. PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA atau Admedika atau
Owlexa (sesuai dengan program pelayanan kesehatan) guna memperoleh Surat Jaminan
Rawat 'nap, dalam waktu 1 (satu) x 24 (dua puluh empat) jam terhitung sejak Peserta

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

(
DIR/PK S/2278/11/2022 alaman
li
i 6 clani 13
 mulai mendapatkan perawatan. Konfirmasi akan dilakukan melalui media komunikasi,
antara lain:
1) PREVENSIA CAR (Show Card), PREVENSIA CAR INDIVIDU / PREMIER dan
PREVENSIA CAR Dengan Medlinx :
I. Email : department.CSMTRcarco.id
II. Telp. : 021 2556 8888
III. Fax. : 021 5696 7979
2) PREVENSIA CAR CORPORATE dengan AdMedika, PREVENSIA INDIVIDU dengan
AdMedika (PREVENSIA PRO ULTIMATE & PREVENSIA CARE ULTIMATE)
I. Email : car@admedika.co.id
II. Telp. : (021) 29647543 (24 jam)
III. Fax. : (021) 34834213
3) PREVENSIA CAR INDIVIDU / CARINA dengan Owlexa dan PREVENSIA CAR
INDIVIDU / CARE dengan Owlexa
I. Email: cc.owlexa@lintasarta.co.id
II. Telp. : 021 — 298 30 400
III. Fax. : 021 - 304 98 700
c. PIHAK PERTAMA atau Admedika atau Owlexa (sesuai dengan program pelayanan
kesehatan) dapat menutup / menarik kembali surat jaminan kepada PIHAK KEDUA dengan
pemberitahuan terlebih dahulu secara tulisan.
d. Selama peserta dirawat / memperoleh pelayanan kesehatan maka PIHAK PERTAMA akan
melakukan Case Monitoring yaitu upaya Pihak PERTAMA untuk mendapatkan informasi
tentang kondisi medis Peserta yang dirawat meliputi diagnosa penyakit, perkiraan lama
perawatan dan biaya perawatan.
e. Apabila Peserta dinyatakan telah selesai menjalani perawatan, maka PIHAK KEDUA wajib
melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA atau Admedika atau Owlexa (sesuai
dengan program pelayanan kesehatan) guna memperoleh persetujuan peserta pulang dan
perhitungan selisih biaya.
f. PIHAK KEDUA wajib mengisi formulir pasien pulang yang akan dikirimkan bersama surat
jaminan dani PIHAK PERTAMA. Formulir ini diisi oleh petugas Rumah Sakit (bukan dokter
yang merawat) dan harus ditandatangani petugas yang bersangkutan serta pasien atau
keluarga pasien yang berfungsi sebagai penjelasan lebih lanjut perihal biaya perawatan dan
diagnosa selama perawatan, dan untuk mempermudah proses kepulangan pasien.

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

r
D1R/P -RS/2278/1I /2022 4a1laman 7 dan 13
 LAMPIRAN III
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
DENGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
TENTANG
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

PENGECUALIAN PELAYANAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

1. Air Mineral 28. Pembalut wanita

2. Biaya pengisian resume 29. Pisau cukur
3. Arm sling (jika tidak sesuai indikasi medis) 30. Rekam medis / status
4. Biaya Telepn / fax 31. Sabun kesehatan
5. Botol susu 32. Salon
6. Breast pump 33. Selimut warm air
7. Buku bayi 34. Silet
8. Buku kesehatan 35. Surat keterangan lahir / akte
9. CD hasil test diagnostic 36. Susu dan Susu diare
10. Cotton bud 37. Tempat tidur penunggu
11. Diapers 38. Thermometer dan Thermometer sheet
12. Gelang pasien 39. Tindik bayi
13. Gips (jika tidak sesuai dengan indikasi 40. Tissue
medis) 41. Transpulmin (jika tidak sesuai dengan
14. Gurita indikasi medis)
15. Hand towel 42. Underpad (jika tidak sesuai dengan indikasi
16. Karcis medis)
17. Kartu berobat 43. Thrombophob (jika tidak sesuai dengan
18. Kartu penunggu indikasi medis)
19. Kasur decubitus (jika tidak sesuai dengan 44. Bioplacenton (jika tidak sesuai dengan
indikasi medis) indikasi medis)
20. Kendil 45. Waslap
21. Kotak obat 46. Counterpain
22. Makanan tambahan 47. Obat cina & herbal
23. Makanan untuk penunggu 48. Obat untuk kosmetik
24. Medicine cup 49. Biaya fotokopi legalisisr kwitansi
25. Minyak kayu putih, telon 50. Tongkat
26. Obat kumur (jika tidak sesuai dengan 51. Laundry
indikasi medis) 52. Biaya memandikan pasien
27. Paket perlengkapan mandi pasien

