KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN [SLA DENGAN HURUP APTTAL/CETAK DAN BERKAN TANDA "WT PADA NOLOM AWABAN YANG SSUAI Watmpayak (Clorancerian’ = [_]BADAN (Jaenpanara JNIS PERMOHONAN (acrwvast COrenccawnian ]ceraxunans (RUDENTITAS WayiBPATAR NPWP FIN NAMA ‘TEMPATLAHIR TANGGALLAHIR ‘WARGANEGARA Cmponesia NIK + NEGARA Casinc = NO PASPOR + NOKITAS/KITAP B:IDENTITAS WAKILWAJIBPAJAK/ PEJABAT ATAU PIHAK YANG DI TUNJUK SEBAGAT PENDAHARA\ (UNTUK WAMIBPAJAKBADAN ATAUBENDAHARA) NPWP FIN NAMA TEMPAT AHIR : CTANGGALLAHIR WARGANEGARA Omponesta ik NEGARA Casine ~ No PasPoR = NO KITAS/KITAP C. IDENTITAS KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB P AJAK (DIISIOLEH KUASA WaJIBRA}AK,/ KUASA KHUSUS WAIB JAK) NPWP NAMA TEMPATLAHIR WARGANEGARA nponasia TANGGALLAHR =: Case 'D)TELEPON DAN ALAMAT EMAIL (NOMOR TELEPON DAN EMAIL SEBAGAI SARANA KOMUNIKASI DALAM RANGKA PELAKSANARN HAK DAN KEWAIBAN PERPAIAKAN MELALUL LAYANAN FAJAK ONLINE) TELEPONSELULER ALAMAT EMAIL [EPERNYATAAN eet Dengan ini, saya mengajukan permohonan aktivas! EFIN dan mendaftarkan alamatemallserta nomor telepon yang digunakan sebagai ssarana Komunikasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewafban melalul Layanan Pajak Online. Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 11 telah mengist data di atas dengan benar dan lengkap; 2. slap untuk melakukan transaks! elektronik dengan Direktur Jenderal Pajak terkait pelaksanaan hak dan kewaliban perpafakan; ‘mesjamin nomortelepon dan alamat suratelektronik yang didaftarkan tetap aktif, 4 akan menjaga kerahaslaan dan keamanan Sertifkat Elektronik, PIN, token, username dan password dan bertanggung jawab penuh akan segala kerugian dan/atau konselevensi hulum apabila melanggar kerahasiaan tersebut; dan 5 menyadari sepenuhnya akan hak, kewalfban, dan segala akibat penyampalan SPT Elektronik melalui saluran tertentu yang dltetapkan oleh Direlur Jenderal Pajak,termasuk sanksi-sanks! sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang berlaku, Demilian surat permohonan int Saya buat dengan sebenarnya. Toran naa RS ana Tela elit Fetus Pemohon Syaratengkap [eevenaran stk pemohon Nama Petugas Nama Pemoton i yanetan