PANDUAN

ASESMEN PASIEN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL

RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

Jl. Raya Soekarno Hatta Km. 12 Gemuh – Kendal
Jawa Tengah
2018

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BAITUL HIKMAH KENDAL
NOMOR : 0373/SK/DIR/RSBH/III/2018
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN ANAK

DIREKTUR RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin dan mewujudkan ketertiban dan

keselamatan dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang
baik, maka perlu dibuat Panduan Asesmen Pasien Anak;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu
ditetapkan Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien Anak di
Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah Kendal;
c. bahwa Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien Anak di Rumah
Sakit Baitul Hikmah Kendal sebagaimana tersebut pada huruf
b, perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Keputusan Direktur RSU Baitul Hikmah Kendal Nomor
0020/SK/DIR/RSBH/I/2018 tentang Kebijakan Asesmen Pasien.

ii
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah Panduan
Asesmen Pasien Anak;
KEDUA : Panduan Asesmen Pasien Anak Sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu sebagaimana yang tercantum dalam keputusan ini;
KETIGA : Panduan Asesmen Pasien Anak sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kedua digunakan sebagai acuan dalam mewujudkan
ketertiban dan keselamatan dalam penyelenggaraan pelayanan di
Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah Kendal;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan dilakukan
evaluasi tiap 3 tahun;
KELIMA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kendal
Pada tanggal : 28 Maret 2018

DIREKTUR
RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

dr. LUQMAN HAKIEM

NIK. 17.10.06.14

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat
dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Asesmen
Pasien Anak ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien anak di RSU Baitul Hikmah Kendal.
Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam
memberikan pelayanan kepada pasien anak di RSU Baitul Hikmah Kendal.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Asesmen
Pasien Anak.

Kendal, 28 Maret 2018

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

DEFINISI..............................................................................................1
RUANG LINGKUP....................................................................................4
TATA LAKSANA .....................................................................................5
DOKUMENTASI .................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 17

v
 BAB I
DEFINISI

Panduan yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

pasien anak agar dapat mengidentifikasi dan mengelola masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan pada pasien anak secara komprehensif.
Pasien anak adalah pasien yang berumur 0-18 tahun.
Pertumbuhan Adalah perubahan besar, jumlah, ukuran, dimensi tingkat sel,
organ, maupun individu yang bisa diukur dengan ukuran berat, panjang, umur tulang,
dan keseimbangan metabolik (Retensi kalsium dan nitrogen tubuh).
1. Pertumbuhan Fisik :
a. Berat Badan
Antara usia 0 dan 6 bulan, berat bayi bertambah 682 gram perbulan. Berat
badan lahir bayi meningkat dua kali lipat ketika usia 5 bulan. Antara usia 6
dan 12 bulan, berat bayi bertambah 341 gram per bulan. Berat lahir bayi
meningkat tiga kali lipat saat berusia 12 bulan. Berat badan akan menjadi
empat kali berat badan lahir pada umur 2 tahun. Pada masa pra sekolah
kenaikan berat badan rata – rata 2 kg/ tahun.
b. Tinggi Badan
Tinggi badan rata – rata pada waktu lahir adalah 50 cm. Secara garis besar,
tinggi badan anak dapat diperkirakan, sebagai berikut :
1) 1 tahun : 1,5 X TB lahir
2) 4 tahun : 2 X TB lahir
3) 6 tahun : 1,5 X TB setahun
4) 13 tahun : 3 X TB lahir
5) Dewasa : 3,5 X TB lahir (2 X TB 2 tahun)
c. Lingkar Kepala atau Lingkar Fronto – Oksipital (LFO)
Lingkar kepala pada waktu lahir rata – rata 34 cm. Antara usia 0 dan 6
bulan, lingkar kepala meningkat 0,44 cm perbulan, LK meningkat
sepertiganya dan berat otak bertambah 2,5 kali dari berat lahir.
Pada umur 6 bulan lingkar kepala rata – rata adalah 44 cm, umur 1 tahun 47
cm, umur 2 tahun 49 cm, dan dewasa 54 cm.
d. Perubahan Fontanel
Saat lahir, bagian terlebar fontanel anterior yang berbentuk berlian
berukuran sekitar 4 – 5 cm, fontanel ini menutup pada usia 12 dan 18
bulan, sedangkan bagian terlebar fontanel posterior yang berbentuk
segitiga sekitar 0,5 – 1 cm, Fontanel ini menutup pada usia 2 bulan.

