FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

FARMASI Tanda Tangan

WAKTU WAWANCARA
NAMA WAWANCARA

PENILAIAN
NO KOMPETENSI REKOMENDASI
K C B BS
1 Anamnesa/Wawancara pasien
2 Memeriksa fisik obat
3 Menentukan Penjelasan Obat
- Menjelaskan Resiko obat
- Menulis resep obat
4 Menegakkan Diagnosa
- Menjelaskan diagnosa
- Menuliskan diagnosa akhir
5 Menentukan penatalaksanaan obat
6 Menentukan penyediaan pengobatan
7 Melakukan tindakan :
- Menjelaskan resep
- Menjelaskan alternatif obat pengganti
- Menjelaskan risiko obat
8 Menuliskan resep obat dan atau alat kesehatan
- menjelaskan kegunaan dan cara pemakaian obat

Keterangan Penilaian
K= Kurang
C= Cukup
B= Baik
 BS= Baik Sekali

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

No Umum Jawaban

1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/Tidak Lengkap)

2 Motivasi memilih lamaran tempat kerja
3 Pengalaman klinik dibidang keahlian
4 Penghasilan pribadi
5 Domisili + akses ke tempat kerja
Tanda Tangan
6 Pengalaman Organisasi
7 Status kesehatan pribadi
8 Ketersedian untuk mematuhi aturan kerja dalam hal :
- Kehadiran
- Memakai pakaian & Penampilan rapi
- Mengoptimalkan fasilitas tempat kerja
- Mengoptimalkan fasilitas RS
9 Gaji yang diinginkan/diminta
10 Alasan memilih tempat kerja ini
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
GIZI Tanda Tangan
WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI REKOMENDASI
K C B BS
1 Anamnesa/Wawancara pasien
2 Melakukan proses asuhan gizi terstandar
3 Mengikuti ronde tim terapi gizi bersama PPA lain
Mengumpulkan menyusuan dan menggunakan materi
4 edukasi gizi
Interprestasi dan menggunakan hasil penelitian terkini yang
5 berkaitan dengan asuhan gizi
Merencanakan, mengontrol dan mengevaluasi pelayanan
6 makanan
7 Mengelola sumber dana dan sumber daya

8 Menentapkan standar sanitasi, keselamatan dan keamanan

9 Merencanakan dan mengembangkan menu
10 Menyusun spesifikasi untuk pengadaan makanan
Memantau dan mengevaluasi penerimaan pasien/klien
11 terhadap pelayanan makanan
Merencanakan dan menentukan tata letak ruang pengolahan
12 makanan dan kebutuhan peralatan
Menerapkan hasil studi/ penelitian untuk mengembangkan
operasional, efisiensi dan kualitas sistem pelayanan
13 makanan
 Keterangan Penilaian
K= Kurang
C= Cukup
B= Baik
BS= Baik Sekali

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL Tanda Tangan

WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

No Umum Jawaban
1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/Tidak Lengkap)
2 Motivasi memilih lamaran tempat kerja
3 Pengalaman klinik dibidang keahlian
4 Penghasilan pribadi
5 Domisili + akses ke tempat kerja
6 Pengalaman Organisasi
7 Status kesehatan pribadi
8 Ketersedian untuk mematuhi aturan kerja dalam hal :
- Kehadiran
- Memakai pakaian & Penampilan rapi
- Mengoptimalkan fasilitas tempat kerja
- Mengoptimalkan fasilitas RS
9 Gaji yang diinginkan/diminta
10 Alasan memilih tempat kerja ini
Ketua Sub Komite Kredensial

....................................................
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
RADIOLOGI Tanda Tangan
WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI REKOMENDASI
K C B BS
1 Anamnesa/Wawancara pasien
2 Melaksanakan Pelayanan pemeriksaan alat gerak atas
3 Melaksanakan Pelayanan pemeriksaan alat gerak bawah
4
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut (Abdomen)
5 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (thorax)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
6 (Schedel/cranium)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang belakang
7 (columna vetebralis)
Melaksanakan Pelayanan Pemeriksaan tulang Wajah (Facial
8 Bone)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang panggul
9 (Pelvis)
10 Melaksanakan Pelayanan pemeriksaan bone survey
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi
11 (panoramic)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan saluran kenciang
12 (tractus urinarius)
Melaksanakan pelayanan Pemeriksaan pencernaan (tractus
13 digestivus)
14 Melaksanakan upaya proteksi radiasi

Keterangan Penilaian
 K= Kurang
C= Cukup
B= Baik
BS= Baik Sekali

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Tanda Tangan
WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

No Umum Jawaban
1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/Tidak Lengkap)
2 Motivasi memilih lamaran tempat kerja
3 Pengalaman klinik dibidang keahlian
4 Penghasilan pribadi
5 Domisili + akses ke tempat kerja
6 Pengalaman Organisasi
7 Status kesehatan pribadi
8 Ketersedian untuk mematuhi aturan kerja dalam hal :
- Kehadiran
- Memakai pakaian & Penampilan rapi
- Mengoptimalkan fasilitas tempat kerja
- Mengoptimalkan fasilitas RS
9 Gaji yang diinginkan/diminta
10 Alasan memilih tempat kerja ini
Ketua Sub Komite Kredensial

