PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

Padang, ${tanggal_naskah}
1445 H

Nomor : ${nomor_naskah} Kepada Yth. :

Sifat : ${sifat} ${jabatan_tujuan}
Lampira :
n
Perihal : ${hal} di
Tempat

…………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………….
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina Utama Madya
NIP. ${nip_pengirim}