1
 e. Lingkar Dada
Ukuran normal lingkar dada sekitar 2 cm lebih kecil dari lingkar kepala.
Pengukuran dilakukan dengan mengukur lingkar dada sejajar dengan
putting.
Perkembangan Adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi
tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diperkirakan, sebagai
hasil dari proses pematangan. Menyangkut adanya proses diferensiasi sel – sel tubuh,
jaringan tubuh, organ – organ dan system organ yang berkembang sehingga masing –
masing dapat memenuhi fungsinya, termasuk juga perkembangan emosi, intelektual,
dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungan.
Pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisik, sedangkan
perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi organ / individu, emosi,
intelektual dan tingkah laku. Menurut Frankenburg dkk (1981) melalui Denver
DevelopmentalScreening Test (DDST) dalam menilai perkembangan anak (Balita) ada
empat parameter, yaitu :
a. Kepribadian / tingkah laku sosial
b. Perkembangan Motorik halus
c. Perkembangan Motorik kasar
d. Perkembangan Kognitif dan bahasa

2. Faktor – faktor yang mempengaruhi Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :

a. Faktor Internal
1) Ras / Etnik atau bangsa
2) Keluarga
3) Umur
4) Jenis kelamin
5) Genetik
6) Kelainan Kromosom
b. Faktor Eksternal
1) Faktor Prenatal meliputi :
Gizi, Mekanis, Toksin / Zat Kimia, Endokrin, Radiasi, Infeksi, Kelainan
Imunologi, Anoksia Embrio, Psikologi ibu.
2) Faktor Persalinan :
Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia dapat
menyebabkan kerusakan jaringan otak.
3) Faktor Pasca Persalinan :
Gizi, Penyakit kronis atau kelainan congenital, Lingkungan fisik dan
kimia, Psikologis, Endokrin, Sosial ekonomi, Lingkungan pengasuhan,
Stimulasi, Obat – obatan.

2
3. Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
Masalah yang sering timbul dalam pertumbuhan dan perkembangan anak
meliputi gangguan fisik, perkembangan motorik, bahasa, emosi dan perilaku.
4. Gangguan Pertumbuhan Fisik
Gannguan pertumbuhan fisik meliputi gannguan pertumbuhan di atas normal dan
gangguan pertumbuhan di bawah normal. Pemantauan berat badan menggunakan
Kartu Menuju Sehat (KMS).
5. Gangguan Perkembangan Motorik
Perkembangan motorik yang lambat dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara
lain :
a. Kelainan tonus otot atau penyakit neuromuskuler
Anak dengan serebral palsi dapat mengalami keterbatasan
perkembangan mototik sebagai akibat spastisitas, ataksia, atau hipotonia
b. Kelainan sumsum tulang belakang seperti spina bifida, juga dapat
menyebabkan perkembangan motorik
c. Penyakit Neuromuskuler seperti muskuler distrofi merupakan gangguan
perkembangan motorik yang didasari adanya penyakit tersebut.
d. Faktor lingkungan :
Sering di gendong atau diletakkan di baby walker dapat mengalami
keterlambatan dalam mencapai kemampuan motorik.
6. Gangguan Perkembangan Bahasa
Gangguan perkembangan bahasa pada anak dapat diakibatkan oleh berbagai
faktor, yaitu:
Faktor Genetik, gangguan pendengaran, intelegensi rendah, kurangnya interaksi
anak dengan lingkungan, maturasi yang terlambat, dan faktor keluarga.
Faktor kelainan fisik : bibir sumbing, serebral palsi.
7. Gangguan Emosi dan Perilaku
Selama tahap perkembangan, anak juga dapat mengalami berbagai gangguan
yang terkait dengan psikiatri. Kecemasan adalah salah satu gangguan yang
muncul pada anak dan memerlukan suatu intervensi khusus apabila
mempengeruhi interaksi sosial dan perkembangan anak.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Panduan Asesmen Pasien Anak :