....................................................
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
LABORATORIUM Tanda Tangan
WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI REKOMENDASI
K C B BS
1 Anamnesa/Wawancara pasien
Menguasai ilmu pengetahuan (Hematologi dan Transfusi
2 darah)
3 Mampu melaksanakan proses teknik :
- Menangani pengambilan Spesimen sampai proses
pengolahan spesimen
- Mempersiapkan alat pemeriksaan
- Melakukan Prosedur analisa bidang
- Memilih reagen dan metode analisa
- Membuat laporan administrasi
4 Mampu Memberikan penilaian

- Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang berubah

- Mendeteksi secara dini perubahan kondisi reagen
5 Menguasai alur kerja pemeriksaan di laboratorium
Menguasai alur keselamatan kerja di laboratorium

Keterangan Penilaian
K= Kurang
C= Cukup
B= Baik
 BS= Baik Sekali

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA : Tanda Tangan

NAMA WAWANCARA :

No Umum Jawaban
1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/Tidak Lengkap)
2 Motivasi memilih lamaran tempat kerja
3 Pengalaman klinik dibidang keahlian
4 Penghasilan pribadi
5 Domisili + akses ke tempat kerja
6 Pengalaman Organisasi
7 Status kesehatan pribadi
8 Ketersedian untuk mematuhi aturan kerja dalam hal :
- Kehadiran
- Memakai pakaian & Penampilan rapi
- Mengoptimalkan fasilitas tempat kerja
- Mengoptimalkan fasilitas RS
9 Gaji yang diinginkan/diminta
10 Alasan memilih tempat kerja ini

Ketua Sub Komite Kredensial

....................................................
Ketua Sub Komite Kredensial

....................................................
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
REKAM MEDIS Tanda Tangan
WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI REKOMENDASI
K C B BS
1 Anamnesa/Wawancara pasien
Menentukan nomor kode diagnosis pasien sebagai
2 petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD

Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna

kepentingan laporan medis dan statistik serta
3 permintaan informasi pasien secara tepat dan terperinci

4 Menyiapkan informasi pasien kepada pihak yang berhak

Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan
5 pasien

Meregistrasikan semua kunjungan yang ada di fasilitas

6 pelayanan kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap
7 Menulis Indeks pasien
Menyusun (asembling) rekam medis dengan baik dan
8 benar
Menyimpan dan menjajarkan rekam medis berdasarkan
9 sistem yang digunakan
10 Melakukan pemeriksaan uilang rekam medis pasien
Mengembangkan sistem MIK (Manajemen Informasi
11 Kesehatan)
Menjalin kerja sama dengan IT terkait pengembangan
12 sistem rekam medis
 Keterangan Penilaian
K= Kurang
C= Cukup
B= Baik
BS= Baik Sekali

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA : Tanda Tangan

NAMA WAWANCARA :

No Umum Jawaban
1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/Tidak Lengkap)
2 Motivasi memilih lamaran tempat kerja
3 Pengalaman klinik dibidang keahlian
4 Penghasilan pribadi
5 Domisili + akses ke tempat kerja
6 Pengalaman Organisasi
7 Status kesehatan pribadi
8 Ketersedian untuk mematuhi aturan kerja dalam hal :
- Kehadiran
- Memakai pakaian & Penampilan rapi
- Mengoptimalkan fasilitas tempat kerja
- Mengoptimalkan fasilitas RS
9 Gaji yang diinginkan/diminta
10 Alasan memilih tempat kerja ini
Ketua Sub Komite Kredensial

....................................................
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
FISIOTERAPI Tanda Tangan
WAKTU WAWANCARA :
NAMA WAWANCARA :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI REKOMENDASI
K C B BS
1 Anamnesa/Wawancara pasien
Analisa struktur tubuh manusia normal maupun tidak
2 normal
Analisa fisiologis tubuh manusia baik normal maupun
3 tidak normal
4 Analisa gerak dan fungsi normal dan patologis
Memahami secara umum pelayanan medis dan
5 pembedahan
6 Memahami sistem kesehatan nasional
Memahami dimensi psikososial dalam pelayanan
7 kesehatan
Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitana
8 dengan kondisi musculoskeletal
Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan
9 kondisi kardiovaskulo pulmonal
Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan
10 kondisi integumen

Mengkomunikasikan perencanaan tindakan fisioterapi

11 kepada pasien dan pihak yang berkepentingan

12 Mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi terpilih

Keterangan Penilaian
K= Kurang
 C= Cukup
B= Baik
BS= Baik Sekali

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA : Tanda Tangan

NAMA WAWANCARA :

No Umum Jawaban
1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/Tidak Lengkap)
2 Motivasi memilih lamaran tempat kerja
3 Pengalaman klinik dibidang keahlian
4 Penghasilan pribadi
5 Domisili + akses ke tempat kerja
6 Pengalaman Organisasi
7 Status kesehatan pribadi
8 Ketersedian untuk mematuhi aturan kerja dalam hal :
- Kehadiran
- Memakai pakaian & Penampilan rapi
- Mengoptimalkan fasilitas tempat kerja
- Mengoptimalkan fasilitas RS
9 Gaji yang diinginkan/diminta
10 Alasan memilih tempat kerja ini
Ketua Sub Komite Kredensial

....................................................