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

( 1
DIR/PK S/2278/I1/2022 laman 8 dari 13
 LAMPIRAN IV
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
DENGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
TENTANG
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

T AJ CENTRAL ASIA RAYA

-----
No CONTOH KARTU PREVENSIA KETERANGAN
Nama Produk : PREVENSIA dengan ADMEDIKA
1.
Sistem / Tipe : Swipe card PT AJ Central Asia Raya -
AdMedika
Kelebihan : Rawat jalan Tagih di tempat & Rawat
inap lihat keterangan pada Surat
PREVENSIA ''
..41 1:. CAR
IA, Inmir.ITICV
Biaya
Jaminan
Layanan .•
No. Kertu : 6000123456789101
Name Peserta : Gallh Aksara 1. Rawat Jalan provider --> Dapat
Joni* Kelamln t Lakl.ln kl dilayani di semua Rumah
Tanggel Lahlr : 20 Soptentbor 1984 Sakit/Klinik rekanan PT AJ Central
Petrusahaan : Kartu Contoh CAR 3
Asia Raya yang sudah di dukung
No. Polls/Inctex : 010077766 / 124-A
A mesin EDC CAR
Ad Med uka
AdMedika/Adpas(Web Version
EDC), Jika belum. Rawat Jalan
berlaku Reimbursement
_..._.
2. Rawat !nap provider --> Dapat
dilayani di semua Rumah
Sakit/Klinik rekanan PT AJ Central
Asia Raya yang sudah di dukung
• Km. iret .•••••:110,:chd. 4..konayn al.. ' '"'• "'"" '"'""'""""'''''"'"'''
I
Y.,/ ^MY. ••••••• 4*,.......
..— mesin EDC CAR AdMedika/Adpas
• K ..I.. in. m... Pr .1 ( 11111W 0,4/1 HAM 4. (Web Version EDC), dengan ada
juga SURAT JAMINAN dari
Wnena
PT AO COOP. A. MIA
. ,................,..........................
CAR Li(•
It Grim') 114. WA. N0 SA I. '
AdMedika.
0..44
)444.14 11440 - 11.400ARSIA
I Kirim Tagihan : PT. Administrasi Medika (AdMedika)
•,,.. c ...1 ...1,........., ,.• pc ,,, ct.,,, ,,,,,, CkAtowor SrIvke 14 Jam CAR (071)7156MM
(mail • dm t srtaca 0 Id C ke STO Telkom Gambir, A Medan
Helpl-In• 24 Hour:Phone (62.21) SOO $11 - Fax. (62.21) 348 32211
Merdeka Selatan, Kecamatan Gambir,
Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10110
Customer : 021 - 29647543
Service
Admedika

ASURANSI CAR .,,,,. Nama Produk : PREVENSIA SYARIAH dengan

2. PREVENSIA SYARIAH ' allbY'''''' ADMEDIKA
Sistem / Tipe : Swipe card PT AJ Central Asia Raya
Syariah - AdMedika
Kelebihan : Rawat jalan Tagih di tempat & Rawat
Biaya inap lihat keterangan pada Surat
Jaminan
Layanan . Rawat Jalan provider --> Dapat
A
AdMedika
,......„......,..
dilayani di semua Rumah Sakit/Klinik
rekanan PT AJ Central Asia Raya yang
sudah di dukung mesin EDC CAR
AdMedika/Adpas(Web Version EDC),
Jika belum, Rawat Jalan berlaku
Reimbursement

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

( t S/2278/11/2022
DIR/PK alaman 9 dari 13
 : Rawat map provider --> Dapat

dilayani di semua Rumah

' Call Corot..” CAR (021) 2556 8888 www.car.co.ld ' Sakit/Klinik rekanan PT AJ Central

