TENGAH
NAMA PERANGKAT
DAERAH
Jl. ….. Nomor …. Koba Telp (0718) ……… Kode Pos ……..
Koba, ${tanggal_naskah}
Kepada,
Yth ...........................
...........................
di -
....................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ${nomor_naskah}
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Penerima Pengirim
${jabatan_tujuan} ${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_tujuan} ${nama_pengirim}
Pangkat Pangkat
NIP. NIP. ${nip_pengirim}
Nomor telepon . . . . . . . . . .