KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

${tanggal_naskah}

Yth. ${jabatan_tujuan} (jika >1 tujuan penerima, ketik Terlampir, buat lampiran di halaman berikutnya, harap hapus tulisan
ini)
Alamat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ${nomor_naskah}

No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal : ………………………

Penerima Pengirim
Jabatan Penerima ${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP ${nip_pengirim}

Nama Lengkap
NIP.
No. Telepon …………………..

Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
3. dan seterusnya
Lampiran Daftar Nama Pejabat Penerima (jika ada)

1. …………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. dan seterusnya

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP ${nip_pengirim}