Asia Raya yang sudah di dukung

mesin EDC CAR AdMedika/Adpas

• Newt. 'mho . nowly•ov ry•n1J.n luolanl... Aoth,otted ,g0111101 (Web Version EDC), dengan ada
yonidlato, cr1•1. Pi AJC.1.1A3•• Pa.
• V.11111•4•1111611.t 4,0.1$14., Joh go.r.1.1. Itatt. jugaSURAT JAMINAN dari
V.411140 MINA yv.,• V.V. 064.1.41. on.
• Lwow. /11/14 /111011/41 my h heron sr wat On
• K111.1 .01 nvAIN Pr Al Cemon01 An A.S. W.
AdMedika.
•ter.veman kaA.+•,roAen 6 ker•blAan Ow 1 PT APCENTRJU.ASLII RAYA Kirim Tagihan : PT. Administrasi Medika (AdMedika)
• IN, C•rd WO. ....., •••1 ...limns •,..e by Wivil A CAR IA
Pt A.1C•n•al Asa key. AGA:mg Neu Run No.S4 ke STO Telkom Gambir, JI. Medan
• Ns C.d ., .41 onPf $011117./.d mend C•11.., Warta 11440- INDONESIA
mom NsiAlk Merdeka Selatan, Kecamatan
Fax c am S6967979
• So,•••• In ••••mabpot by poll
• Ill. f •thst10 yce•Arty c4PT Al C.v..1 As . A•y•,.4 ErrnAll :c 0110 Gambir, Kota Jakarta Pusat, DKI
lamd 04110 MVO,. I PT A.1<:••01i Adeline bedaftwebrtelmill deb OA
Jakarta 10110
'

Customer 021 - 29647543

Service
Admedika
Nama : PREVENSIA SHOW CARD
3. PREVENSIA SI CAR Produk
Lan Insulanea Sistem / Tipe : Manual / Show card
NO KARTU :1234 5676 9101 2134
NAN1A PC SERTA : AHMAD JAELANI CAJNAWAN
PERUSAHAAN : Ai CENTRAL ASIA RAYA, PT Keterangan : Kartu ini tidak untuk di Swipe /
NO POI IS 01.00-10000 MI. LAIHIR 29 DEC 1970
Ka rtu Bukan Swipe Card
INDEX 90695-A SEX Lakl•Lekl
IA to; .. 3.7.itt.AKU • 02 INK 2013 WAR 0.,c 2." 2413
KAM Pro Wok untuk ch SWIPE / buken Swipe Card Layanan : a.Rawat Jalan provider --> Di
semua Klinik / Rumah Sakit
rekanan CAR

c All (.4•11AVI CAR 102112550, ihr.dis b.Rawat !nap provider --> Dapat
dilayani di semua Rumah Sakit
rekanan CAR dengan SURAT
JAMINAN.
1,4 /11•41. 0* / • /0 C••••11•1••110,
• ••,f. 4•1••••• 11.4 ..41......r. A... m...
.4.•11: NANA. KUM .. 0.4.11,0 Agin. t.....
• 4••••••• •44. mar...v.01..4n taw.. ,..‘.
• .1‘,./ .... V.4.• .. ... e•••• .1 au* .4.... IA.
Kelebihan : a,Rawat jalan : Tidak ada excess
'''''• ........'I...,......•.........-...• my apernALikstA am.,
• 11•• (.••1 4410••• tn.. •••• {.......... imp.... ,Ae•.•.+ CAN IA.
Biaya tagih di tempat
• ”.„. ,........., — — ropononl o......,..,,, "6..01415 I — •115.1 Mecll i , , b.Rawat map : lihat keterangan pada
• v.*. ow 4,..........”..... los• (111711)5.3907977
• T1 !•••11. th• 0•1.414/.1,1 0.. .: ....e. •••••,....1 1..1..6.,,,.A00;',..,
Surat Jaminan
1110.144•••• 4.4.0440• OrAlo.....••••11••••••••••• .1.....14...... * I I . Wm.. Bagian : 021 - 2556 8888 / 0815 7454 2223
jaminan 24
Jam

Nama Produk : PREVENSIA dengan Medlinx

4.
0
,__,) ale Sistem / Tipe : Swipe Card CAR - Medlinx
PREVENSIA Layanan : 1. Rawat Jalan provider --> Dapat
Lilo Insuranco
dilayani di semua Rumah
NO KA RTU . 1234 5678 9101 2134
Sakit/Klinik rekanan CAR yang
NANIA PESERTA : AHNIAD IAEI ANI GUNAWAN
PE RUSAH AAN :AJ CENTRAL ASIA RAYA, PT terpasang mesin EDC CAR
NO POLIS 01-00-10000 IGL LAHIK 29 DEC 1970 Medlinx / Medlinx Izi (Web
INDEX I
.:C:5.-A SI.. X 1.0414.«%!
Version EDC). Jika kolom benefit
,
.1ASA BERLAKU : 02 Dec 2013 s/d 02 Jan 2015
/AMMAN HANYA 14111LAku ni PitCMOtik Imp' c ma) Rawat Jalan pada kartu tertulis
EXCESS IX TAGIK D, TIMPAT R. MAX FINAL
AA..., '"•,i AP 60000 A GM. TKItak D•••., 1.,..,.......,tw.., , ...., 0...no.
"Nominal Limit" atau "Dijamin"
Alm KI1 Yllie, r5 ,1••••1 V. . ' % '... 7.1' "014. dengan ketentuan :
a. Tanpa proses Payment

