Survei - Verifikasi - 2-2019-RS Umum Inanta-Maria Dwi Aryani

yani, S.
Kep, Ns - RS Umum Inanta (Verifikasi Ke-2)

Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
SKP.I. 1 Pasien diidentifikasi pelaksanaan identifikasi belum konsisten
menggunakan dua identitas pasien, sesuai spo pada label tabung sampel darah
tidak boleh menggunakan nomor yang ada nama dan umur identitas pasien
kamar atau lokasi pasien masih ditulis dengan balpoint sehingga
tulisan kurang jelas dan mudah terhapus
ditemukan tempat obat pasien
menggunakan nomor kamar bukan nama
pasien
5 Kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur identifikasi hanya

mengarahkan pelaksanaan mengarahkan pada prosedur identifikasi
identifikasi yang konsisten pada pada gelang identitas prosedur identifikasi
semua situasi dan lokasi sebelum memberikan obat tranfusi darah
tindakan invasif belum mencakup cara
identifikasi pada label obat label sampel
darah tulisan pada boks tempat obat pasien
SKP.II. 3 Perintah atau hasil kurang cukup bukti bahwa perintah hasil
pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu
individu yang memberi perintah pemberi perintah yang terdokumentasi
atau hasil pemeriksaan tersebut dalam rm pasien 60 dari status rm pasien
ranap yang berasal dari igd tidak terlihat
bukti konfirmasi atas perintah lisan dari dpjp
yang telah diberikan perintah via telepon ke
dr igd
SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur implementasi dari kebijakan dan prosedur

diimplementasikan tentang penyimpanan obat hight alert belum
dilaksanakan dengan optimal bukti
pemantauan penyimpanan obat high alert
oleh petugas farmasi belum terlihat yang
ada hanya pemantauan oleh perawat di
ruangan
SKP.IV. 1 Rumah sakit menggunakan penandaan lokasi operasi belum dilakukan
suatu tanda yang jelas dan dapat dengan konsisten dan kurang melibatkan
dimengerti untuk identifikasi lokasi pasien dalam proses penandaan 25 dari
operasi dan melibatkan pasien di pasien yang di operasi pada organ 2 sisi
dalam proses penandaan/ pemberi tidak ada penandaan
tanda.
SKP.VI. 2 Langkah-langkah diterapkan bukti penerapan langkah langkah untuk

untuk mengurangi risiko jatuh bagi mengurangi resiko jatuh 60 belum
mereka yang pada hasil asesmen terdokumentasi dalam rm pasien
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6,
EP 5)
3 Langkah-langkah dimonitor monitoring terhadap keberhasilan

hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
pengurangan cedera akibat jatuh dampaknya belum konsisiten dilaksanakan
dan maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Rekomendasi Status Pelaksanaan Rekomendasi
tingkatkan sosialisasi reedukasi agar
tercapai konsistensi pelaksanaan
identifikasi pasien sesuai spo identifikasi
pasien minimal menggunakan 2 identitas
tidak boleh menggunakan nomor kamar
dan lakukan pendokumentasian dengan
tepat nama tidak ditulis tangan sebaiknya
menggunakan mesin cetakkhusus gelang
pasien yang sulit terhapus print thermal
revisi kebijakan dan prosedur identifikasi

yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi
pada seluruh situasi dan lokasi bukan
hanya pada gelang identitas tapi pada
label sampel darah pada form resep form
pengantar pemeriksaan penunjang pada
label diit pasien dan pada label obat dan
boks obat pasien
setiap perintah dari dpjp via telepon pada

dr igd terkait pasien igd yang rawat inap
agar dilakukan konfirmasi oleh pemberi
perintah dan dokumentasikan bukti
konfirmasi dalam rm pasien gunakan cap
verifikasi yang memuat tanggal jam paraf
pelapor dan paraf dpjp yang ukuran tidak
terlalu besar
kebijakan yang telah di buat agar

disosialisasikan dan implementasikan serta
lakukan monitoring secara berkala
terutama implementasi kebijakan tentang
pemantauan oleh petugas farmasi
terhadap penyimpanan obat high alert di
ruangan igd ok vk perina
implementasikan penandaan lokasi operasi
terutama pada organ yang memiliki 2 sisi
dan libatkan pasien dalam proses
penandaan serta dokumentasikan bukti
pelaksanaan dalam rm pasien
lakukan langkah langkah untuk mengurangi

resiko jatuh sesuai standar dan
dokumentasikan dengan lengkap dalam rm
pasien
lakukan monitoring secara konsisiten

terhadap keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampaknya
lakukan ronde resiko jatuh
Verifikasi Ke-2
Status Pelaksanaan Rekomendasi
Terpenuhi lengkapi bukti sosialisasi reedukasi
Sebagian dengan TUMAN pre post test
laksanakan monev laksanakan
telusur ke seluruh bagian bahwa
unsur identifikasi nama dan tanggal
lahir no RM NIK tidak
menggunakan umur Serta
laksanakan monitoring evaluasi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi laksanakan upaya pencegahan risiko

Sebagian jatuh secaraa meyeluruh meliputi
rawat jalan rawat inap untuk pasien
dewasa anak lanjut usia juga
laksanakan monitoring dan evaluasi
Belum Terpenuhi laksanakan monitoring evaluasi

upaya pencegahan risiko jatuh
secara menyeluruh di semua
bagian, sesaui dengan regulasi yang
sudah ditetapkan
Maria Dwi Aryani, S.Kep, Ns - RS Umum Inanta (Verifikasi Ke-2)
Reakreditasi
HPK. 1. 4 Staf memahami kebijakan dan hanya 60 persen staf yang memahami
prosedur yang berkaitan dengan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
hak pasien dan dapat menjelaskan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung
tanggung jawab mereka dalam jawab mereka dalam melindungi pasien
melindungi hak pasien.
HPK. 1.1. 1 Terdapat proses untuk hanya 50 persen kolom nilai nilai dan
mengidentifikasi dan menghormati kepercayaan pasien yang diisi oleh petugas
nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP
1)
2 Staf mempraktekan proses tersebut hanya 60 persen staf yang mampu

dan memberikan pelayanan yang mempraktekan proses tersebut dan
menghormati nilai dan kepercayaan memberikan pelayanan yang menghormati nilai
pasien. dan kepercayaan pasien
HPK. 1.2. 1 Staf mengidentifikasi harapan dan hanya 60 persen staf yang mengidentifikasi
kebutuhan privasi selama pelayanan harapan dan kebutuhan privasi selama
dan pengobatan. pelayanan dan pengobatan
HPK. 1.3. 2 Pasien memperoleh informasi hanya 50 persen pasien yang memperoleh
tentang tanggung jawab rumah informasi tentang tanggung jawab rumah sakit
sakit dalam melindungi barang milik dalam melindungi barang milik pribadi
pribadi.
HPK. 1.5. 3 Staf memahami tanggung jawab hanya 60 persen staf memahami tanggung
mereka dalam proses perlindungan. jawab mereka dalam proses perlindungan
HPK. 1.6. 1 Pasien diinformasikan tentang hanya 50 persen pasien diinformasikan tentang
kerahasiaan informasi dan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan
pembukaan dan kerahasiaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien
informasi mengenai pasien dalam dalam undang undang dan peraturan
undang-undang dan peraturan
HPK. 2. 3 Staf diberikan pelatihan dalam hanya 70 persen staf diberikan pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta
prosedur serta peran mereka dalam peran mereka dalam mendukung partisipasi
mendukung partisipasi pasien dan pasien dan keluarganya dalam proses asuhan
keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.1. 1 Pasien dan keluarganya memahami hanya 50 persen pasien dan keluarganya
bagaimana dan kapan mereka akan memahami kondisi medis dan diagnosis pasti
dijelaskan tentang kondisi medis karena hanya sebagain dpjp yang
dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat menginformasikan temuan hasil pengkajiandan
juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). pemeriksaan dan dokumen pemberian
informasi diagnosis penyakit tidak dicatat di
lembar edukasi
2 Pasien dan keluarganya memahami wawancara dengan pasien terdapat 60 persen

bagaimana dan kapan mereka akan pasien dan keluarganya yang mendapatkan
dijelaskan tentang rencana informasi dari dpjp tentang rencana pelayanan
pelayanan dan pengobatannya (lihat dan pengobatannya dokumen pemberian
juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). informasi sebagian belum ditulis di lembar
edukasi
3 Pasien dan keluarganya memahami hanya 50 persen pasien dan keluarganya

kapan persetujuan akan diminta memahami kapan persetujuan akan diminta
dan proses bagaimana cara dan proses bagaimana cara memberikannya
memberikannya (lihat juga PPK.2,
EP 4).
4 Pasien dan keluarganya memahami hanya 50 persen pasien dan keluarganya

hak mereka untuk berpartisipasi memahami hak mereka untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya, bila dalam keputusan pelayanannya bila mereka
mereka menghendakinya (Lihat juga menghendakinya pada informed consent
HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP masih ditemukan tanda tangan keluarga tidak
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). lengkap dan tidak ada ttd saksi
HPK. 2.2. 1 Rumah sakit memberitahukan hanya 60 persen staf rumah sakit
pasien dan keluarganya tentang hak memberitahukan pasien dan keluarga tentang
mereka untuk menolak atau tidak hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan (lihat juga melanjutkan pengobatan
APK.3.5, EP 2).
2 Rumah sakit memberitahukan hanya 60 persen staf rumah sakit
pasien dan keluarganya tentang memberitahukan pasien dan keluarganya
konsekuensi dari keputusan mereka tentang konsekuensi dari keputusan mereka
(lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. dengan keputusan tersebut

tersedianya alternatif pelayanan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
dan pengobatan. pengobatan
HPK. 2.4. 1 Rumah sakit menghormati dan telusur rekam medik ditemukan 40 persen
mendukung hak pasien dengan cara pengkajian nyeri tidak dilakukan pada
asesmen manajemen nyeri yang pengkajian awal dan 60 persen perawat tidak
sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). melakukan pengkajian ulang nyeri pada berkas
rekam medik pasien meninggal tidak dilakukan
pengkajian nyeri tidak ada form pengkajian
pasien menjelang akhir kehidupan
2 Staf rumah sakit memahami hanya 50 persen bukti bahwa staf rumah sakit
pengaruh pribadi, budaya dan sosial memahami pengaruh pribadi budaya dan
pada hak pasien untuk melaporkan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa
rasa nyeri, serta pemeriksaan dan nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
pengelolaan nyeri secara akurat. secara akurat
HPK. 4. 1 Staf memahami peran mereka hanya 60 persen staf mampu memahami peran
dalam mengidentifikasi nilai-nilai mereka dalam mengidentifikasi nilai nilai dan
dan kepercayaan pasien maupun kepercayaan pasien maupun keluarganya serta
keluarganya serta bagaimana nilai bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut
dan kepercayaan tersebut dihormati dihormati di dalam proses asuhan
di dalam proses asuhan.
2 Staff memahami peran mereka hanya 60 persen staf mampu memahami

dalam melindungi hak pasien dan peran mereka dalam melindungi hak pasien
keluarga. dan keluarga
HPK. 6. 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk hanya 70 persen staf yang ditunjuk dilatih
melaksanakan kebijakan dan untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
prosedur tersebut. tersebut
HPK. 6.1. 1 Pasien diberikan penjelasan dan hanya 50 persen pasien yang diberikan
rencana pengobatannya dari penjelasan dan rencana pengobatannya dari
elemen a s/d h elemen a s d h
2 Pasien mengenal identitas para semua pasien mengenal identitas para dokter
dokter dan praktisi yang lain yang yang bertanggung jawab melayani mereka
bertanggung jawab melayani namun hanya 50 persen pasien yang mengenal
mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1) identitas praktisi lain yang bertanggung jawab
melayani mereka
lakukan re edukasi kepada semua staf di rumah
sakit agar dapat memahami kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
melindungi pasien
tingkatkan kepatuhan dalam mengisi form

menghormati nilai nilai dan budaya pasien revisi
format pengkajian awal dengan menambahkan
elemen pengkajian nilai nilai dan budaya pasien
re edukasi semua staf agar mampu mempraktekan

proses tersebut dan memberikan pelayanan yang
menghormati nilai dan kepercayaan pasien
re edukasi agar semua staf melakukan identifikasi

harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan dokumentasikan jenis privasi
yang diinginkan
re edukasi staf agar memberikan informasi tentang

tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi
barang milik pribadi kepada semua pasien
re edukasi semua staf agar memahami tanggung

jawab mereka dalam proses perlindungan
tempatkan cctv di area titik rawan yang sulit
dipantau petugas
re edukasi semua staf untuk memberikan

informasi kepada semua pasien tentang
kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
undang undang dan peraturan dokumentasikan
dalam general consent atau format pelepasan
informasi
lakukan pelatihan hak pasien dan keluarga untuk
semua staf agar mampu melaksanakan kebijakan
dan prosedur serta peran mereka dalam
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan
tingkatkan kepatuhan dpjp dan seluruh ppa dalam

memberikan informasi tentang diagnosa medis
hasil pemeriksaan penunjang dan
mendokumentasikan dalam lembar informasi
informed consent dan pada lembar edukasi
lakukan survey kepatuhan
tingkatkan kepatuhan dpjp dan seluruh ppa dalam

memberikan informasi tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dan mendokumentasikan dalam
lembar informasi informed consent dan pada
lembar edukasi lakukan survey kepatuhan
staf rumah sakit agar mengidentifikasi pasien dan

keluarganya yang belum memahami kapan
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
cara memberikannya serta memberi penjelasan
ulang jika pasien belum faham lakukan monev
kepatuhan dpjp memberikan informed consent
tingkatkan kepatuhan petugas dalam

meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga
terhadap keputusan tindakan persetujuan
penolakan dan memastikan bahwa seluruh
informed consent sudah di tanda tangani oleh
keluarga dan saksi saksi
re edukasi staf rumah sakit agar memberitahukan

semua pasien dan keluarga tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
semua pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka

semua pasien dan keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut

semua pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
tingkatkan re edukasi staf tentang manajemen

nyeri terutama pemahaman staf tentang cara
melakukan pengkajian nyeri dan pengkajian ulang
nyeri termasuk pengisian pengkajian nyeri pada
form pengkajian pasen menjelang akhir kehidupan
segerare edukasi staf rumah sakit memahami

pengaruh pribadi budaya dan sosial pada hak
pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat
tingkatkan re edukasi kepada semua staf di rumah

sakit agar dapat memahami kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
melindungi pasien
re edukasi semua staf agar mampu memahami

peran mereka dalam melindungi hak pasien dan
keluarga
lakukan pelatihan untuk semua staf yang ditunjuk

untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
tersebut
berikan penjelasan dan rencana pengobatannya
dari elemen a s d h kepada semua pasien
re edukasi praktisi lain yang bertanggung jawab

melayani pasien unttuk selalu memperkenalkan
diri dan edukasi juga pasien agar mengenal
praktisi yang lain yang bertanggung jawab
melayani mereka
Verifikasi Ke-2
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi lengkapi bukti dengan penyususnan jadwal