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien gawat darurat, rawat jalan, rawat
inap dengan batasan usia 0 – 18 tahun.
2. Dipakai sebagai acuan dalam melakukan asesmen awal, asesmen ulang,dan
asesmen kegawat daruratan sesuai kondisi pasien.
3. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan :
(a) Dokter umum dan perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian
gawat darurat untuk pasien anak di unit gawat darurat
(b) Dokter dan Perawat yang terlatih tentang asesmen pasien dan mendapat
kewenangan klinis : untuk pasien anak di unit rawat jalan.
4. Dokter spesialis anak,perawat, bidan, Ahli Gizi, Fisioterapi, yang mendapat
kewenangan klinis atau sesuai regulasi Rumah Sakit dan pemerintah : di unit rawat
inap.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prinsip
1. Semua pasien anak di IGD, rawat jalan, dan rawat inap di Rumah Sakit Umum
Baitul Hikmah harus dilakukan asesmen
2. Asesmen Awal medis dan keperawatan untuk pasien anak harus lengkap dan
didokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam setelah pasien dirawat
inap.
3. Untuk pasien anak gawat darurat asesmen harus segera dilakukan setelah
pasien datang pada unit gawat darurat.
4. Asesmen awal pasien anak minimal meliputi : Identitas pasien dan orang tua
(penanggung jawab), tanggal dan waktu pengkajian, anamnesis riwayat sakit
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang medis (jika ada), Psikososial
Risiko malnutrisi, Risiko jatuh, Nyeri, Fungsional serta terdokumentasi dalam
rekam medis
5. Melakukan Verifikasi hasil asesmen pasien anak dari luar Rumah Sakit Umum
Baitul Hikmah dan mengulang asesmen untuk pemeriksaan yang telah
dilakukan lebih dari 30 hari.
6. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang pelayanan apa yang
terbaik untuk pasien serta adanya diagnosis awal.
7. Menentukan diagnosis dan menyusun rencana asuhan sesuai prioritas masalah.
8. Melakukan Asesmen Ulang untuk pasien anak dalam interval waktu minimal
yang ditentukan oleh kebijakan RSU Baitul Hikmah Kendal
a. Dokter :
1) Setiap visite harian dokter, termasuk akhir minggu.
2) Sesuai perubahan kondisi pasien yang signifikan.
3) Bila Diagnosis berubah dan memerlukan perubahan rencana tindakan
dan pengobatan.
b. Perawat, bidan:
1) Setiap pergantian shift
2) Secara periodik sesuai kebutuhan, berdasarkan kondisi pasien.

B. Asesmen Khusus Pasien Anak

1 . Identifikasi pasien anak :
a. Pasien anak dapat teridentifikasi di rawat jalan, unit gawat darurat dan
rawat inap
b. Penting untuk melakukan pemeriksaan Fisik secara sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

5
 c. Identifikasi riwayat : Pre Natal, Riwayat Natal dan Riwayat Post Natal
d. Identifikasi Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
e. Hubungan Sosial anak :
a) Pembawaan secara umum
b) Temperamen
c) Hubungan dengan teman sebaya
f. Pengasuhan anak
g. Pemeriksaan neurologis
GLASGOW COMA SCALE
(Anak)
Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun Skor
Mata 1. Terbuka spontan 1. Terbuka spontan 4
2. Terbuka terhadap suara 2. Terbuka saat di 3
3. Terbuka terhadap panggil 2
rangsang nyeri 3. Terbuka terhadap
4. Tidak merespon rangsang nyeri 1
4. Tidak merespon
Verbal 1. Orientasi baik 1. Berceloteh 5
2. Disorientasi/ bingung 2. Menangis, Gelisah 4
3. Jawaban tidak sesuai 3. Menangis terhadap 3
4. Suara yang tidak dapat rangsang nyeri
dimengerti 4. Merintih, mengerang 2
(erangan,teriakan) 5. Tidak merespon 1
5. Tidak merespon
Motorik 1. Mengikuti perintah 1. Pergerakan/ motorik 6
normal
2. Melokalisasi nyeri 2. Menarik diri 5
(Withdraw) terhadap
3. Menarik diri (Withdraw) sentuhan 4
dari rangsang nyeri 3. Menarik diri
4. Fleksi abnormal anggota (Withdraw) dari 3
gerak terhadap rangsang rangsang nyeri
nyeri 4. Fleksi abnormal
5. Ekstensi abnormal anggota gerak 2
anggota gerak terhadap terhadap rangsang
rangsang nyeri nyeri.
6. Tidak merespon 5. Ekstensi abnormal 1
angota gerak
terhadap rangsang