PIHAK
PERTAMA PIHAK KEDUA

DIR/PKS RS/2278/I1/2022 Halaman 10 dari 13

 Jika pada struk tertera "Seluruh
CAI Center CAR (021) 2556 RS1:16
biaya ditagihkan ke PT AJ
Central Asia Raya "
b. Dengan proses Payment
• ',OW.. •••••• 4././ LW. AWNS,. Sowsithwe .
•0,4 0 C, AKA. *wk.,.
• AAR. n• no. GAM CARAJAAnwl.g.,•IA taw
Jika pada struk tertera "Excess
ta•ArAnr..IARA ..61...414.‘1•1411 . ▪me
Celieea —AO
Tagih di Tempat"
• 1....n....14.1...1•1•.b.an wk. win
• •.•Ja oft AVM AA. kayo et.
oft.. 6.1•41.. PT AJCIINTPUIL ASIA /IAVA 2. Rawat !nap provider --> Dapat
s Vo4 ••••I. •••• %SRA. CAR I ft
s V CAI,. TOK.I .1.••••• •
%€4%) 7.4.)0, Mod dilayani di semua Rumah
• !AN gm. 641, kV
MOM NI 41 St,
• ...As
0)31110,10 Sakit/Klinik rekanan CAR yang
tonal :OR CIARCArCCOR
• P. (.1 $7.1Onpperly4, 3 4IC.C.A441.../
%AM Wow +five...P.' CIA.. ARA Rocm 0 I7.
.
terpasang mesin EDC CAR
Medlinx / Medlinx Izi(Web
Version EDC). (Excess tagih di
tempat hanya di provider yang di
dukung EDC CAR
Medlinx/Medlinx
Tagihan dari :I dikirim ke PT AJ Central Asia Raya
provider
Kelebihan Rawat jalan Tagih di tempat &
Biaya/ Rawat map lihat keterangan pada
Excess Surat Jaminan
Pengiriman Wisma CAR Life, JI. Gelong Baru
Tagihan Utara No. 5 — 8, Jakarta Barat
11440
Bagian :I 021 -25568888 / 0815 7454 2223
jaminan 24
Jam
Customer : 021 2783 5555, 021 - 5696 8998 ext
Service 122 dan 124

Nama Produk :I PREVENSIA CARINA

Sistem Tripe : Swipe Card Owlexa

Kelebihan : Tagih di tempat
Biaya/
Excess
Layanan : a). Rawat map
Semua peserta PREVENSIA
11=1=MMIIMMIIIRJRA.-- dr CARina dapat dilayani berdasarkan
hasil konfirmasi ke PT.
Call Centor OWLEXA (021) 24030400,49141{021),fijeS741.0 WW4VO,d APLIKANUSA LINTASARTA /
Owlexa
b). Rawat jalan --> Tidak dijamin
• •••rot•••• ••• n.r• ut.
J..... 3 Av..,
Awre/...11 , • Pengiriman : Owlexa Healthcare
•
N./.• IS 4471 yet, sr.. fialas. Luso . Tagihan Menara Thamrin Lantai 18
•
• 49. VI 0.1 (o.al hoe Rs. Ms
el* VT A) CENTRAL ASIA RAYA
JI. MH. Thamrin Kay. 3, Jakarta
.
WI.. CAP Lilo
X. Golan° (Sou VW* NR.S.8
10250
• 0.AIAA MURIA)
• O... • Ap, e to. ewe atel
Mune I 1440 • 1111DONCSIA
144p :(1221)I/OXISS Call Center : (021) 298 30400
(4.2 S4967979
• s. Pr Cossel So. Pays
(24 Jam)
no, st.tkett
Fax (021) 304 98700
Email : cc.owlexa(a,lintasarta.co.id

PIHAK
PER7A PIHAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 ealaman 11 dari 13