Sebagian tugas penanggung jawab setiap shift kerja serat
lakukan dokumentasi sebagai bukti pelaksanaan
Terpenuhi
Belum Terpenuhi laksanakan diklat intyernal tentang hak pasien
dan keluarga lengkapi bukti TUMAN prepost
test evaluasi diklat untuk semua staf susun
target waktu penyelesaia dan lakukan monev
pemahaman staf tentang hak pasien dan
keluarga
Belum Terpenuhi laksanakan monitoring dan evaluasi kepada

DPJP dan PPA lainnya terhadap kepatuhan
tentang pembrian informasi tentang diagnosa
pemeriksaan penunjang informed consent
mendokumentasikan dalam lembar edukasi .
Dengan cara membuat checklist isi checlist
laskanakan analisa hasil cari solusi sosialisasikan
kepada seluruh DPJP dan staft laksnakan re
design dan seterusnya
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi lengkapi form form yang disusun dengan

Sebagian petunjuk teknis untuk mempermudah
pelaksanaan dalam pendokumentasian
Terpenuhi Form edukasi sudah ada lengkapi dengan
Sebagian pasien dan keluarga mengrtahui konsekwensi
atas setiap keputusan yang diambil
Terpenuhi form edukasi sudah ada lengkapi dengan pasien

Sebagian dan keluarga mengetahui tanggung jawab atas
setiap keputusan yang diambil
Terpenuhi form edukasi sudah ada lengkapi dengan pasien

Sebagian dan keluarga mengetahui tentang tersedianya
alternatih pelayanan dan pengobatan
Terpenuhi lengkapi form nyeri dengan form untuk pasien

Sebagian tidak sadar atau gangguan kognitif
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi laksnakan diklat internal HPK untuk seluruh

karyawan delngkapi bukti dokumen TUMAN
prepost test evaluasi diklat sertifikat
Terpenuhi
Terpenuhi lasanakan monev terhadap kepatuhan

Sebagian pelaksnaan SPO memperkenalkan diri sebelum
memulai kontak dengan pasien
Reakreditasi
KPS. 3. 3 Departemen/unit kerja atau hanya 50 persendepartemen unit
pelayanan, dimana individu kerja atau pelayanan dimana
ditempatkan, melakukan evaluasi individu ditempatkan melakukan
evaluasi
5 Sekurang-kurangnya ada satu hanya 60 persen ditemukan

evaluasi yang didokumentasikan evaluasi yang didokumentasikan
terhadap setiap staf klinis yang terhadap setiap staf klinis yang
bekerja berdasar uraian tugas, atau bekerja berdasar uraian tugas atau
lebih sering sebagaimana lebih sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit. ditetapkan rumah sakit
KPS. 4. 3 Departemen/Unit kerja atau hanya 60 persen departemen unit

pelayanan dimana individu kerja atau pelayanan dimana
ditugaskan melakukan evaluasi individu ditugaskan melakukan
evaluasi
KPS. 5. 5 File kepegawaian berisi hasil hanya 60 persen file kepegawaian

evaluasi yang berisi hasil evaluasi
7 File kepegawaian distandarisasi semua file kepegawaian sudah

dan tetap mutakhir distandarisasi namun hanya 60
persen yang mutakhir
KPS. 7. 1 Anggota staf klinis dan hanya 60 persen anggota staf klinis
nonklinis baru diberikan orientasi dan nonklinis baru diberikan
tentang rumah sakit, tentang unit orientasi tentang rumah sakit
kerja atau unit dimana mereka tentang unit kerja atau unit dimana
ditugaskan dan tentang mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus. setiap penugasan khusus
KPS. 8. 3 Staf rumah sakit diberi hanya 60 persen staf rumah sakit
pendidikan dan pelatihan in-service yang diberi pendidikan dan
secara terus-menerus. (lihat juga pelatihan in service dan belum terus
AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) menerus
KPS. 8.1. 4 Tingkat pelatihan yang tidak ditemukan bukti tingkat
diinginkan untuk setiap individu pelatihan yang diinginkan untuk
diulang berdasarkan persyaratan setiap individu diulang berdasarkan
dan/ atau kerangka waktu yang persyaratan dan atau kerangka
ditetapkan oleh program pelatihan waktu yang ditetapkan oleh
yang diakui, atau setiap dua tahun program pelatihan yang diakui atau
bila program pelatihan yang diakui setiap dua tahun bila program
itu tidak digunakan pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan
KPS. 8.4. 3 Data program hanya 50 persen data program yang

menginformasikan program mutu menginformasikan program mutu
dan keselamatan rumah sakit dan keselamatan pasien
KPS. 9. 3 Semua kredensial (antara lain hanya 50 persen dokumen

pendidikan, surat izin, registrasi) kredensial antara lain pendidikan
diverifikasi dengan sumber yang surat izin registrasi yang diverifikasi
mengeluarkan kredensial sebelum dengan sumber yang mengeluarkan
individu tersebut mulai memberikan kredensial sebelum individu
pelayanan kepada pasien. tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien
5 Pada penugasan awal, dibuat tidak ditemukan bukti

pengumuman tentang ketentuan pengumuman pada penugasan
kualifikasi terkini dari seseorang awal tentang ketentuan kualifikasi
untuk memberikan pelayanan terkini dari seseorang untuk
asuhan pasien. memberikan pelayanan asuhan
pasien
KPS.11. 1 Ada evaluasi praktik profesional tidak ditemukan bukti bahwa ada
terus-menerus terhadap kualitas evaluasi praktik profesional terus
dan keamanan pelayanan pasien menerus oppe dan fppe terhadap
yang diberikan oleh setiap anggota kualitas dan keamanan pelayanan
staf medis yang direview dan pasien yang diberikan oleh setiap
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis yang direview
anggota staf medis sekurang- dan dikomunikasikan kepada setiap
kurangnya setahun sekali. (lihat juga anggota staf medis sekurang
PMKP.1.1, EP 1) kurangnya setahun sekali
2 Evaluasi praktik profesional tidak ditemukan bukti evaluasi
yang terus-menerus dan review praktik profesional yang terus
tahunan dari setiap anggota staf menerus dan review tahunan dari
medis dilaksanakan dengan proses setiap anggota staf medis
yang seragam yang ditentukan oleh dilaksanakan dengan proses yang
kebijakan rumah sakit. seragam yang ditentukan oleh
kebijakan rumah sakit
3 Evaluasi mempertimbangkan tidak ditemukan bukti evaluasi

dan menggunakan data komparatif mempertimbangkan dan
secara proaktif, seperti menggunakan data komparatif
membandingkan dengan ilmu secara proaktif seperti
literatur kedokteran berbasis membandingkan dengan ilmu
literatur. literatur kedokteran berbasis
literatur
4 Evaluasi mempertimbangkan tidak ditemukan bukti evaluasi

dan menggunakan kesimpulan dari mempertimbangkan dan
analisis yang mendalam terhadap menggunakan kesimpulan dari
komplikasi yang dikenal dan analisis yang mendalam terhadap
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; komplikasi yang dikenal dan berlaku
dan TKP.3.4, EP 3)
5 Informasi dari proses evaluasi tidak ditemukan bukti ada dokumen

praktik profesional tersebut informasi dari proses evaluasi
didokumentasikan dalam file praktik profesional tersebut dalam
krendensial anggota staf medis dan file krendensial anggota staf medis
file lainnya yang relevan. dan file lainnya yang relevan
KPS.12. 3 Informasi tersebut diverifikasi hanya 60 persen informasi tersebut

dari sumber aslinya sesuai diverifikasi dari sumber aslinya
parameter yang ada di Maksud dan sesuai parameter yang ada di
Tujuan KPS 9 maksud dan tujuan kps 9
4 Ada berkas kredensial yang hanya 60 persen berkas kredensial

dipelihara dari setiap anggota staf yang dipelihara dari setiap anggota
keperawatan. staf keperawatan
KPS.13. 1 Izin, pendidikan, pelatihan dan sudah dilakukan proses
pengalaman anggota staf kredensialing dan pemberian
keperawatan digunakan untuk rincian kewenangan klinis tenaga
membuat penugasan kerja klinis. keperawatan namun sebagain besar
tidak melalui proses mapping
jenjang karir perawat berdasarkan
pendidikan pelatihan dan
pengalaman kerja
KPS.14. 2 Kinerja masing-masing anggota berdasarkan wawancara dengan

staf keperawatan direview bila ada ketua komite keperawatan sudah
indikasi akibat temuan pada dilakukan evaluasi dan review
kegiatan peningkatan mutu. kinerja terhadap perawat yang
terbukti atau ada indikasi
menyebabkan munculnya insiden
keselamatan pasien dan dilakukan
pembinaan pendampingan
terhadap tenaga tersebut namun
dokumentasinya tidak lengkap
hanya ada berita acara pembinaan
yang bersangkutan oleh atasan
langsungnya
3 Informasi yang tepat dari sudah ada bukti dokumen

proses review tersebut pembinaan pendampingan atasan
didokumentasikan dalam file langsung terhadap staf yang
kredensial perawat tersebut atau terindikasi melakukan tindakan yang
file lainnya menyebabkan insiden namun hasil
data review belum dimasukkan ke
dalam data profil sebagai bagian
dari proses evaluasi kredensial yang
bersangkutan
KPS.15. 3 Informasi tersebut diverifikasi hanya 50 persen informasi tersebut

dari sumber aslinya sesuai diverifikasi dari sumber aslinya
parameter yang ditentukan dalam sesuai parameter yang ditentukan
Maksud dan Tujuan KPS 9 dalam maksud dan tujuan kps 9
KPS.17. 2 Kinerja anggota staf tidak ditemukan bukti review
professional kesehatan lainnya kinerja anggota staf professional
direview bila ada indikasi akibat kesehatan lainnya bila ada indikasi
temuan pada kegiatan peningkatan akibat temuan pada kegiatan
mutu. peningkatan mutu
3 Informasi yang benar dari tidak ditemukan dokumentasi

proses review didokumentasikan tentang informasi yang benar dari
dalam file staf profesinal kesehatan proses review dalam file staf
tersebut. profesinal kesehatan tersebut
lakukan evaluasi untuk semua individu di
departemen unit kerja atau pelayanan dimana
individu tsb ditempatkan
lakukan evaluasi terhadap setiap staf klinis

yang bekerja berdasar uraian tugas atau lebih
sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit
dan didokumentasikan
lakukan evaluasi untuk setiap individu yang

ditugaskan di departemen unit kerja atau
pelayanan dimana individu ditugaskan
masukkan hasil evaluasi staf kedalam semua

file kepegawaian
segera lakukan pemutakhiran file

kepegawaian
lakukan orientasi untuk semua anggota staf

klinis dan nonklinis baru tentang rumah sakit
tentang unit kerja atau unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap penugasan khusus
lengkapi bukti bahwa staf yang sudah orientasi
mendapatkan sertifikat orientasi umum dan
khusus
lakukan pendidikan dan pelatihan in service

terhadap semua staf sesuai kebutuhan dan
lakukan terus menerus karena standar
pendidikan dan pelatihan adalah 20 jam per
tahun
lakukan tingkat pelatihan yang diinginkan
untuk setiap individu diulang berdasarkan
persyaratan dan atau kerangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui
atau setiap dua tahun bila program pelatihan
yang diakui itu tidak digunakan
lengkapi data program agar bisa

