PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KELUARGA

BERENCANA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Titian Puspa 4 Bypass - Koba. No. Telphone 0718-4222009. Kode Pos 33681

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

NOMOR : ${nomor_naskah}
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga
(23-01-2023), yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Rohani, S.K.M
Jabat : Pengurus Barang Pengguna
an
Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Waryudi, S.IP

Jabat : KABID PPKBKK
an
Sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :
Kegiatan : *nama kegiatan

Sub Kegiatan : *nama sub kegiatan

Kode Kegiatan : *kode rekening kegiatan

Kode Rekening : *kode rekening belanja
Lokasi : Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana
Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak
Sumber Dana : DPA Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana
Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak
Nomor Pesanan : 027/ /DPPKBPPPA/2023
Nomor Berita Acara BAST : 036/ /DPPKBPPPA/2023
Tanggal Berita Acara Pemeriksaan : *Tanggal Kegiatan
Daftar Barang yang diterima sebagai berikut :

No Uraian Banyaknya Harga Jumlah Harga Keterangan

Satuan
1 *nama barang Rp *jumlah total
Rp *harga
*banyaknya
satuan
barang
2 *nama barang Rp *jumlah total
Rp *harga
*banyaknya
satuan
barang
Jumlah Rp -

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang menerima,

Pengurus Barang KABID PPKBKK
Pengguna

Rohani, S.K.M Waryudi, S.IP

NIP 198404152011012004 NIP
197003222005011007
Mengetahui,
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang