KEPUTUSAN

DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

NOMOR HK.01.07/5.4/ /2021

TENTANG

TIM PENILAI DAN PEMUSNAHAN ARSIP

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2021

DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menyelenggarakan pengelolaan kearsipan yang
efektif dan efisien perlu dilakukan pemusnahan terhadap arsip;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surakarta tentang Tim Penilai dan Pemusnahan
Arsip Poltekkes Kemenkes Surakarta Tahun 2017
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 9
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
2. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Tentang Pelaksanaan
Undang - Undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53 dan Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
4. Keputusan Kepala Arsip Nasional Nomor 09 Tahun 2000 tentang
Pedoman Penyusutan Arsip pada Lembaga – lembaga Negara dan
Badan - Badan Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 030 Tahun 2012 tentang Jadwal
Retensi Arsip Subtantif dan Fasilitatif Non Keuangan dan Non
Kepegawaian di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 691);
6. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesua Nomor 25 Tahun
2012 tentang Pedoman Pemusnahan Arsip
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/175/2018 tentang Jadwal Retensi Arsip di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
9. Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Surakarta tentang Jadwal Retensi Arsip di Lingkungan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surakarta Nomor HK.01.07/1.02/4587/2018
10. Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian
 Kesehatan Surakarta tentang Pola Klasifikasi Arsip Dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan Poltekkes Kemenkes Surakarta Nomor
HK.01.07/I.2/539/2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

SURAKARTA TENTANG TIM PENILAI DAN PEMUSNAHAN ARSIP
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2021
KESATU : Jenis arsip yang perlu dilakukan pemusnahan sebagai berikut:
a. Tidak memiliki nilai guna baik guna primer maupun nilai guna
sekunder
b. Telah habis retensinya dan berketerangan dimusnahkan berdasarkan
Jadwal Retensi Arsip ( JRA );
c. Tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang dan
d. Tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara
KEDUA : Susunan Tim Penilai dan Pemusnahan Arsip Poltekkes Kemenkes
Surakarta Tahun 2017 yang selanjutnya disebut Tim Penilai dan
Pemusnahan Arsip, tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Tim Penilai dan Pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kedua terdiri dari Pengarah, Ketua, Wakil Ketua, Anggota, dan Penilai
Arsip, yang mempunyai tugas sebagaiberikut :
a. Pengarah :
1. Memberikan masukan dan arahan terhadap arsip-arsip yang akan
dimusnahkan;dan
2. Mengawasi proses penilaian dan pemusnahan arsip Poltekkes
Kemenkes Surakarta
b. Ketua :
Mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan penilaian dan
pemusnahan arsip
c. Wakil Ketua :
1.Merencanakan kegiatan penilaian dan pemusnahan arsip
2.Mengadakan pertemuan kepanitiaan dan berkoordinasi dengan
Ketua Tim Penilai dan Pemusnahan Arsip;dan
3.Membuat agenda pelaksanaan kegiatan penilaian dan pemusnahan
arsip
d. Anggota :
1. Melakukan seleksi arsip yang akan dinilai dan dimusnakan;
2. Membuat daftar arsip usul musnah;
3. Mengusulkan arsip musnah Pengajuan Permintaan Pertimbangan
Pemusnahan Arsip;
4. Menyampaikan pertimbangan hasil penilaian arsip kepada Direktur
Poltekkes Surakarta
5. Melaksanakan tugas lain yang terkait dengan proses penilaian dan
 pemusnahana rsip
6. Melaksanakan adminitrasi terkait dengan proses penilaian dan
pemusnahan arsip
7. Menyelenggarakan Rapat Penilaian Arsip di Lingkungan Poltekkes
Surakarta
8. Menyiapkan bahan-bahan pelaksanaan rapat pemusnahan arsip
9. Membuat Berita Acara Pemusnahan Arsip
e. Penilai Arsip
1. Melakukan seleksi terhadap arsip-arsip yang diusulkan untuk
dimusnahkan, dengan berpedoman pada jadwal retensi arsip, nilai
guna arsip, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Melakukan verifikasi daftar arsip usul musnah dengan jadwal retensi
arsip yang telah dimiliki
3. Melakukan penilaian / mencermati terhadap daftar arsip usul musnah
dan verifikasi secara langsung terhadap fisik arsip. Hasil penilaian
tersebut dituangkan dalam pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai
Arsip;
4. Membuat surat pertimbangan penilaian arsip
5. Membuat laporan hasil penilaian arsip
6. Melaksanakan tugas lain yang terkait dengan proses pemusnahan
arsip
KEEMPAT : Tim Penilai dan Pemusnahan Arsip dalam melaksanakan tugasnya
bertanggungjawab kepada Direktur Poltekkes Surakarta serta wajib
menyampaikan laporan hasil kegiatan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
KEENAM : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surakarta
Pada Tanggal : Juli 2021
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Direktur,

Satino
 LAMPIRAN:
KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA NOMOR
HK.01.07/5.4/ /2021 TENTANGTENTANG TIM PENILAI DAN PEMUSNAHAN
ARSIP POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2021

SUSUNAN TIM PENILAI DAN PEMUSNAHAN ARSIP

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2021

PENGARAH : Direktur
KETUA : Wakil Direktur II
WAKIL KETUA : Kepala Bagian Akademik dan Umum
SEKRETARIS : Koordinator Kepegawaian & Umum
ANGGOTA : 1. Agus Tri Pujono,S.Sos
2. Parwiati
3. Bakti Handayani
4. Sumarni,SE
5. Yuli Widyastuti
6. Rohmat
7. Partinah,S.Sos
8. Frida Sinta
9. Nur Rohmat Fadli Sudirman
10. Agus Sri Wanto
TIM PENILAI ARSIP : 1. Sri Rahayu,A.Md
2. Dra. Arum Setyaningtyas,M.Si
3. Gamma Kurnia Mahanani,SKM

Ditetapkan di : Surakarta
Pada Tanggal : Desember 2021
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Direktur,

Satino
NIP 196101021989031001