menginformasikan program mutu dan
keselamatan pasien
lakukan verifikasi dengan sumber yang

mengeluarkan kredensial terhadap semua
dokumen kredensial antara lain pendidikan
surat izin registrasi sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
pasien
kirim pemberitahuan kepada unit unit

pelayanan tentang ketentuan kualifikasi
terkini dari seseorang untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien pada penugasan
awal dianjurkan ada softcopy tentang spk dan
rkk di unit unit pelayanan
lakukan evaluasi praktik profesional terus

menerus oppe dan fppe terhadap kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis yang
direview dan dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis sekurang kurangnya
setahun sekali misalnya oppe mengukur
kepatuhan terhadap spm dokter fppe
mengukur kepatuhan terhadap clinical
pathway
segera lakukan evaluasi praktik profesional
yang terus menerus dan review tahunan dari
setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh
lakukan evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur
lakukan evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku
dokumentasikan informasi dari proses

evaluasi praktik profesional tersebut dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan
segera lakukan verifikasi dari sumber aslinya

sesuai parameter yang ada di maksud dan
tujuan kps 9
lakukan pemeliharaan untuk semua berkas

kredensial dari setiap anggota staf
keperawatan
lakukan proses kredensialing perawat sesuai
ketentuan dari direktorat keperawatan melalui
proses mapping jenjang karir dengan
mempertimbangkan ijin pendidikan pelatihan
dan pengalaman kerja
lengkapi bukti bukti review kinerja masing

masing anggota staf keperawatan bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu
dokumentasikan proses review tersebut

dalam file kredensial perawat atau file lainnya
lakukan verifikasi terhadap semua informasi

dari sumber aslinya sesuai parameter yang
ditemtukan dalam maksud dan tujuan kps 9
buat bukti review kinerja anggota staf
professional kesehatan lainnya bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu
dokumentasi tentang informasi yang benar

dari proses review dalam file staf profesinal
kesehatan lainnya
Verifikasi Ke-2
Laksanakan evaluasi kinerja untuk

seluruh staf dengan sistem OPPE
Terpenuhi dapat mencontoh milik dokter
Sebagian dengan isi disesuaikan dengan
uraian tugs masing masing
orintasi umum dan khusus, namun

Terpenuhi materi orientasi khusus perlu
Sebagian dilengkaai dengan spefikasi profesi
dan jabatan masing masing
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi lengkapi bukti orientasi dengan

Sebagian TUMAN sertifikat orientasi
Terpenuhi penuhi diklat TUMAN pret post test

Sebagian
tetapkan batas waktu berlaku untuk
jenis pelatihan eksternal ikuti seuai
Belum Terpenuhi yang ditetapkan dari pihak
pelenyelenggara untuk diklat
internas masa berlaku 2 tahun
lengkapi data program agar bisa

menginformasikan program mutu
Belum Terpenuhi dan keselamatan pasien
Terpenuhi
Terpenuhi lengkapi bukti SPK dan RKK dokter

Sebagian
laksanakan evaluasi dengan sistem

Terpenuhi OPPE dan atau FPPE satu kali setiap
Sebagian tahun dan laksanakan monev
terhadap kepatuhan CP
lengkapi bukti dan segera segera
lakukan evaluasi praktik profesional
yang terus menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf
medis dilaksanakan dengan proses
Belum Terpenuhi yang seragam yang ditentukan oleh
lengkapi bukti dan lakukan evaluasi

mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif
secara proaktif seperti
Belum Terpenuhi membandingkan dengan ilmu
literatur kedokteran berbasis
literatur
lengkapi bukti dan lakukan evaluasi

mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari
analisis yang mendalam terhadap
Belum Terpenuhi komplikasi yang dikenal dan berlaku
laksanakan dandokumentasikan
informasi dari proses evaluasi
praktik profesional tersebut dalam
Belum Terpenuhi file krendensial anggota staf medis
dan file lainnya yang relevan
laksanakan verifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ada
Terpenuhi di maksud dan tujuan kps 9 untuk
Sebagian staf yg belum diverifikasi
lakukan pemeliharaan untuk semua

berkas kredensial dari setiap
anggota staf keperawatan file ada di
Terpenuhi SDM di komite keperawatan di unit
Sebagian kerja karyawan
lakukan dan lengkapi bukti proses
kredensialing perawat sesuai
ketentuan dari direktorat
keperawatan melalui proses
mapping jenjang karir dengan
Terpenuhi mempertimbangkan ijin pendidikan
Sebagian pelatihan dan pengalaman kerja
laksanakan dan lengkapi bukti bukti

review kinerja masing masing
anggota staf keperawatan bila ada
indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu
Belum Terpenuhi
dokumentasikan proses review

tersebut dalam file kredensial
perawat atau file lainnya siapkan di
komite di SDM di unit pelayanan
Belum Terpenuhi
lakukan dan lengkapi bukti

verifikasi terhadap semua informasi
dari sumber aslinya sesuai
Belum Terpenuhi parameter yang ditemtukan dalam
maksud dan tujuan kps 9
lengkapi bukti review kinerja
anggota staf professional kesehatan
lainnya bila ada indikasi akibat
Belum Terpenuhi temuan pada kegiatan peningkatan
mutu
laksnakan dan lengkapi bukti

dokumentasi tentang informasi
yang benar dari proses review
Belum Terpenuhi dalam file staf profesinal kesehatan
lainnya
Reakreditasi
PPI. 2. 6 Koordinasi kegiatan kurang cukup bukti keterlibatan tenaga lainnya
pencegahan dan pengendalian berupa dokumen rapat kordinasi ppi dari 1 kali
infeksi melibatkan tenaga lainnya rapat ppi hanya terdapat 1 kali kehadiran
sesuai ukuran dan kompleksitas bagian adm sebagai peserta rapat ppi
rumah sakit
PPI. 4. 2 Pimpinan rumah sakit rs sudah menetapkan 1 orang ipcn tetapi

mengalokasikan sumber daya yang masih belum purna waktu rs belum
cukup untuk program pencegahan menetapkan ipco karena sementara dijabat
dan pengendalian infeksi ipco oleh ketua komite ppi sekaligus ketua
komite medik
3 Ada sistem manajemen rs masih belum menerapkan sistem informasi

informasi untuk mendukung manajemen pencatatan dan pelaporan masih
program pencegahan dan manual
pengendalian infeksi
PPI. 5. 6 Tujuan penurunan risiko dan tujuan dan saran penurunan risiko infeksi
sasaran terukur dibuat dan direview sudah ada tetapi sasaran belum terukur dan
secara teratur. belum di review secara teratur
PPI. 6. 1 Rumah sakit telah menetapkan rumah sakit belum sepenuhnya menetapkan
fokus program melalui fokus program melalui pengumpulan data yang
pengumpulan data yang ada di ada di maksud dan tujuan a sampai f
Maksud dan Tujuan a) sampai f) pengumpulan data yang ada hanya meliputi isk
plebitis ilo pengumpulan data infeksi yang
lain belum ada
2 Data yang dikumpulkan a) analisis terhadap data yg dikumpulkan kurang

sampai f) dievaluasi/dianalisis. lengkap data yang dianalisis hanya plebitis isk
ilo
4 Rumah sakit melakukan tidak ada bukti sudah dilakukan icra

asesmen terhadap risiko paling
sedikit setiap tahun dan hasil
asesmen didokumentasikan.
PPI. 7. 1 Rumah sakit telah belum ada bukti dilakukannya identifikasi
mengidentifikasi proses terkait proses terkait risiko infeksi
dengan risiko infeksi (lihat juga
MPO.5, EP 1)
2 Rumah sakit telah belum ada bukti implementasi strategi

mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses
penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP
1)
3 Rumah sakit mengidentifikasi belum dilakukan identifikasi risiko mana yang

risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 membutuhkan kebijakan prosedur edukasi
sampai dengan PPI.7.5) yang staf dan kegiatan lainnya untuk mendukung
membutuhkan kebijakan dan atau penurunan risiko
prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan risiko
PPI. 7.1. 3 Manajemen laundry dan linen observasi di ruang laundry terdapat dua buah
yang tepat sesuai untuk mesin cuci kapasitas 20 kg namun tidak jelas
meminimalisasi risiko bagi staf dan mana mesin untuk linen infeksius dan mana
pasien. mesin untuk linen non infeksius ruang tempat
pengelolaan linen kurang bersih basah dan
licin lantainya tidak menggunakan keramik
linen dijemur di tempat terbuka
PPI. 7.5. 2 Risiko dan dampak renovasi risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
atau kontruksi terhadap kualitas terhadap kualitas udara belum dinilai dan
udara dan kegiatan pencegahan dan dikelola dengan konsisten
pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola.
PPI. 8. 1 Pasien yang sudah diketahui ada kebijakan perawatan pasien dengan
atau diduga infeksi menular harus di penyakit menular atau suspek tetapi fasilitas
isolasi sesuai kebijakan rumah sakit ruang isolasi untuk penyakit menular kurang
dan pedoman yang memenuhi syarat ppi
direkomendasikan.
3 Kebijakan dan prosedur rs sudah membuat strategi dan kebijakan jika

mengatur bagaimana cara ada pasien dengan infeksi airborne yaitu
mengelola pasien dengan infeksi langsung dirujuk padahal di rs terdapat dokter
airborne untuk jangka waktu anak dan dokter spesialis paru namun dalam
pendek ketika ruangan bertekanan kebijakan tersebut belum memuat solusi
negatif tidak tersedia sementara untuk penempatan pasien infeksi
airborne sebelum dikirim untuk rujukan
5 Ruangan bertekanan negatif ruangan tekanan negatif untuk pasien infeksi

tersedia dan di monitor secara rutin airborne belum tersedia yang tersedia satu
untuk pasien infeksius yang kamar biasa dengan fasilitas terdapat exhaust
membutuhkan isolasi untuk infeksi van satu tempat tidur dan dipakai untuk
airborne; bila ruangan bertekanan merawat pasien khusus isolasi pasien diduga
negatif tidak segera tersedia, tbc anak dengan penyakit menular
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
PPI.10.3. 1 Proses di tata ulang belum cukup bukti dokumen yang bisa
berdasarkan risiko, angka dan menunjukkan bahwa hasil analisis risiko infeksi
kecenderungan data dan informasi angka kecenderungan infeksi dilakukan tata
ulang untuk menurunkan risiko karena data
baru dikumpulkan lengkap selama 3 bulan
terakhir hanya ada pembahasan risiko
terjadinya infeksi luka operasi belum yang
lainnya
2 Proses di tata ulang untuk kegiatan proses tata ulang utk menurunkan
menurunkan risiko infeksi ke level infeksi ke level serendah mungkin dokumen
serendah mungkin bukti pelaksanaannya belum lengkap belum
terlihat langkah langkah pdca pdsa untuk
menurunkan risiko infeksi yang ditemukan
PPI.10.4. 1 Angka infeksi terkait pelayanan rs belum membandingkan angka infeksi

kesehatan dibandingkan dengan dengan angka infeksi dari rs lain
angka-angka di rumah sakit lain
melalui komparasi data dasar (lihat
juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2,
EP 3)
2 Rumah sakit membandingkan belum seluruh angka infeksi dibandingkan

angka yang ada dengan praktik dengan praktik terbaik seperti hasil riset jurnal
terbaik dan bukti ilmiah baru hasil analisa angka ilo dibandingkan
dengan standar depkes dan literatur
PPI.11. 4 Semua staf diberi pendidikan pendidikan kepada seluruh staf masih sebatas
tentang kebijakan, prosedur, dan prosedur dan praktek belum mencakup
praktek-praktek program kebijakan program ppi
pencegahan dan pengendalian (lihat
juga KPS.7 dan TKP.5.4)
5 Edukasi staf secara periodik staf sudah diberikan edukasi dengan capaian
diberikan sebagai respon terhadap masih 42 kegiatan edukasi belum diberikan
kecenderungan yang signifikan secara periodik dan sebagai respon terhadap
dalam data infeksi. kecenderungan yang signifikan sesuai dengan
data infeksi
libatkan bagian keuangan bagian pengadaan
atau bagian tenaga lainnya dalam keanggotaan
komite ppi dan dalam rapat koordinasi sebagai
peserta rapat kordinasi karena bisa
memudahkan dalam kordinasi pengambilan
keputusan
rs mengangkat seorang perawat ipcn yang

bekerja purna waktu dan dikirim pelatihan ppi
lanjutan ipcn dan mengangkat seorang dokter
umum untuk menjadi ipco dan dokter tersebut
dikirim pelatihan ppi dasar
sesuai dengan permenkes 82 tahun 2013

tentang sistem informasi manajemen maka
rumah sakit harus menerapkan sim rs oleh
karena itu rs harus mengembangkan sim rs
termasuk pencatatan dan pelaporan program
ppi
buat tujuan rencana penurunan angka infeksi

dan sasaran dengan jelas dapat diukur dan
direview secara teratur
lengkapi program ppi dengan menetapkan fokus