6
 nyeri.
6. Tidak merespon
Total Skor : Mata + Verbal + Motori = 15
1. Skor 13 – 15 = Ringan
2. Skor 9 – 12 = Sedang
3. Skor 3 – 9 = Berat

2 . Skrining Gizi
Skrining / penyaringan gizi merupakan kegiatan mengumpulkan,
mengintegrasikan dan menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi yang
terkait dengan aspek asupan zat gizi dan makanan, aspek klinis, dan aspek
perilaku, lingkungan serta penyebabnya.
Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah Kendal dalam melakukan skrining gizi
pada pasien baru datang (awal) dilakukan oleh perawat saat asesmen awal
dengan menggunakan : Modifikasi STRONG – Kids, untuk pasien anak usia 1bulan
sampai 18 tahun.
Skrining gizi ini merupakan langkah awal dan informasi yang didapat pada
skrining, dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen gizi lebih
lanjut / mendalam. Pengkajian gizi merupakan proses yang dinamis,
berkelanjutan dan sebagai dasaruntuk menegakkan diagnosis gizi. Untuk asesmen
gizi lebih lanjut dilakukan oleh ahli gizi dengan mengacu pada Pedoman Asuhan
Gizi Terstandar (PAGT).
Format Skrining Gizi
Modifikasi STRONG – Kids
(untuk Anak Usia 1 bulan – 18 tahun )
Jawaban ( Skor )
NO PERTANYAAN Tidak Ya
(0) (1)
1 Apakah pasien tampak kurus ?
2 Apakah ada penurunan berat badan selama 1
bulan terakhir ? (Berdasarkan penilaian obyektif
data berat badan bila ada ATAU penilaian
subyektif orang tua pasien) ATAU
Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir ?
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut
?
1. Diare ≥ 5 kali/ hari dan/ atau muntah > 3
kali/ hari dalam seminggu terakhir

7
 2. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi (Stomatitis, ISPA, Riwayat orang tua
DM, Diare, dll)
Catatan : Pada pasien baru Poliklinik seringkali
Diagnosa belum diketahui, untuk mengisi
pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan
diagnose kepada dokter .
SKOR

TABEL
INTERPRETASI SKOR

INTERVENSI
SKOR RISIKO RAWAT INAP DILUAR
RAWAT INAP ICU
RUANG ANAK
Berapapun skor, pasien Konsul DPJP , untuk
mendapat Asuhan Gizi Anak Asuhan gizi anak
4–5 Tinggi Terintegrasi yang dilakukan Terintegrasi
oleh DPJP Gizi
(Formulir Terintegrasi)
Ulangi asesment (Re
–Asesmen) 3 hari
1–3 Sedang Monitoring pasien selanjutnya
kemudian oleh
akan ditentukan oleh DPJP Gizi,
Dietisien.
apakah cukup dilakukan oleh
Ulangi asesment (Re
dietisien atau perlu rawat
– Asesmen) 7 hari
0 Rendah bersama
kemudian oleh
dietisien

