kertas kop rs

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
AHLI TEKNOLOGI LABORATOIUM MEDIK/AHLI GIZI/FARMASI/REKAM MEDIS/
RADIOLOGI/FISOTERAPI/UPSRS
Nama: Kompetensi: Tanda tangan

(NAMA + Gelar) PROFESI

Saya menyetakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasu-kasus yang saya minta. Saya
juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknik seperti yang
tercantum di abwah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal :

Nama univ Tanggal lulus

Kompetensi: Tanggal:

Ahli Teknologi Laboratoium Tanggal Terbit STR

Medik
Pelatihan/Pendidikan tambahan: Tanggal : Institusi:
(Pelatihan yang di ikuti ) Tanggal Terbit Sertifikat Penyelenggara Pelatihan

Surat Tanda Registrasi

Kompetensi: Berlaku Hingga Tanggal:

Ahli Teknologi Laboratoium Medik Tanggal EXP STR

Petunjuk
Untuk Ahli Laboratorium Medik: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan jenis pelayanan menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
sejawat dan atau sesuai pada bagian 5 yang kategori dan Kewenangan Klinis yang
tersedia. pengisian harus lengkap untuk seluruh diminta oleh setiap ahli teknologi
Kewenangan klinis yang tercantum. tanda laboratorium medik sesuai dengan kode
tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 yang tersedia. Cantumkan persetujuan Mitra
(Kewenangan klinis). Jika terdapat revisi ini Bestari kepada komite Nakes Lain untuk
disetujui, maka harus mengisi formulir yang pemberian Surat Penugasan Klinis ( clinical
baru, Rekredensial akan dilakukan tiap 3 tahun appointment) dari Direktur Rumah Sakit.
atau apabila diperlukan Bubuhkan tanda tangan Mitra bestari pada
akhir bagian II ( Rekomendasi Mitra
Bestari)
Kode Untuk Ahli Laboratorium Medik: Kode Untuk Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak di mintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia.
Tanggal: Ketua KSM:

Tanggal kredensial Kepala Unit