KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN BARITO UTARA
Jalan Ahmad Yani No. 28 Muara Teweh 73611
Telepo/Fax (0519) 21269, 21047, 21772,21894
e-mail : kankemenag_barut_kalteng@kemenag.go.id website : https://kalteng.kemenag.go.id/barut

Yth. ${jabatan_tujuan} ${tanggal_naskah}

${nama_tujuan}
Di …….

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ${nomor_naskah}

No Naskah Dinas / Barang Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ........................

Penerima, Pengirim,
Nama jabatan ${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
Tanda Tangan ${nama_pengirim},
${nip_pengirim}
Nama Lengkap
NIP ........................

No. Telepon :
No. Faksimili :

Catatan :
Setelah diterima, lembar kedua harap dikirimkan kembali kepada pengirim