 Nama Produk : PREVENSIA CARE
6.
Sistem /Tipe : Swipe Card Owlexa
CENTRAL ASIA
Kelebihan : Tagih di tempat
PREVENSIA CARE
Biaya/
No. Ka rtu : 1000620070016463 Excess
No. Polls
Name Paserta
:1100000000264006
: SETIADIKUSUMAH, ST
Layanan : a). Rawat map
JenIs Kelamln : Lakl-lakl Semua peserta PREVENSIA CARE
Tanned Lahlr
Plan Rawat Inap
: 14 Mame 1977
: 800
dapat dilayani berdasarkan hasil
Mula I Berlaku : 06 Agustus 2017 konfirmasi ke PT. APLIKANUSA
15) LINTASARTA / Owlexa
Keleblhan Playa perawatan wailb bayar dl tempat OWLEXA

* -- b). Rawat jalan -> Tidak dijamin

Owlexa Healthcare Menara Thamrin
Call Centre 24 Jam °Musa: (021)198 10400 www.(or.co.8I
Lantai 18
Pengiriman : JI. MH. Thamrin Kay. 3, Jakarta
Tagihan 10250
Call Center : (021) 298 30400
4..-4..........................P..
......
Amme.• (••••••••• sma4m1Anos MA •••1 .6 A.

• Aotv IN NA, *IAA A.A.., ..... .......

r......
(24 Jam)
• 10•MVII ••••••••••••1 t•nop144.•• ••••••• P.I.
• .... . .... ,r, . .... AA. “•••• ...
...A.A.MAMAA A AY APAI.A.01......Anto
PT Al CUMIN ASIA RAYA
Wts010 CAA Life
Fax : (021) 304 98700
• I. (a:::=onto os.,......... *re 4, 4,.
• ft....••••••.•• • •••••••••e•••••*.•••(10.440,1
A cd or, Ilato111.04 ,10 : it
lmikaila 11440- INDONE5IA
Email : cc.owlexa@lintasarta.co.id
0
. =441:11:5====..".".‘ fax blip S004 7470
• •••••••1• rf 0I rie• OP .10 wet ion...41,1•1 f engol rim. sa,iir 0) kt OWLEXA
• nal c••• •••••••••••••••••C*••••*. el,

7. igCA • Ev7sb5. Nama Produk : PREVENSIA PREMIER

PowErrrenrir Sistem/Tipe : Manual / Show card
..
Kw,. 10Q-0430.0000. Kelebihan : Tagih di tempat
Biaya/Excess
Poserta ':•,•n-*''''
N. Layanan : a). Rawat map
poi Semua peserta PREVENSIA
ku : PREMIER dapat dilayani hasil
Plan tn., Inw)/1180
konfirmasi ke CS CAR
b).Rawat jalan -> Tidak dijamin

Pengiriman : Wisma CAR Life

• ••••• ....m. 0,0•••••^.••• 044 ANIVanno 3•,..• Tagihan JI. Gelong Baru Utara No. 5- 8,
. =,=•—•.......-..:
•=......7.77=.7- On A , <WA* Jakarta Barat 11440
• kw.. el A A 2,:•••• ikiiII.,

• 1,01.0•I• "J,••.4.1...1.
.............. ...411.• ...... 040(44[474, Call Center : (021) 2783 5555/ (021) 5696 8998
......... ,..... vo.,............ .... C411 Comer 021141440481141101 (office hour) Ext 122,124,128
.7.1„...„1„.............,....„,,,,.... :- ....4 .
04‘.14.4-011710
%gar •• .0
.. , .
Fax : (021) 5696 7979
Email : department.CSMTR@carco.id

PIHAK KEDUA

DIR/PKS-RS/2278/11/2022 Halaman 12 dan 13

 Nama Produk . PREVENSIA PRO ULTIMATE
8.
ASURANSI PREVENSIA
PRO ULTIMATE
'''' CAR
Sistem/Tipe : Swipe Card ADMEDIKA
No. Kartu : xxxxxxxxxxxxxxxx
Nama Praserta : ED? PURWANTO tt Kelebihan
Janis Kalamln : Lakl•lakl ,
Tanggal LAW : 1 September 1979
Biaya/Excess : Excess Tagih ditempat
Plan
No. Polls/Index
Mulal Berlaku
: Silver
: XXXXXXXXXXXXXXXX
: 1 Januarl 2019 Ad
A
... Medika
. .. . Layanan : Rawat Jalan provider --> TIDAK
DIJAMIN