program melalui pengumpulan data a s d f
sesuai dengan tindakan dan pelayanan yang ada
di rs
lengkapi analisis terhadap data yang telah

dikumpulkan a s d f
lakukan icra minimal 1 tahun sekali sesuai

proses yaitu mulai dari identifikasi analisa
evaluasi dan kelola risiko infeksi lakukan
monitor dan review serta komunikasi dan
konsultasi dan dokumentasikan semua proses
icra
lakukan identifikasi risiko infeksi pada seluruh
kegiatan dalam proses pelayanan sebelum
dipilih kelompok risiko yang menjadi prioritas
implementasikan strategi penurunan risiko

infeksi pada seluruh proses pelayanan mulai
dari alur pasien yang memenuhi persyaratan ppi
tindakan pencegahan infeksi kewaspadaan
penularan pencegahan pajanan pelaksanaan
edukasi sampai dengan kewasdaan infeksi
terkait petugas kesehatan
lakukan identifikasi risiko mana yang

membutuhkan kebijakan prosedur edukasi staf
dan kegiatan lainnya yang mendukung
penurunan risiko
lakukan manajemen laundry dengan tepat

sesuai standar untuk meminimalisasi resiko
infeksi bagi staf dan pasien tempelkan tulisan
pada mesin tanda mesin untuk linen infeksius
dan non infeksius tempat pengelolaan linen
harus bersih dan kering sediakan tempat
penjemuran yg tidak terkena debu sebaiknya
ditambahkan mesin khusus pengering linen
lakukan penilaian dan pengelolaan risiko dan

dampak renovasi terhadap kualitas udara
dengan konsisten
sediakan ruang isolasi yang memenuhi syarat
ppi untuk pasien penyakit menular dan
terapkan perawatan pasien dengan penyakit
menular sesuai regulasi
sediakan ruang sementara dengan pengaturan

sirkulasi tekanan negatif alami sesuai standar
ppi ruangan sementara disiapkan untuk
penempatan pasien yang diduga infeksi airborne
sebelum pasien tersebut di rujuk ke fasilitas
kesehatan yang mempunyai ruangan bertekanan
negatif
sediakan ruang bertekanan negatif atau ruangan

dengan sistem filtrasi hepa untuk pasien infeksi
airborne atau sediakan satu kamar dengan
tekanan negatif alami yang sesuai dengan
pedoman teknis pra sarana sistem tata udara
pada bangunan rumah sakit depkes 2012
lakukan analisis risiko tentukan risiko yang

paling tinggi skorenya kaji dampak risiko
tersebut cari penyebab dan solusi untuk
mengatasi risiko lakukan langkah langkah untuk
mengatasi resiko jika risiko masih belum teratasi
lakukan kaji ulang proses terhadap langkah
langkah yang sudah dilaksanakan
dokumentasikan seluruh kegiatan
lengkapi dokumen bukti implementasi upaya
proses tata ulang dalam menurunkan infeksi
ke level yang lebih rendah melalui pendekatan
pdca atau pdsa
bandingkan angka infeksi rsdengan angka infeksi

rs lain melalui komparasi data dasar
bandingkan angka infeksi rs dengan praktik

terbaik dan bukti ilmiah dengan komparasi data
dasar
pendidikan yang dilakukan kepada seluruh staf

harus meliputi kebijakan prosedur dan
praktek program ppi
edukasi staf harus dilaksanakan secara periodik

dan sebagai respon terhadap kecenderungan
yang signifikan sesuai dengan data infeksi
Verifikasi Ke-2
Terpenuhi laksnakan rapat anggaran lengkapi
Sebagian bukti rapat dengan UMAN dan
anggaran yang tersusun disetujuai
oleh pimpinan RS. Dalam rapat
anggaran melibatkan pihak pihak
terkait yaitu PPI pembelian
keuangan
Terpenuhi
Terpenuhi SIM RS baru dalam proses

Sebagian pembangunan lengkapi bukti proses
baik adanya rapat ataupun hasil
capaian bukti usulan program dari
PPI
Belum Terpenuhi lengkapi bukti PPI sudah susun

PDSA dalam setiap rencana untuk
mencapai penurunan angka infeksi
Belum Terpenuhi lengkapi dan laksnakan program PPI

meliputi a saluaran pernapasan b
saluran kencing c alat invasif
intravaskuler d lokasi operasi e
penyakit dan organisme f timbulnya
infeksi baru semaunya disesuaikann
dengan tindakan dan pelayanan
yang ada di RS
Belum Terpenuhi laksnakan analisis data dengan

PDSA
Belum Terpenuhi ICRA sudah disusun belum TTD

pimpinan
Terpenuhi
Belum Terpenuhi lengkapi bukti dokumen strategi

penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses pelayanan mulai
dari alur pasien yang memenuhi
persyaratan ppi tindakan
pencegahan infeksi kewaspadaan
penularan pencegahan pajanan
pelaksanaan edukasi sampai
dengan kewaspadaan infeksi terkait
petugas kesehatan
Belum Terpenuhi lengkapi bukti tentang asesmen

risiko infeksi oada prosedur dan
proses asuhan invasif bukti strategi
untuk menurunkan infeksi susun
checlist isi cheklist analisa hasil cari
solusi sosialisasikan dan laksanakan
serta monev
Belum Terpenuhi laksanakan sesuai rekomendasi

susun alur linen kotor infeksius dan
non infeksius sampai linen bersih
siap untuk didistribusikan cegah
kros
Terpenuhi ICRA sudah disusun belum TTD

Sebagian pimpinan
Belum Terpenuhi laksanakan rekomendasi sediakan
ruang isolasi yang memenuhi syarat
ppi untuk pasien penyakit menular
dan terapkan perawatan pasien
dengan penyakit menular sesuai
regulasi
Belum Terpenuhi laksanakan rekomendasi sediakan

ruang sementara dengan
pengaturan sirkulasi tekanan negatif
alami sesuai standar ppi ruangan
sementara disiapkan untuk
penempatan pasien yang diduga
infeksi airborne sebelum pasien
tersebut di rujuk ke fasilitas
kesehatan yang mempunyai
ruangan bertekanan negatif
Belum Terpenuhi laksnakan rekomendasi sediakan

ruang bertekanan negatif atau
ruangan dengan sistem filtrasi hepa
untuk pasien infeksi airborne atau
sediakan satu kamar dengan
tekanan negatif alami yang sesuai
dengan pedoman teknis pra sarana
sistem tata udara pada bangunan
rumah sakit depkes 2012
Belum Terpenuhi lkasankan rekomendasi lakukan

analisis risiko tentukan risiko yang
paling tinggi skorenya kaji dampak
risiko tersebut cari penyebab dan
solusi untuk mengatasi risiko
lakukan langkah langkah untuk
mengatasi resiko jika risiko masih
belum teratasi lakukan kaji ulang
proses terhadap langkah langkah
yang sudah dilaksanakan
dokumentasikan seluruh kegiatan
Belum Terpenuhi lengkapi dokumen bukti
implementasi upaya proses tata
ulang dalam menurunkan infeksi
ke level yang lebih rendah melalui
pendekatan PDSA
Belum Terpenuhi laksanakan bensmark dengan RS

lain yang setipe melalui komparasi
data dasar
Belum Terpenuhi laksanakan bensmark angka infeksi

rs dengan praktik terbaik dan bukti
ilmiah dengan komparasi data dasar
Belum Terpenuhi laksnakan sosialisasi kepada seluruh

staf tentang rsgulasi PPI yang
disetujui pimpinan monev tingkat
kepatuhan staf
Belum Terpenuhi laksanakan diklat PPI dasar untuk

sesluruh staf RS lengkapi dengan
TUMAN prepost test evaluasi diklat
bedakan materi untuk PPA dan
untuk umum laksnakan monev
Standar No urut Elemen Penilaian

MFK.1 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung
jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit,
mempunyai dan memahami peraturan perundang -
undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang
? undangan. (D, W)
3 3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan rumah

sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan
oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)
MFK.2 1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan
yang merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1)
sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah

diterapkan sepenuhnya (D,W)
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-

program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d)
di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi
perencanaan dan penerapan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan manajemen
risiko yang disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)
MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk program tentang

pengelolaan keselamatan dan keamanan yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan
(lihat juga SKP1). (D,O,W)
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas

secara berkala, membuat rencana perbaikan dan
telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada area

yang berisiko keselamatan dan keamanannya (O,W)
7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI
7.5) (R)
2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA)

bila ada rencana kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen

risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat
juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)
2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun
dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3,

pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS.
(D,O,W)
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar pada

waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya dan
di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat
juga AP.5.3.1) (O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu

sesuai peraturan dan perundang-undangan. (lihat
juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
(D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi

izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya.
(D,W)
MFK.5.1 1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan
pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ? undangan
(lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang
- undangan (D,O,W)
4 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan

izin yang masih berlaku atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter
dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,O,W)
MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen disaster

meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R)
2 2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang
bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan.
(D,W)
3 3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment

kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO.
(D,W)
4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang

dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.6.1 1 Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen

kritis program dari c) hingga h) di maksud dan
tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat
laporan dan tindak lanjut (D,W)
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya
api, asap atau keadaan darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud
dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen

risiko kebakaran. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke
detector dan heat detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan perundang -undangan
(O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman

dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
MFK.7.1 1 Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan

kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun
(Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3).
(D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara membawa pasien

ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
MFK.7.2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok,
larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

tersebut. (D,O,W)
MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah
sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur

(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai

umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk

kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

(D,W)
MFK.8.1 1 RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak

terhadap pemberitahuan mengenai peralatan
medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)
2 RS membahas pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan

sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi
kematian, cedera serius atau penyakit yang
disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik,
tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri
serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)
2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit

dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS
(D,O)
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

diperlukan (D,O)
MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang

meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan.
(R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari,

7 hari dalam seminggu. (O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)
4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
MFK.9.2.1 1 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih
dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air (R)
2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih alternatif tersebut. (D,W)
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

alternatif tersebut. (D,W)
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
(O,W)
MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
(R)
2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
4 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu

air yang bermasalah dan didokumentasikan. (D, W)
MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas (R)
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
sudah dianalisis. (D,W)
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko
fasilitas telah membuat laporan kepada direktur
rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)
4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

peran mereka dalam menghadapi kebakaran. (W,S)
2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
3 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
4 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)
MFK.11.2 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan
medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan

medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W)
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)
MFK.9 4 RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol

sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi Status Pelaksanaan
Verifikasi Ke-1 Verifikasi Ke-2
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Susun program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan yang dapat
terjadi pada pasien, keluarga, staf
dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan
Terpenuhi Susun Program tahunan dan

Sebagian dokumentasikan bukti sudah
diterapkan sepenuhnya
Terpenuhi Laksanakan peninjauan dan

Sebagian pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan
dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
TDD
Belum Terpenuhi Lampirkan Surta Tugas dan uraian

tugas individu atau organisasi yang
kompeten yang ditugasi mengawasi
perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
Belum Terpenuhi Susun program RS pada

pengawasan terhadap perencanaan
dan penerapan manajemen risiko
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan.
Belum Terpenuhi Lampikan bukti bahwa individu atau
organisasi yang ditunjuk sudah
mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit.
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti bahwa individu

atau organisasi yang ditunjuk
tersebut telah melaksanakan
kegiatan yang diatur di a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Kumpulkan bukti telah
dilaksanakannya Regulasi
pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit .
Terpenuhi Lampirkan bukti proses Rumah sakit

Sebagian telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat
rencana perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan.
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Susun regulasi tentang asesmen

risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat
juga PPI 7.5)
Belum Terpenuhi Lakukan asesmen risiko pra

kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
Lengkapi bukti prosesnya
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti bahwa RS

mengambil tindakan berdasarkan
hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi.
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti proses dimana RS

memastikan bahwa kepatuhan
kontraktor dipantau, ditegakkan,
dan didokumentasikan (lihat juga
MFK 3).
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Lampirkan Rencana anggaran yang

sudah disetujui untuk penerapan
PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti bahwa untuk

pengadaan/pembelian B3,
pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS.
Belum Terpenuhi B3 dan limbahnya sudah diberi

label/rambu-rambu sesuai
peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2)
Belum Terpenuhi Ada laporan dan analisis tentang

tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Belum Terpenuhi Ada bukti dokumentasi persyaratan

yang meliputi izin, lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya.
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi kerjasama dengan PT ara
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Lakukan self assessment kesiapan

menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index
dari WHO.
Belum Terpenuhi Instalasi gawat darurat telah

mempunyai ruang dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan.
Belum Terpenuhi Programkan simulasi tahunan untuk

Seluruh program, atau setidaknya
elemen-elemen kritis program dari
c) hingga h) di maksud dan tujuan
MFK 6 .
Belum Terpenuhi Pada akhir setiap simulasi, dilakukan

diskusi (debriefing) mengenai
simulasi tersebut dan dibuat
laporan dan tindak lanjut
Belum Terpenuhi Peserta simulasi adalah semua
pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan.
Belum Terpenuhi Susun program proteksi kebakaran

(fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit
selamat dari bahaya api, asap atau
keadaan darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan.
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Laksanakan tindaklanjut hasil

asesmen risiko kebakaran.
Belum Terpenuhi Rumah sakit mempunyai sistem
deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan perundang
-undangan
Terpenuhi Rumah sakit mempunyai sistem

Sebagian kebakaran aktif yang meliputi,
sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan
perundang-undangan.
Terpenuhi
Terpenuhi ulang
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi

dari regulasi tersebut.
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Buat daftar inventaris dan

identifikasi risiko untuk seluruh
peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5).
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti peralatan medis

diperiksa secara teratur (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.5)
Belum Terpenuhi Peralatan medis diuji fungsi sejak

baru dan sesuai umur, penggunaan
dan rekomendasi pabrik (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.5)
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Staf yang kompeten melaksanakan

kegiatan tersebut, lampirkan SK staf,
Uraian Tugas, Ijazah dan pelatihan
terkait.
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti proses RS yang
membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under
recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan
medis.
Belum Terpenuhi RS telah melaporkan seluruh

insiden keselamatan sesuai
peraturan perundang-undangan bila
terjadi kematian, cedera serius atau
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis.
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Dokumentasikan pelaksanaan

jadwal pemeriksaan, testing,
pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan.
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Susun daftar sistem utilitas di

rumah sakit dan daftar sistem
utilitas penting.
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti proses Sistem

utilitas dan komponen telah
diinspeksi secara
teratur/berdasarkan kriteria yang
disusun RS
Belum Terpenuhi Lampirkan bukti proses sistem
utilitas dan komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang
sudah ditetapkan.

utilitas dan komponen dipelihara
berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan.

utilitas dan komponen diperbaiki
bila diperlukan.
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Lakukan identifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu.
Belum Terpenuhi Lakukan tata kelola risiko

berdasarkan hasil identifikasi risiko
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi RS mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih alternatif
tersebut.
Belum Terpenuhi RS mendokumentasi hasil uji

sumber listrik alternatif tersebut.
(D,W)
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Susun regulasi RS sekurang-

kurangnya meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan
Belum Terpenuhi RS telah melakukan monitoring
mutu air sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi
Belum Terpenuhi RS telah melakukan pemeriksaan air

limbah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. Lampirkan hasil
pemeriksaannya.
TDD
Belum Terpenuhi RS telah menindak lanjuti hasil

pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan.
Belum Terpenuhi Buat regulasi RS tentang Sistem

pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas.
Belum Terpenuhi Edukasi staf agar terdata laporan

insiden/kejadian/kecelakaan dari
setiap program manajemen risiko
fasilitas dan sudah dianalisis.
Belum Terpenuhi Hasil analisis sudah ditindaklanjuti

dengan mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di
lingkungan.
Belum Terpenuhi Seorang atau lebih individu yang

ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas
telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan
(lihat juga MFK 3)
Belum Terpenuhi Susun program pelatihan tentang
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
Belum Terpenuhi Programkan edukasi diadakan

setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program
manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3)
Belum Terpenuhi Programkan pula edukasi diikuti

oleh pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi
rumah sakit
Belum Terpenuhi Programkan juga tes pengetahuan

staf dan disimulasikan sesuai peran
mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan
pelatihan dan hasil pelatihan setiap
staf didokumentasikan.
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi Edukasi staf agar dapat menjelaskan

dan/atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta
bencana internal atau eksternal
(community).
Belum Terpenuhi kredensial belum semua
Belum Terpenuhi Edukasi staf agar diberi pelatihan

untuk menjalankan sistem utilitas
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.

untuk memelihara peralatan medis

untuk memelihara sistem utilitas
Belum Terpenuhi RS telah memberikan label pada

tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau
sebagian.
Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit
tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam di rumah
sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah
sakit.
2 Ada bukti keterlibatan

pimpinan rumah sakit di
dalam menyusun
kegiatan PONEK. (D,W)
3 Ada bukti upaya
peningkatan kesiapan
rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi
pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk
pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24
Jam). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan
rujukan dalam rangka
PONEK (lihat juga ARK 5).
(D,W)

sistem monitoring dan
evaluasi program rumah
sakit sayang ibu dan bayi
(RSSIB). (D,W)
6 Ada bukti pelaporan dan

analisis yang meliputi 1)
sampai dengan 4) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya

tim PONEK dan program
kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan

pelayanan PONEK. (D,W)
program tim PONEK.
(D,W)
4 Tersedia ruang pelayanan

yang memenuhi
persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat

gabung. (O,W)
2 Ada bukti RS
melaksanakan IMD dan
mendorong pemberian
ASI Ekslusif. (O,W)

edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK)
pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).
(D,O,W)
PN.2 1 Adanya regulasi rumah

sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam
pelayanan
penanggulangan
HIV/AIDS. (R)
2 Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam
menyusun rencana
pelayanan
penanggulangan
HIV/AIDS. (D,W)

menetapkan
keseluruhan
proses/mekanisme
dalam pelayanan
penanggulangan
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan
berfungsinya Tim
HIV/AIDS rumah sakit
(D,W)
5 Terlaksananya pelatihan
untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim
HIV/AIDS sesuai standar.
(D,W)
6 Terlaksananya fungsi
rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang
berlaku. (D)
7 Terlaksananya pelayanan
VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor
risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan.
(D)
PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit

tentang pelaksanaan
penanggulangan
tuberkulosis di rumah
sakit dan ada rencana
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam
perencanaan rumah
sakit. (R)
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme
dalam program
pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya.
(D,W)
3 Ada bukti upaya
pelaksanaan promosi
kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
surveilans tuberkulosis
dan pelaporannya. (D,W)

upaya pencegahan
tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau
obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya

tim DOTS dan program
kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan

pelayanan dan upaya
penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

program tim DOTS. (D,W)

sistem monitoring dan
evaluasi program
penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)
5 Ada bukti pelaporan dan

analisis yang meliputi a)
sampai dengan f) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan

rawat jalan yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan
tuberkulosis. (O,W)
2 Bila rumah sakit
memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa
maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi
pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
3 Tersedia ruang
pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
4 Tersedia ruang
laboratorarium
tuberkulosis yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan
tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki

panduan praktik klinis
tuberkulosis. (R)
2 Ada bukti kepatuhan staf

medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.
(D,O,W)
3 Terlaksana proses
skrining pasien
tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,O,W)
4 Ada bukti staf mematuhi

penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien
atau specimen. (O,W)
5 Ada bukti pengunjung
mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD)
saat kontak dengan
pasien. (O,W)
PN.4 1 Ada regulasi dan program

tentang pengendalian
resistensi antimikroba di
rumah sakit sesuai
peraturan perundang-
undangan.(R)
2 Ada bukti pimpinan

rumah sakit terlibat
dalam menyusun
program. (D,W)
3 Ada bukti dukungan

anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana
prasarana untuk
menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)

pengendalian
penggunaan antibiotik
terapi dan profilaksis
pembedahan pada
seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)
5 Direktur melaporkan
kegiatan PPRA secara
berkala kepada KPRA.
(D,W)
PN.4.1 1 Ada organisasi yang

mengelola kegiatan
pengendalian resistensi
antimikroba dan
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti kegiatan

organisasi yang meliputi
a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
3 Ada penetapan indikator
mutu yang meliputi a)
sampai dengan e) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
4 Ada monitoring dan

evaluasi terhadap
program pengendalian
resistensi antimikroba
yang mengacu pada
indikator pengendalian
resistensi antimikroba
(D,W)
5 Ada bukti pelaporan

kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi
butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan.
(D,W)
PN.5 1 Ada regulasi tentang

penyelenggaraan
pelayanan geriatri di
rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis
layanan. (R)
2 Terbentuk dan berfungsi-

nya tim terpadu geriatri
sesuai tingkat jenis
layanan. (R,D,W)
3 Terlaksananya proses
pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)
4 Ada pelaporan
penyelenggaraan
pelayanan geriatri di
rumah sakit. (D,W)
PN.5.1 1 Ada regulasi tentang

edukasi sebagai bagian
dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
(HospitalBased
Community Geriatric
Service). (R)
2 Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital
Based Community
Geriatric Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat

bantu kegiatan (brosur,
leaflet dll). (D,W)

kegiatan. (D,O,W)
5 Ada evaluasi dan laporan

kegiatan pelayanan.
(D,W)
Verifikasi Ke-1 Verifikasi Ke-2
Status Pelaksanaan Rekomendasi Status Pelaksanaan
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Verifikasi Ke-2
Rekomendasi
MOU rujukan sudah ada, lengkapi

dengan form rujukan, lengkapi 1
daftar jaga PPA di IGD 2 daftar jaga
staf kamar operasi 3 daftar jaga satf
kamar bersalin
lengkapi bukti 1 pelaksanaan

rujukan 2 bukti daftar pasien ponek
yang di rujuk 3 bukti MOU dengan
faskes
lengkapi dokumen bukti laporan

meliputi 1 kasus perdarahan post
partum 2 kasus pre eklamsi 3 kasus
infeksi nifas 4 kasus partus lama 5
pelaksanaan ante natal care
lengkapi bukti dokumen pelatihan

ponek baik eksternal maupun
internal
lengkapi dan laksanakan bukti
pelaksanaan program tim p
susun regulasi 1) penetapan tim
HIV/AIDS 2) pedoman kerja Tim
HIV/AIDS 3) program kerja TIM
HIV/AIDS
lengkapi bukti diklat HIV/AIDS untuk

ketua dan anggota tim dikalt
eksternal, untuk staf dikalt internal
dengan pembicara ketua tim HIV
AIDS lengkapi dengan TUMAN
sertifikat evaluasi diklat
lengkapi bukti dengan data rujukan

laporan meliputi VCT, ART, PMTCT,
IO,ODHA dengan faktor risiko IDU
juga penunjang

promkes 1) tentang upaya
penanggulangan TB 2) materi
edukasi upaya penanggulanagn TB
3) laporan pelaksanaan edukasi
upaya penanggulangan TB lengkapi
UMAN
laksanakan dan lengkapi bukti
dokumenn 1) pelaksnaan surveilans
TB 2) bukti laporan data surveialnas
TB dan analisisnya sesuai PPI 6

dokumen tentang dafatra pasien
yang diberikan vaksinasi atau obat
pencegahan TB
lengkapi dengan program kerja TIM

DOTS

pelaksanaan program kerja tim
DOTS
lengkapi bukti pelaksanaan monev

dan analisis program
penanggulangan pelayayan DOTS

laporan dan hasil kegiatan meliputi
a) promkes b) surveilans TB c)
pengendalian faktor risiko TB d)
penemuan dan penanggulangan
kasusu TB e) pepmebrian kekebalan
f) pemberian obat penecgahan
siapkan ruang rawat jalan TB yang

memenuhi standart PPI meliputi 1
sirkulasi udara 2 pencahayaan 3 alur
masuk pasien dan petugas
siapkkan ruang rawat inap jika
pasien melakukan pelayanan rawat
inap dengan memenuhi prinsip PPI
TB
lengkapi dan siapkan ruang

mengambilan sputum sesuai prinsip
PPI meliputi sirkulasi udara
pencahayaan lingkungan aman
lengakpi dan siapkan ruang

laboratorium untuk pemeriksaan
sputum BTA seuai prinsip PPI
lengkapi bukti evaluasi kepatuhan

staf medis terhadap PPK TB
laksanakan dan lengkapi bukti 1)

kepatuhan staf dalam penggunaan
APD Tb 2) lengkapi ketersedian APD
pengunjung 1 kepatuhan dalam
penggunaan APD 2) ketersediaan
APD pengunjung
susun regulasi tentang

pengendalian resistensi antimikroba
meliputi 1 kebijakan PPRS 2
panduan penggunaan antibiotik
untuk terapi profilaksasis
pembedahan 3 organisasi
pelaksana, tim/komite PPRA yang
terdiri dari a staf medis sebagai
pimpinan dan sudah pelatihan PPRA
ada bukti sertifikat 2 staf
keperawatan 3 staf instalasi farmasi
4 staf laboratorium yang
melaksanakan mikrobiologi klinis 5
komite farmasi dan terapi 6 komite
PPI.
Laksanakan rapat tentang

penyusunan program PPRA libatkan
pimpinan dan lengkapi buktinya,
program PRA RS ditandatangani
direktur
susun dan lengkapi bukti anggaran

operasional PPRA lengkapi sarana
kantor tim ppra dan alat tulis kantor
lengkapi bukti di RM bahwa sudah

dilaksanakan penggunaaan AB
sebagai terapi profilaksis
pembedahan dan seluruh proses
asuhan pasien sesuai dengan
panduan penggunaan antibiotik
(PPAB) RS
laporan PPRA RS setahun sekali ke
pusat kementrian kesehatan
setahun sekali pada awal tahun
dimana laporannya meliputi a
kegiatan sosialisasi dan pelatihan
tenaga kesehatan tentang PRA b
surveilans pola penggunaan
antibiotik di RS termasuk laporan
pelaksanaan pengendalian AB c
surveilans pola resistensi
antimikroba d forum kajian penyakit
infeksi terintegrasi
bentuk tim/komite melaksanakan