8
C. Asesmen Risiko Jatuh Pada Anak

PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMTY
(Anak - anak)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia ❑< 3 Tahun 4
❑ 3 – 7 Tahun 3
❑ 7 – 13 Tahun 2
❑ ≥ 13 Tahun 1
Jenis kelamin ❑ Laki – laki 2
❑ Perempuan 1
Diagnosis ❑ Diagnosis Neurologi 4
❑Perubahan oksigenasi (Respiratorik, 3
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop,
Pusing, dsb)
❑ Gangguan perilaku/ Psikiatri 2
❑ Diagnosislain 1
Gangguan ❑ Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif ❑ Lupa akan adanya keterbatasan 2
❑ Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor ❑Riwayat jatuh/ bayi diletakkan 4
lingkungan ditempat tidurdewasa
❑Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah tangga
❑ Pasien diletakkan di tempat tidur 2
❑ Area diluar rumah sakit 1
Respon ❑ Dalam 24 jam 3
terhadap ❑ Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan ❑> 48 jam atau menjalani pembedahan 1
/sedasi/ / sedasi / anastesi
anastesi

2. Pengguna ❑Penggunaan multiple : sedasi, obat 3

an hypnosis, barbiturate, fenotiasin,
medikam antidepresan,pencahar, diuretic,

9
 entosa narcose
❑ Penggunaan salah satu obat diatas 2
❑Penggunaan medikasi lainnya/ tidak 1
ada medikasi
Skor Risiko jatuh (Skor minimal : 7, Maximal : 23)
1. Skor 7 – 11 : Risiko Rendah
2. Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi

D. Skrining Nyeri & Pengkajian Nyeri / Pain Sreening & Assessment

Nyeri merupakan hal yang umum dirasakan pasien, namun rasa nyeri yang tidak
kunjung reda akan berpengaruh buruk terhadap kondisi fisik dan psikologis
pasien. Skrining nyeri :
a. Dokter atau perawat melakukan skrining dan asesmen nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian IGD, Poli umum, Poli Spesialis, Kamar Operasi
ataupun pasien rawat inap.
b. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri /
sakit
c. Bila hasil skrining positif (Pasien merasakan nyeri) maka dilanjutkan dengan
penilaian: Skala nyeri, lokasi, Pola, tipe nyeri dan segera laporkan kepada
DPJP
d. Hasil skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal
keperawatan.
e. Asesmen nyeri yang kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan lebihn
sering dan didokumentasikan dalam format monitoring nyeri / grafik nyeri
yang telah ditentukan.
f. Skrining nyeri dapat menggunakan :
1) Untuk pasien Neonatus / anak usia kurang dari 1 tahun, menggunakan
Neonatal Infants Pain Scale (NIPS). Penilaian :
a) Mimik wajah
b) Tangisan
c) Kaki
d) Status kesadaran
e) Pola nafas
f) Lengan
2) Penjumlahan dari 6 parameter : Skor minimal 0, Skor maximal 7
Batasan :Skor yang rendah bukan berarti anak merasa tidak nyeri, bisa
juga anak sudah mendapat obat – obatan tertentu.

10
 NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
Parameter Temuan Nilai
Ekspresi Santai 0
wajah Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan bernafas 1
Tangan Santai 0
Fleksi/ Extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ Extensi 1
Kepekaan Tertidur/ Bangun 0
terhadap Rewel 1
Rangsangan
Pada bayi premature, ditambahkan dua para meter lagi
yaitu Heart Rate dan Saturasi Oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11 – 20% dari baseline 1
>20% dari baselie 2
Saturasi Tidak diperlukan oksigen 0
Oksigen tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
SKOR 0: Tidak nyeri 1 – 2 :Nyeri Ringan 3 – 4 :Nyeri Sedang
> 4 : Nyeri Berat

3) Untuk anak usia 1 – 3 tahun, menggunakan/ pada anak yang kesulitan

bicara/ pasien afasia menggunakan : FLACCS. Penilaian : Faces, Legs,
Activity, Cry, Consolability. Masing – masing mempunyai scor 0 – 2 →
total scor : 0 – 10.
FLACCS

Kategori Parameter
0 1 2
Faces / Wajah Tidak Sesekali Sering
ada meringis cemberut,
ekspresi atau rahang