Rawat map provider --> Dapat

Call Center AdMecilka (021) 20647513 — s,s,N-
mWeew
dilayani di semua RS rekanan CAR
dengan SURAT JAMINAN dari
• re*** tr. * ...VW ors. 40. MA*** *re,* i Pengiriman : PT. Administrasi Medika
SW. &7.,4 oi* Pt AI (*ma A***
• 14•*.11.•*•4•*1*********** i (ADMEDIKA)
Tagihan
*mu. 1*.A. *WM** so******1.. *I
• Us* •*..**0 V*_-* •••••• la
• .4* mi *Mk 1.1 * Gprona ht• 14.* 141.
nm••*********610•r**** i
IT Al CENTRAL ASIA RNA Call Center : (021) 29647543
• I* Card **I•• No* ond **Ho* **I* OW. CARL.
If MA** *•1** X Gelona liaru 'Jima No S.6 (office hour)
• —c••• 6 •••• •••• .• ft...". •••• 0••••* lakaffla 11.0 - INDONESIA 1
MOWN
• —......,..„,..........—,..) '.. (0211%. 7979 Fax : (021) 5696 7979
• f*Coral*********c*,...*.*, 6** t****t*od
WO** ‘1••••••** 4 PT Al***•••****Aar d•ndla •1•110.10( Email : car@admedika.co.id

9. Nama Produk : PREVENSIA CARE ULTIMATE

ASURANSI PREVENSIA
CARE ULTIMATE '*,- ow Sistem/Tipe
Kelebihan
: Swipe Card ADMEDIKA

,
No. Ka rtu : XXXXXXXXXX xxxxxx Biaya/Excess : Excess Tagih ditempat
Nama Posarta : ED? PURWANTO ta§
, Janis Kalamln : Lald-lakl
Layanan : Rawat Jalan provider --> TIDAK
Tanggal Lather : 1 Septamber 1979 ,---.---
DIJAMIN

,
Plan
No. Polis/Index
Mulal Berlaku
: Silver
: XXXXXXXXXXXXXXXX
: 1 Januari 2019
A
AdMedika
....... ...... Rawat Inap provider --> Dapat
---de
dilayani di semua RS rekanan CAR
Call Center AdMedlka (021) 29647543 www.car.co.le;\ dengan SURAT JAMINAN dari
Pengiriman : PT. Administrasi Medika
Tagihan (ADMEDIKA)
Call Center : (021) 29647543
• •••••*.** **t dc*** 0* **.it *Ps i
+mai MAW MOM onglaimbion*N1* (office hour)
• **at* man,•••
• Raclu ,* mitik If N C.. MY Phys. M. Fax : (021) 5696 7979
......... IN ............ ;
PT Al CENTRAL ALA RICCA
i
.T. Cad NON.. and 0•411**4 kw* by VA71.11CAX1.4c 0
PC. C.......ra X Corlag Baru Uta. No. 5.11
.„,..(54445504 ** oarre9..1•4 ... IN., i Email : car@admedika.co.id
latArta 11440- INDONESIA
WARN
F 02111099
• R......7..................1 0'111699 79"
• 'N.C..... P***0/11 AI 4,4•1 Aft 4.,.. E.t.a . dm curcr(o..4
IrAIC**10.****4•1*,1***•* 0/1,

PIHAK
PERIAkAA PIHAK KEDUA
/
DIR/PKSi2S/2278/II /2022 Halaman 13 dari 13
 PasaI 19
KETENTUAN LAIN — LAIN

1. Penqalihan Hak dan Kewaiiban

Hak dan kewajiban berdasarkan PERJANJIAN ini tidak boleh dialihkan, balk sebagian maupun
seluruhnya kepada PIHAK lain kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.

2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam PERJANJIAN ini ternyata tidak sah, tidak berlaku
atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam PERJANJIAN ini tidak
akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.

3. Perubahan
PERJANJIAN ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu PERJANJIAN
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dani PERJANJIAN mi.

4. Hukum Yang Berlaku

Interprestasi dan pelaksanaan dani segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam
PERJANJIAN ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.

5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada PERJANJIAN ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dani PERJANJIAN ini.

Demikian PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada hari dan tanggal seperti yang
tersebut pada bagian awal PERJANJIAN ini dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA

IgKi
dr. Sri Rahavu Sutanto
Direktur Teknik

l'IllAK
yERTAM, PIIIAK KEIWA

7
1)112/PKS-RS/2278/11/2022 iil
lalaman 13 dan i 13