PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PARIWISATA
Jalan Jenderal Sudirman 22, Bugis, Samarinda Kota, Samarinda 75111
Telepon (0541) 736850; Faksimile (0541) 748895
Laman https://dispar.kaltimprov.go.id; Pos-el disparkaltim@gmail.com

BERITA ACARA
Nomor ${nomor_naskah}

Pada hari ini, …………., tanggal ………….., bulan …………., tahun ………., kami
masing-masing:
1. …………………………………………………. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
(memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan, dan alamat)
2. …………………………………………………. yang selanjutunya disebut Pihak Kedua,
telah melaksanakan.
3. …………………………………………………................................................
4. dan seterusnya.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam ….. rangkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Samarinda,
Pihak Kedua Pihak Pertama
${jabatan_tujuan}, ${jabatan_pengirim},

Nama
${nama_pengirim}
Pangkat (Golongan)
NIP.

Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat (Golongan)
NIP.

Berani Untuk Kaltim Berdaulat