KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ${nomor_naskah}

Yang bertandatangan di bawah ini

:nama :
NIP :
jabatan :

dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ………. tanggal ….. bulan ….. tahun ….. jam ………. telah
terjadi hal/peristiwa:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....................

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

${tanggal_naskah}
${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}