kegiatan PRA sesuai program a)
peningkatan pemahaman dan
kesadaran seluruh staf, pasien
keluarga tentang masalah resistensi
antimikroba b) pengendalian
penggunaan AB RS c) surveilans
penggunaan AB RS d) surveilans
pola resistensi antimikroba RS e)
forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi

sosisalisasi dalam bentuk laporan
bulanan meliputi a) peningkatan
pemahaman dan kesadaran seluruh
staf, pasien keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba b)
pengendalian penggunaan AB RS c)
surveilans penggunaan AB RS d)
surveilans pola resistensi
antimikroba RS e) forum kajian
penyakit infeksi terintegrasi
susun dan tetapkan indikator mutu
yang diintegrasikan dengan
indikator mutu PMKP meliputi a)
peningkatan pemahaman dan
kesadaran seluruh staf, pasien
keluarga tentang masalah resistensi
antimikroba b) pengendalian
penggunaan AB RS c) surveilans
penggunaan AB RS d) surveilans
pola resistensi antimikroba RS
laksanakan dan lengkapi bukti hasil

capaian indikator mutu yang sudah
ditetapkan

laporan kegiatan komite/tim PPRA
secara berkala ke direktur. Susun
laporan realisasi program triwulan,
semester dan tahunan
susun dan tetapkan regulasi

penyelenggaraan pelayanan geriatri
dan perencanaan RS memuat
penyelenggaraan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan geriatri meliputi 1)
penetapan tim Geriatri 2) pedoman
kerja tim geriatri 3) program kerja
tim geriatri
bukti penetapan tim geriatri dan

dan laporan pelaksanaan kegiatan
tim terpadu geriatri
laksanakan dan susun monev

kegiatan pelayanan geriatri
susun dan lengkapi dokumen
monev serta bukti laporan kepada
pimpinan RS
1) susun regulasi program PKRS

melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat berbasis RS 2) lengkapi
bukti dokumen materi edukasi
pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat berbasis RS 3)
laporan pelaksanaan

dokumen pelaksanaan kegiatan
PKRS terkait kegiatan pelayanan
kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat berbasi RS meliputi
UMAN
susun dan siapkan bukti leaflet atau

alat bantu edukasi yang lain
memuat materi edukasi tentang
p[elayanan kesehatan masyarakat
lanjut usia di masyarakat
susundan lengkapi bukti kegiatan

pelaksnaan edukasi di masyarakat
meliputi UMAN
susun dan lengkapi bukti monev 1)

pencatatan kegiatan denagn
indikator antara lain lama rawat
inap status fungsional
rehospitalisasii dan kepuasan pasien
2) buktim pelaporan secara berkal
kepada pimpinan dalam bentuk tri
wulan semestee dan tahunan
Reakreditasi
IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit
pendidikan yang masih berlaku. (D)
2 Ada kerjasama antara rumah sakit

dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
3 Jumlah penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas rumah sakit
harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama. (D)
IPKP.2 1 Ada regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada daftar lengkap memuat nama

semua peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
3 Untuk setiap peserta pendidikan

klinis terdapat dokumentasi yang
berisi paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
IPKP.3 1 Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
2 Ada dokumentasi perhitungan
peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
IPKP.4 1 Ada penetapan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
2 Ada daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis
secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS.
(D,W)
3 Ada uraian tugas, tanggung jawab,

dan juga wewenang untuk setiap
staf yang memberikan pendidikan
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
4 Ada bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
IPKP.5 1 Ada tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta
pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
2 Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
3 Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4 Ada batasan kewenangan peserta
pendidikan yang mempunyai akses
dalam mengisi rekam medis (lihat
juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6 1 Ada program orientasi peserta

pendidikan staf klinis dengan materi
orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

program orientasi peserta
pendidikan klinis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
(D,W)
4 Ada pemantauan dan evaluasi

bahwa pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3). (D)
5 Ada survei mengenai kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah
sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W)
Reakreditasi Verifikasi Ke-1 Verifikasi Ke
Rekomendasi Status Pelaksanaan Rekomendasi Status Pelaksanaan
Verifikasi Ke-2
Rekomendasi
RS INANTA TIDAK ADA / TIDAK
MENERIMA MAHASISWA ATAU
SISWA PRAKTEK
Reakreditasi
TKRS.1 1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
serupa. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang undangan. Nama
jabatan di dalam strukur organisasi tersebut
harus secara jelas disebutkan (R)
3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

peraturan perundang-undangan (R)
4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

perundang-undangan. (R)
TKRS.1.1 1 Ada persetujuan dan ketersediaan
anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. (D,W)
2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W)
3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)
TKRS.1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana

kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari
sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3 1 Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. (D,W)
2 Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
(D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

dari RS. (D,W)
TKRS.2 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS

dan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4)
(D,O,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari,
termasuk semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)
5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit
terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan. (D,W)
7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3 1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R)
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan
di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat
juga ARK 1 EP 1). (R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit

pelayanan termasuk koordinator pelayanan
baik untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun rehabilitatif. (R)
3 Kepala bidang/divisi RS bersama dengan

Kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan
di masing-masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP
1). (D,W)
4 Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit,
dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya. (D,W)
5 Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
tujuan (D,W)
TKRS.3.2 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di

setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di

setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan

antar unit/instalasi/departemen pelayanan
sudah dilaksanakan (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan relevan di
lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit.
(lihat MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3 1 RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
2 Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan
kepala bidang /divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
TKRS.4 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan
beserta programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP
2.1) (R)
2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para

kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
3 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
PMKP 4) (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
TKRS.4.1 1 1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta
hasil (D, O, W)
2 Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi
pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5 1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
3 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
satu program peningkatan mutu prioritas di
Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP
4) (D,W)
5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
(D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
Lihat KKS 9 EP 2
5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak
pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan
medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak
manajemen (D,O,W)
7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(R,W)
2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu
yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis

data dan feedback data dan laporan (D,W)
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti
hasil analisis informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W)
TKRS.6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan
teknologi medik dan obat sesuai dengan a)
dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)
2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan

telah menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)
3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan

telah menggunakan rekomendasi dari staf
klinis dan atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau internasional dalam
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah
sakit. (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial). (D,W)
5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak
lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)
3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
TKRS.8 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit

sampai dengan unit pelayanan. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi komite

medis dan komite keperawatan dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan di
rumah sakit. (R)
3 Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. ?
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
TKRS.9 1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar,
kepada Direktur RS dan telah mempunyai
proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan maka
usulan kepada Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
EP 1 dan EP 2)
5 Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab
serta wewenang mereka di unit pelayanan
dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS
7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS.10 1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan program kerja
yang menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang

mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
4 Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah

sesuai dengan regulasi (D,W)
6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
TKRS.11 1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu

untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan

data dan membuat laporan terintegrasi secara
berkala. (D,W)
TKRS.11.1 1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11
EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP
1. (D,W)
3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP
1). (D,W)
TKRS.11.2 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih
5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau
protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a)
sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan

praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih
sesuai regulasi. (D,W)
3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah

melakukan monitoring dan evaluasi penerapan
panduan praktik klinik, alur dan atau protokol
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub
komite etik profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)
2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan

pasien tidak melanggar norma-norma bisnis,
norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS.12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan

pelayanan yang disediakan kepada pasien
(lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)
2 Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)
3 Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan
pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis
telah dilaksanakan (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis
telah dilaksanakan (D,W)
TKRS.13 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
3 3.??? Direktur rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
(D,O,W)
TKRS.13.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara
tepat waktu (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3 Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
waktu. (D,W)
4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan. (D,W)?
5 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
(D,O,W)
Reakreditasi Verifikasi Ke-1 Verifikasi Ke-2
Status Pelaksanaan
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Sebagian
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Sebagian
Terpenuhi
Sebagian
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Sebagian
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Sebagian
Terpenuhi
Sebagian
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Verifikasi Ke-2
Rekomendasi
perbaiki komite PMKP
perlu adanya dokumen penilaian

representasi pemilik
Lakukan penilaian kinerja pemilik,

dokumentasikan
Lakukan penilaian kinerja direktur,

dokumentasikan
Lakukan review berkala misi rumah

sakit, dokumentasikan proses dan
bukti review berkala nya
Sudah Ada Renstra namun maish

akan disempurnakan yang disetujui
pemilik atau perwakilannya
TDD
Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien harus disetujui
pemilik, dokumentasikan proses
persetujuannya berupa bukti rapat
atau surat permohonan persetujuan
dan jawaban dari dewan pengawas
Laporkan program PMKP kepada

pemilik tepat waktu, capaian
indikator dan analisanya tiap 3
bulan, KTD tiap 6 bulan dan Sentinel
setiap kejadian beserta RCA nya
Dokumentasikan bukti tindak lanjut

laporan PMKP oleh Pemilik
harus ada notulen rapat sebagai
bukti pembahasan anggaran dan
renstra
buat checklist pengawasan untuk

mengevaluasi kepatuhan
pelaksanaan regulasi seperti cuci
tangan ,penggunaan apd
Lengkapi bukti tindka lanjut Direktur

dari haisl pemeriksaan internal (SPI)
dan audit badan eksternal,
misalnya audit dari pimpinan
daerah
Pastikan Kualifikasi kepala

bidang/divisi lengkap di semua file
kepegawaian mencakup keputusan
pengangkatan,ijazah dan sertifikasi
Lakukan koordinasi antar kepala

bidang/divisi dalam menjalankan
misi rumah sakit secara konsisten
dan lengkapi bukti pelaksanaan
koordinasi dengan tokoh
masyarakat,pemangku kepentingan
dan dengan fasilitas pelayanan
kesehatan
Lengkapi bukti rapat tentang

penyusunan berbagai regulasi Rs
secara kolaberatif oleh kepala
devisi dan lakukan secara konsisten
Lengkapi pengisian lembar

ceklis,pengawasan tingkat
kepatuhan staf dalam menjalankan
regulasi dan buat bukti
pelaksanaannya
Lengkapi regulasi kualifikasi semua
kepala unit pelayanan termasuk
koordinator pelayanan secara
konsisten
Buat rapat antar kepala bidang dan

unit tentang cakupan dan jenis
pelayanan dan bukti pelaksananya
buat uman
buat pertemuan pemberian

informasi kepada pelayanan dan
tokoh masyarakat dan lengkapi
uman
Buat Bukti data dan informasi dan

dipublikasikan berupa web,brosur
dan lefleat
susun regulasi tentang pertemuan

di setiap dan antar tingkat di RS
seperti pedoman rapat di RS
meliputi contoh a) rapat unit kerja
b) rapat antra ka unit c) rapat
supervisor d) arapat kepala bidang
f) rapat direksi g) rapat struktural
dari ka unit sd direksi h) rapat antar
pokja akreditasi
Buat regulasi yang mengatur

komunikasi efektif antar ppa dgn
unit pelayanan di rs
Buat bukti rapat di setiap unit dan

beserta pimpinan
Buat bukti rapat antar Ppa ,komite

atau antar departemen
Lampirkan contoh bukti
pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan
relevan di lingkungan Rumah Sakit.
Buat bukti rapat penyampaian

informasi tentang pencapaian
program dan pencapaian Rentra
Libatkan seluruh kepala bidang dan

kepala unit pelayanan dalam proses
perencanaan dan pelaksanaaan
rekrutmen.
Laksanakan pengembangan diri

untuk seluruh staf dan pendidikan
melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
dengan profesi yang dibutuhkan,
dokumentasikan.
Program PMKP harus dilaksanakan

oleh seluruh bidang dan ada bukti
pelaksanaan
Sosialisasikan kembali kepada
seluruh kepala bidang dan pastikan
para kepala bidang mengikuti rapat
rapat pembahasan indikator mutu
Siapkan RS dengan sistem IT dan

hardware nya
Siapkan SIMRS untuk melengkapi

dan memudahkan pemantauan
direktur
Pastikan pelaporan tepat waktu
Informasikan pencapaian indikator

PMKP kepada semua staf
Rumah Sakit mempunyai program

peningkatan mutu prioritas dengan
memperhatikan poin a) sampai
dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan
Program monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut agar dilaksanakan
secara konsisten sehingga dapat
diukur capaian indikator yang
ditetapkan
TDD
Lakukan analisis berdasarkan

laporan yang masuk dan lakukan
perbaikan proses secara konsisten
lakukan benchmarking antar unit

untuk proses pembelajaran unit
yang belum menunjukkan
perbaikan terhadap efisiensi dan
sumber daya yg digunakan
Susun Regulasi Rumah Sakit tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang
antara lain meliputi a) s/d g) yang
ada di maksud dan tujuan.
Susun Rumah Sakit tentang

perjanjian kerja staf medis yang
antara lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian kinerja.
Lengkapi semua dokumen kontrak

yang ada di rumah sakit
Lengkapi semua dokumen

perjanjian kerja untuk semua staf
medis pegawai RS
Lengkapi bukti tentang rapat dan

kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/disvisi klinis dan kepala unit
pelayanan terkait dengan pemilihan
vendor, penetapan indikator2 mutu
pelayanan yg diselenggarakan
melalui kontrak klinis dan hasil
capaian indikator mutu g ada
Lengkapi bukti tentang partisipasi
dan tanggung jawab kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terhadap peninjauan,
pemilihan dan pemantauan kontrak
managemen
Lengkapi bukti proses kegiatan
negosiasi ulang/pengehentian
kontrak da pemilihan vendor baru
Agar dibuat regulasi tentang

monitoring mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya
Agar dibuat regulasi tentang semua
kontrak harus mempunyai indikator
mutu yang harus dilaporkan
kepada RS sesuai dengan
mekanisme pelaporan
Lakukan analisis mutu
data dan di RS.
feedback
data dan laporan oleh Komite/Tim
mutu
Libatkan Kepala bidang/kepala divisi

klinis dan manajemen dalam
program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga.
Susun Regulasi tentang Direktur

Rumah Sakit dalam penentuan
pelayanan yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar
Rumah
LengkapiSakit.
bukti dokumen
pelaksanaan pada Dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan
dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
Mutu pelayanan yang diberikan

oleh dokter praktik mandiri seperti
tersebut pada EP 2 telah dipantau
sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit.
Buat instrumen pemantauannya
TDD
TDD
TDD
TDD
Laksanakan evaluasi mutu dan

keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan pasien
oleh seluruh kepala divisi,
dokumentasikan.
susun dan tetapkan regulasi tentang
manajemen rapai distribusi untiuk
pemebelian pengadaan alat
kesehatan bahan medis habis pakai
dan obat berisiko termauk vaksin
meliputi 1) akte pendirian
perusahaan 2) SIUP 3) NPWP 4) ijin
pedagang besar farmasi 5) nama
dan surat ijin kerja apoteker 6)
nama dan surat ijin kerja apoter 7)
alamat dan denah kantor kantor
PBF 8) surat garansi jaminan
keaslian
Laksanakan identifikasi risiko pada

seluruh rantai distribusi,
dokumentasikan.
Laksanakan evaluasi tentang

integritas seluruh pemasok di rantai
distribusi.
Laksanakan penelusuran terhadap

rantai distribusi, dokumentasikan.
Agar RS menetapan struktur

organisasi rumah sakit dan semua
unit pelayanan.
Agar RS menetapkan struktur

organisasi komite medis dan komite
keperawatan, disertai uraian tugas
yang sesuai tanggungjawabnya
serta tata hubungan kerja dengan
para pimpinan yang jelas.
Agar RS menetapkan Struktur

organisasi PMKP dan Komite Medik
yang dapat mendukung proses
budaya keselamatan di rumah sakit
dan komunikasi antarprofesi.
organisasi yang mendukung proses
perencanaan pelayanan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab yang jelas.

organisasi Komite Etik dan disiplin
baik medis maupun keperawatan
yang mendukung proses
pengawasan atas berbagai isu etika
profesi dengan uraian tugasnya.

organisasi PMKP yang mendukung
proses pengawasan atas mutu
pelayanan klinis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja yang
jelas.
Agar setiap kepala unit pelayanan

membuat program kerja masing
masing unit untuk melakukan
identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi
medis, peralatan, ketenagakerjaan
sesuai dengan standar kepada
Direktur Rumah Sakit.
Agar pelaksanaan rekruitmen di
unit pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan pola ketenagaan
masing-masing unit pelayanan.
Sosialisasikan kembali kepada

semua staf baru mengenai tugas
dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit
pelayanan tempat mereka bekerja.
Agai RS memberikan materi

orientasi berisi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
Buat format perencanaan yang

seragam di setiap unit pelayanan
sesuai dengan regulasi .
Agar kepala unit pelayanan

menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan.
Agar pengaduan pelayanan di unit

pelayanan sesuai dengan regulasi
Sediakan informasi dalam bentuk

brosur /leaflet di sebagian besar
unit pelayanan
Lakukan pencatatan & pelaporan
pengaduan pelayanan sesuai
regulasi
Laksanakan koordinasi dan integrasi

pelayanan secara internal
pelayanan maupun antar unit .Buat
pencatatan hasil koordinasi dan
tindak lanjut koordinasi secara
berkala
Susun regulasi RS tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit
seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan
Buat usulan indikator mutu dari

kepala unit yang belum ada (IGD,
rawat inap 1, rawat jalan)
Lakukan pengumpulan data dan

pengumpulan laporan berkala di
IGD, rawat inap 1, rawat jalan)
Sediakan data indikator mutu untuk

Evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan pada
dokter
Susun regulasi yang mengatur
bahwa setiap Kelompok Staf Medis
(KSM) setiap thn memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur atau
protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria a) sesuai
populasi pasien yg ada dan misi RS
b) teknologi, obat, sumber daya di
RS atau norma profesional yang
berlaku nasional, c) dilakukan
asesmen terhadap bkti ilmiahnya
dan disahkan oleh pihak berwenang
d) disetujui resmi atau digunakan
oleh RS e) dilaksanakan dan diukur
terhadap efektifitasnya f) dijalankan
oleh staf yang terlatih menerapkan
pedoman atau pathway g) secara
berkala diperbaharui berdasar bukti
dan evaluasi dari przoses dan hasil
proses.
Lengkapi undangan dan notulen

rapat penyusunan pemilihan
panduan praktik klinis, alur klinis,
atau protokol
Laksanaan asuhan sesuai panduan

praktik klinis (PPK) untuk semua
KSM dan lakukan sosialisasi kembali
ke semua anggota KSM
Audit medik harus dilakukan oleh

Komite Medik untuk monitoring
dan evaluasi kepatuhan seluruh
DPJP
Buat regulasi tentang sistem
pelaporan bila terjadi dilema etis
Buat Regulasi tentang manajemen

etis yang melibatkan komite etik
Buat Regulasi tentang manajemen
etis yang melibatkan komite etik
belum berjalan
Laksanakan mengidentifikasi,
mendokumentasikan, dan
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat diterima.
Laksanakan pendidikan dan siapkan
informasi.
Laksanakan penjelasan secara

terjadwal.
Lengkapi sumberdaya yang

diperlukan untuk mendukung
budaya keselamatan.
Agar dibuat regulasinya
Laksanakan sosialisasi kepada

seluruh pihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan
masalah terkait budaya
keselamatan.
Pastikan seluruh laporan terkait

dengan budaya keselamatan rumah
sakit telah diinvestigasi secara tepat
waktu.
Laksanakan identifikasi pada

seluruh masalah tenaga kesehatan
berperilaku berbahaya.
Laksanakan perbaikan yang telah

teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut dan
dokumentasikan.
Terapkan secara optimal proses
untuk mencegah kerugian terhadap
individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan,
dokumentasikan.
Reakreditasi
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-
RS. (R)
2 RS memiliki proses pendaftaran
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
(lihat juga ARK.2)
MIRM.1.1 1 Terdapat regulasi tentang

pengelolaan data dan informasi. (R)
2 Data serta informasi klinik dan

manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
keputusan. (D,W)
MIRM.2 1 Proses perencanaan kebutuhan

informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud
dan tujuan. (D,W)
2 Proses perencanaan kebutuhan

informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3 Perencanaan disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit.
(D,W)
MIRM.3 1 Dalam membangun system

informasi rumah sakit melibatkan
profesional pemberi asuhan (PPA).
(D,W)
2 Dalam membangun system

informasi rumah sakit melibatkan
kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (D,W)
MIRM.4 1 Rumah sakit menyediakan

kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang
harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2 Rumah sakit memberikan data yang
dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS
5)
MIRM.5 1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis

diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien. (D,W)
2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis

mendukung manajemen rumah
sakit. (D,W)
mendukung program manajemen
mutu. (D,W)

mendukung pendidikan dan
penelitian. (D,W)
MIRM.6 1 Data dan informasi disampaikan

sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
2 Pengguna menerima data dan

informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan (D,W)
3 Pengguna menerima data dan

informasi tepat waktu. (D,W)
4 Staf pengolah data memiliki hak
akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya. (W,S)
MIRM.7 1 Rumah sakit menyediakan fasilitas

untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2 Rumah sakit menyediakan fasilitas
untuk mendapatkan Informasi
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W)

untuk mendapatkan informasi
mendukung penelitian. (D,O,W)

internet untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung manajemen
(D,O,W)
MIRM.8 1 Terdapat unit kerja yang mengelola

rekam medis yang memiliki regulasi
dan program untuk mengelola
rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan.
(R)
2 Organisasi pengelola rekam medis

dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3 Tersedia tempat penyimpanan

rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W)
MIRM.9 1 Terdapat regulasi yang menetapkan

tenaga kesehatan yang mempunyai
hak akses pada berkas rekam medis.
(R)
2 Berkas rekam medis tersedia bagi

semua profesional pemberi asuhan
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
3 Terdapat bukti bahwa form rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik. (D,O,W)
4 Rekam medis pasien terisi dengan

lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O)
MIRM.10 1 Terdapat regulasi tentang jangka

waktu penyimpanan berkas rekam
medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2 Dalam rentang waktu penyimpanan

berkas rekam medis, Rumah Sakit
menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis (O,W)
3 Dokumen, data dan informasi dalam

bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W)
MIRM.11 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan

untuk mencegah akses penggunaan
rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin. (R)
2 Rekam medis dalam bentuk kertas

dan atau elektronik dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan. (O,W)
(lihat juga ARK.4.1)
3 Rekam medis dalam bentuk kertas

dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4 Ruang dan tempat penyimpanan

berkas rekam medis menjamin
perlindungan terhadap akses dari
yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.12 1 Ada regulasi tentang Standardisasi
kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. ?
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan

dan dievaluasi. (D,W)
MIRM.13 1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien

memiliki RM dengan satu nomor
RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan
berkas RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang (R)
2 Rekam medis pasien digunakan

untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan
kondisi pasien (D,O)
3 Ada bukti rekam medis pasien

menggunakan satu unit penomoran
RM untuk setiap pasien (D,W,O)
4 Rekam medis pasien tersedia untuk

rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan
penunjang (D,O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai

regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
MIRM.13.1 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari

berkas rekam medis pasien
ditentukan oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R)
2 Rekam medis berisi informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi
pasien. (D,O)
memadai untuk mendukung
diagnosis. (D,O)

memadai untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan. (D,O)

memadai untuk
mendokumentasikan pemberian
dan hasil pengobatan. (D,O)
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien

dicatat dalam rekam medis. (MPP)
(D,O)
MIRM.13.1. 1 Ada regulasi tentang RM pasien

gawat darurat yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2 Rekam medis pasien gawat darurat

memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat
darurat. (D,O)

memuat ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)

memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
MIRM.13.2 1 Terdapat regulasi yang menetapkan

individu yang berwenang mengisi
rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi (R)
2 Terdapat bukti yang mengisi rekam

medis hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi
rekam medis. (D, O)
3 Terdapat bukti individu yang
berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan
koreksi. (W,O)
MIRM.13.3 1 Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
yang mengisi. (D,O)
2 Tanggal dan jam pengisian rekam

medis dapat diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4 1 Rumah sakit menetapkan individu

atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. (R)
2 Rekam medis pasien direview

secara berkala. (D,W)
3 Review menggunakan sampel yang
mewakili. (D,W)
4 Fokus review adalah pada ketepatan
waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. (D,W)
5 Proses review termasuk isi rekam

medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang-
undangan. (D, W)
6 Proses review termasuk rekam

medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang. (D,
W)
7 Hasil review dilaporkan secara

berkala kepada Direktur rumah
sakit. (D,W)
MIRM.14 1 Terdapat regulasi mengenai privasi

dan kerahasiaan informasi terkait
data pasien dan hak akses terhadap
isi rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi

dilaksanakan. (D, W)
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi
dimonitor. (D,W)
MIRM.15 1 Ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi

pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur

terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W)
4 Ringkasan pulang memuat obat

yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit.
(D,W)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi

kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi

tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga. (D,W)
MIRM.1 3 RS memiliki proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4 Sumber daya manusia dalam unit

kerja SIM-RS memiliki kompetensi
dan sudah terlatih. (D,W)
Reakreditasi Verifikasi Ke-1 V
Rekomendasi Status Pelaksanaan Rekomendasi Status Pelaksanaa
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Sebagian
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Sebagian
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Belum Terpenuhi
Verifikasi Ke-2
Rekomendasi
susun modul informasi klinis di SIM RS dan dimanfaatkan

secara penuh; data-data tentang indikator mutu,
pelaporan PPI belum masuk ke SIM RS, data dan informasi
tentang pelayanan belum terintegrasi dengan manajemen
dan belum bisa dijadikan alat untuk pengambilan
keputusan perencanaan dan pelaporan mutu. Di
komputer SIM RS harus bisa diakses informasi tentang :
data informasi klinik, data indikator mutu, data SPM, data
surveilan PPI dan data keuangan/manajerial harus
terintegrasi dalam SIM RS untuk dijadikan bahan
pengambilan keputusan. :
lengkapi bukti dokumen rapat kordinasi pengembangan