11
 tertentu mengerutkan ditarik,
atau kening dagu tidak
senyum tertarik
Legs/ Kaki Normal Tidak Menendang,
posisi nyaman, atau kaki
atau gelisah, disusun
santai tegang
Activity/Aktivitas Berbaring Menggeliat, Melengkung,
dengan menggeser kaku
tenang, maju
posisi mundur,
normal, tegang
bergerak
dengan
mudah
Cry / Menangis Tidak Erangan atau Menangis
ada rengekan, terus,
teriakan keluhan teriakan
(terjaga sesekali atau isak
atau tangis,
tertidur) sering
mengeluh.
Consolability/Consolabili Konten, Diyakinkan Sulit
tas santai oleh kenyamanan
menyentuh atau sedang
sesekali, berbicara,
memeluk. Distractable
SKOR : 0 : Tidak nyeri 1 – 3 : Nyeri Ringan 4 – 6 : Nyeri sedang
7 – 10 : Nyeri Berat

4) Untuk usia lebih 9 tahun dan dewasa, menggunakan : Numeric Rating

ScaleMenggunakan angka untuk melambangkan nyeri yang
dirasakan.Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 :
a) 0 = Tidak Nyeri
b) 1 – 3 = Nyeri Ringan (Sedikit mengganggu aktivitas sehari – hari)
c) 4 – 6 = Nyeri Sedang (Gangguan nyata terhadap aktivitas sehari –
hari)

12
 d) 7 – 10 = Nyeri Berat (Tidak dapat melakukan aktivitas sehari –
hari)

5) Pada pasien dewasa dan anak lebih 3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, menggunakan :
Wong Baker FACES Pain Scale
(Gambar wajah tersenyum, Cemberut)

Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan

memperingankepada pasien. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari
COMFORT SCALE
Tgl/ waktu
Kategori Skor

Kewaspadaan 1. Tidur pulas / Nyenyak

2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper Alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat Cemas
5. Panik
Distress 1. Tidak ada respirasi spontan dan
Pernafasan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada respons terhadap Ventilasi
3. Kadang – kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahanan/

13
 perlawanan terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus – menerus/
tersedak.
Menangis 1. Bernafas dengan tenang, tidak
menangis
2. Terisak – isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang – kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala
Tonus otot 1. Otot relaks sepenuhnya, tidak ada
tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi
jari tangan dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan flesi jari
tangan dan kaki
Tegangan 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
Wajah 2. Tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1. Tekanan darah dibawah batas
basal normal
2. Tekanan darah berada dibatas
normal secara konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
≥ 15 %

14
 Diatas batas normal (1 – 3 kali dalam
observasi selama 2 manit)
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah ≥ 15 % di atas normal (> 3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah terus
menerus ≥ 15 %
Denyut 1. Denyut jantung dibawah batas
Jantung Basal normal
2. Denyut jantung berada di atas
normal secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali
≥ 15 % di atas batas normal (> 3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan denyut
jantung ≥ 15 % di atas batas normal
(> 3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan denyut jantung terus
menerus ≥
15 %
SKOR TOTAL

Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

15
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Asesmen awal pasien anak didokumentasikan pada format tersendiri yang

tersedia, yaitu: Format Asesmen Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap.
2. Asesmen Ulang medis dan keperawatan didokumentasikan pada :
a. Format Catatan terintegrasi
b. Format Grafik Tanda Vital
3. Revisi dan audit ;
a. Panduan ini akan dikaji ulang dan direvisi dalam kurun waktu 2 tahun
b. Rencana audit akan dilaksanakan dengan bantuan Kabid Asuhan
Keperawatan
c. Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi kebijakan
d. Audit meliputi :
1) Jumlah prosentase asesmen awal yang didokumentasikan sesuai
pedoman asesmen awal.
2) Ketepatan waktu asesmen awal

16
 DAFTAR PUSTAKA

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011, Nomor

1691/Menkes/PER/VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Keputusan Direktur RSU Baitul Hikmah Kendal Nomor ..../SK/DIR/RSBH/..../2018

tentang Kebijakan Asesmen Pasien, Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah Kendal.

Undang – Undang Republik Indonesia, 2009, Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.

Undang – Undang Republik Indonesia, 2009, Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.

17