SIM RS yang melibatkan PPA, Kabid/ Kepala Unit. Lakukan
perencanaan kebutuhan informasi melibatkan para PPA,
para kepala bidang dan pihak lain di luar rumah sakit yang
membutuhkan data, fihak luar misalnya BPJS atau Jasa
Raharja. Lengkapi bukti penyusunan perencanaan
kebutuhan informasi berupa rapat-rapat kordinasi yang
melibatkan 3 unsur tersebut dengan dilengkapi Undangan
Materi Absensi Notulen (UMAN).
susun dan lengkapi dokumen perencanaan dan

pengembangan SIM RS yang sesuai dengan peraturan
perundangan. Susun perencanaan dan pengembangan
sistem informasi manajemen yang mengacu pada
peraturan perundang-undangan (PMK No. 82 tahun 2013
tentang sistem informasi manajemen rumah sakit), dan
surat edaran KARS tentang kewajiban mengaplikasikan
SISMADAK. Lengkapi dokumen perencanaan dengan rapat
kordinasi fihak terkait, sertakan UMAN rapat.
Buat perencanaan dan pengembangan SIM RS disesuaikan
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan,
ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta
tekhnikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif
meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di
rumah sakit. Kumpulkan bukti-bukti pada saat menyusun
perencanaan kebutuhan informasi melibatkan berbagai
unsur (dokumen rapat, sosialisasi, UMAN).
susun dokumen perencanaan dan pengembangan SIM RS

yang melibatkan PPA. libatkan profesional pemberi asuhan
(PPA) dalam membangun system informasi rumah sakit.
Lengkapi dokumen bukti rapat kordinasi unit SIM RS
dengan PPA pada saat memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen informasi.Lengkapi
dokumen perencanaan dengan rapat kordinasi fihak
terkait, sertakan UMAN rapat.
lengkapi bukti keterlibatan kabid/kasi/kaunit pelayanan

dalam penyusunan pengembangan SIM RS, hanya pernah
dilakukan beberapa kali rapat namun tidak
didokumentasikan. Libatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan dalam membangun system
informasi rumah sakit. Lengkapi dokumen bukti rapat
kordinasi unit SIM RS (UMAN) dengan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan pada saat memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.
Lakukan pengumpulan data mutu baik data mutu prioritas,

data mutu indiaktor mutu unit kerja, data mutu SPM, data
pelaporan PPI, data pelaporan insiden keselamatan pasien
rs, data kecelakaan kerja dan data manajemen risiko unit
kerja.
Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih
indikator yang terkait dengan prioritas mereka setelah
indikator terpilih, indikator tersebut ditetapkan oleh
pimpinan dan diintegrasikan ke SIM RS. Termasuk juga
data-data yang dibutuhkan oleh fihak luar RS sesuai
dengan peraturan perundangan. Kumpulkan bukti
dokumen penyusunan indikator dan rapat koordinasi untuk
mengintegrasikan data-data dan informasi dengan SIM RS.
(lihat TKRS 5 dan PMKP 6 pada maksud dan tujuan).
Di SIM RS belum bisa menunjukkan bahwa data-data

(misalnya data pelayanan) bisa dilihat sudah dalam bentuk
analisa data misalnya grafik Barber Johnson, Grafik BOR
setiap tri wulan, data 10 besar penyakit yang sudah
berbentuk grafik, data demografi jumlah pasien
berdasarkan usia, jenis kelamin, agama, suku bangsa
dalam bentuk grafik. Begitu juga data-data mutu belum
bisa dilihat analisa di dalam SIM RS. Rekomendasi: Data-
data pada sistem informasi yang sudah dikumpulkan
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang bisa
mendukung asuhan pasien. Misalnya data 10 besar
penyakit di setiap SMF bisa menjadi dasar menentukan
untuk pemilihan Clinical Pathway, data demografi menurut
kelompok agama bisa dipakai untuk menentukan kerja
sama dengan kelompok rohaniwan agama tertentu, dsb.
Analisa data masih manual dan belum terintegrasi ke SIM

RS. Rekomendasi: Lakukan data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung manajemen rumah sakit. Misalnya
data sistem informasi kepegawaian, laporan kinerja
individu untuk bahan remunerasi atau pembagian jasa
pelayanan, data keuangan RS untuk pengendalian
anggaran, data profil kepegawaian bisa diinput dari SIM RS
untuk menentukan pembagian jasa remunerasi.
Belum cukup bukti bahwa SIM RS sudah mengintegrasikan
data mutu, meskipun sudah mulai aplikasi SISMADAK
namun belum integrasi data-data mutu tersebut bisa
dianalisa dalam bentuk run chart, control chart atau
diagram pareto; Rekomendasi: Bentuk Tim SISMADAK atau
perkuat penanggung jawab data unit, latih bagaimana cara
memasukkan data mutu dan membuat analisas data mutu.
Seluruh data mutu yang sudah dianalisis diubah melalui
software di SIM RS menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. Perkembangan indikator mutu bisa
dilihat dari capaian mutu harian, mingguan. Bulanan dari
SIM RS sudah berupa analisis berbentuk grafik ruc chart,
control chart, diagram pareto.
Wawancara dengan staf mengatakan bahwa RS bukan

merupakan rumah sakit pendidikan, tidak ada mahasiswa
yang prakte, sehingga tidak ada bukti data-data kegiatan
pendidikan dan informasi untuk mendukung pendidikan
dan penelitian. Rekomendasi: Buat kebijakan direktur
bahwa RS bukan lahan praktek mahisiwa, Standar pada
elemen penilaian ini tidak dapat diterapkan (TDD).
Lampirkan dokumen yang menunjukkan data dan

informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
Lampirkan contoh pengguna menerima data dan informasi

dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
Lampirkan dokumen yang menunjukkan pengguna

menerima data dan informasi tepat waktu.
Pembatasan hak akses sesuai, misalnya dengan ID dan
password
Akses internet untuk referensi asuhan pasien

Akses internet untuk proses pendidikan klinik
Akses internet untuk proses penelitian RS
Akses internet untuk proses penelitian RS
agar menetapkan organisasi pengelola RM dalam bentuk

SOTK meliputi a) pendoman pengorganisasian RM b)
pedomana pelayanan RM c) program kerja
Lampirkan Ijazah dan Sertifikat yang relevan personil yang

bekerja di Rekam Medis
Susun regulasi petugas yang mempunyai hak akses yaitu

profesi dan staf non profesi yang sudah disumpah.
Bukti proses penyumpahan (Undangan, Berita Acara,
Absen, Surat Penyumpahan, dll)
lengkapi form form rekam medis agar tersedia bagi semua
PPA
Adanya pembatasan akses RM, penyediaan APAR yang

aman untuk dokumen kertas
belum pernh dimusnhakn

Ada data hasil evaluasi dari penggunaan Kode dan
singkatan
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit

penomoran RM untuk setiap pasien
Ada sistem penyusun TDF (Terminal Digit Filing) lampirkan

satu bundel RM kompilt, sesuai
Regulasi RS sesuai regulasi nasional, lampirkan halaman yg

terkait pada pedoman pelayanan
Sediakan Format RM untuk MPP koordinasi ARK
Ringkasan kondisi pasien dan instruksi tindak lanjut asuhan

(resume medis)
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu

yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis.
laksanakan penetapan a) tim review rekam medis b)
pedoman kerja c) program kerja
Tetapkan setiap kapan pelaksanaan review regulernya dan

laksanakan.
Tetapkan sampel sesuai referensi bila tidak dilakukan
semua RM
Review juga mencakup ketepatan waktu, misalnya
asesmen rawat inap dalam 24 jam pertama, keterbacaan
dan kelengkapan
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai

dengan peraturan dan perundang-undangan.
Laksanakan review RM terbuka dan tertutup, buat regulasi

pelaksanaanya agar terlaksana dengan baik, bentuk Tim
atau Komite RM yang bertanggung jawab langsung ke
Direktur
Laporan rutin ke Direktur hasil review, mencakup hasil

(data), analisis, dan rekomendasi tindak lanjut.
Susun regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi

terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan.
Lakukan monitor pekaksanaan hak akses

susun ringakasan pasien pulang discharge summary untuk
semua pasien rawat inap memuat 1 indikasi pasien masuk
dirawat 2 temuan fisik penting 3 tindakan diagnostik 4
obat yang diberikan selama dirawat 5 kondisi pasien 6
ringkasan memuat memuat instruksi tindak lanjut 7
ringkasan pasien pulang dijelaskan dan di TTD pasien dan
keluarga

semua pasien rawat inap memuat 1 indikasi pasien masuk
dirawat

semua pasien rawat inap memuat temuan fisik penting

semua pasien rawat inap memuat tindakan diagnostik

semua pasien rawat inap memuat obat yang diberikan
selama dirawat dan kondisi pasien

semua pasien rawat inap memuat ringkasan memuat
memuat instruksi tindak lanjut dan ringkasan pasien
pulang dijelaskan dan di TTD pasien dan keluarga
Agar melaksanakan proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS
Lampirkan Ijazah dan Sertifikat yang relevan personil yang

bekerja di Rekam Medis

Survei - Verifikasi - 2-2019-RS Umum Inanta-Maria Dwi Aryani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - Verifikasi - 2-2019-RS Umum Inanta-Maria Dwi Aryani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

yani, S.

Kep, Ns - RS Umum Inanta (Verifikasi Ke-2)

5 Kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur identifikasi hanya

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur implementasi dari kebijakan dan prosedur

SKP.VI. 2 Langkah-langkah diterapkan bukti penerapan langkah langkah untuk

3 Langkah-langkah dimonitor monitoring terhadap keberhasilan

revisi kebijakan dan prosedur identifikasi

setiap perintah dari dpjp via telepon pada

kebijakan yang telah di buat agar

lakukan langkah langkah untuk mengurangi

lakukan monitoring secara konsisiten

Terpenuhi laksanakan upaya pencegahan risiko

Belum Terpenuhi laksanakan monitoring evaluasi

2 Staf mempraktekan proses tersebut hanya 60 persen staf yang mampu

2 Pasien dan keluarganya memahami wawancara dengan pasien terdapat 60 persen

3 Pasien dan keluarganya memahami hanya 50 persen pasien dan keluarganya

4 Pasien dan keluarganya memahami hanya 50 persen pasien dan keluarganya

3 Rumah sakit memberitahukan hanya 60 persen staf rumah sakit

4 Rumah sakit memberitahukan hanya 60 persen staf rumah sakit

2 Staff memahami peran mereka hanya 60 persen staf mampu memahami

tingkatkan kepatuhan dalam mengisi form

re edukasi semua staf agar mampu mempraktekan

re edukasi agar semua staf melakukan identifikasi

re edukasi staf agar memberikan informasi tentang

re edukasi semua staf agar memahami tanggung

re edukasi semua staf untuk memberikan

tingkatkan kepatuhan dpjp dan seluruh ppa dalam

tingkatkan kepatuhan dpjp dan seluruh ppa dalam

staf rumah sakit agar mengidentifikasi pasien dan

tingkatkan kepatuhan petugas dalam

re edukasi staf rumah sakit agar memberitahukan

re edukasi staf rumah sakit agar memberitahukan

re edukasi staf rumah sakit agar memberitahukan

tingkatkan re edukasi staf tentang manajemen

segerare edukasi staf rumah sakit memahami

tingkatkan re edukasi kepada semua staf di rumah

re edukasi semua staf agar mampu memahami

lakukan pelatihan untuk semua staf yang ditunjuk

re edukasi praktisi lain yang bertanggung jawab

Terpenuhi lengkapi bukti dengan penyususnan jadwal

Belum Terpenuhi laksanakan monitoring dan evaluasi kepada

Terpenuhi lengkapi form form yang disusun dengan

Terpenuhi form edukasi sudah ada lengkapi dengan pasien

Terpenuhi form edukasi sudah ada lengkapi dengan pasien

Terpenuhi lengkapi form nyeri dengan form untuk pasien

Belum Terpenuhi laksnakan diklat internal HPK untuk seluruh

Terpenuhi lasanakan monev terhadap kepatuhan

5 Sekurang-kurangnya ada satu hanya 60 persen ditemukan

KPS. 4. 3 Departemen/Unit kerja atau hanya 60 persen departemen unit

KPS. 5. 5 File kepegawaian berisi hasil hanya 60 persen file kepegawaian

7 File kepegawaian distandarisasi semua file kepegawaian sudah

KPS. 8.4. 3 Data program hanya 50 persen data program yang

KPS. 9. 3 Semua kredensial (antara lain hanya 50 persen dokumen

5 Pada penugasan awal, dibuat tidak ditemukan bukti

3 Evaluasi mempertimbangkan tidak ditemukan bukti evaluasi

4 Evaluasi mempertimbangkan tidak ditemukan bukti evaluasi

5 Informasi dari proses evaluasi tidak ditemukan bukti ada dokumen

KPS.12. 3 Informasi tersebut diverifikasi hanya 60 persen informasi tersebut

4 Ada berkas kredensial yang hanya 60 persen berkas kredensial

KPS.14. 2 Kinerja masing-masing anggota berdasarkan wawancara dengan

3 Informasi yang tepat dari sudah ada bukti dokumen

KPS.15. 3 Informasi tersebut diverifikasi hanya 50 persen informasi tersebut

3 Informasi yang benar dari tidak ditemukan dokumentasi