CHEKLIST AUDIT INTERNAL ADMEN

CHEKLIS AUDIT INTERNAL TENTANG MUTU ADMEN

NO PERTANYAAN STANDAR Sesuai Tidak

(BAB/ST/KRITERIA/EP) sesuai
1 Adakah kebijakan mutu yang ditetapkan 3.1.1.EP1.
2 Apakah ada tim mutu
3 Apakah ada Rencana Perbaikan Mutu dan 3.1
Keselamatan Pasien
4 Adakah Pedoman Mutu yang ditetapkan 2.3.11.EP 1
3.1.1.EP4
5 Apakah ada rekaman Bukti pelaksanaan perbaikan 1.1.3.EP3
mutu dan kinerja
 CHEKLIS AUDIT INTERNAL TENTANG INPUT ADMEN

no PERTANYAAN STANDAR sesuai Tidak

sesuai
1 Apakah ada SK Kebijakan pengelolaan SDM 2.2.2.EP.2
Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk
Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi dsb
2 Apakah ada Sk Penanggung jawab keuangan 2.3.15.EP2
2.3.16.EP1..
3 Apakah Sk Penanggung jawab inventaris 2.6.1.EP1
Puskesmas

4 Apakah ada Rencana Pengembangan SDM 2.3

5 Apakah ada PedomanPengelolaan SDM 2.2

6 Apakah ada rekaman Bukti pelaksanaan 1.3.2.EP4, EP5

kajibanding dan tindak lanjut kaji banding
7 Apakah ada Bukti monitoring pemeliharaan 1.3.2.EP4, EP5
sarana dan tindak lanjutnya
8 Apakah ada rekaman Bukti monitoring 2.1.4.EP.3.EP.5
pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya
9 Apakah ada Daftar inventaris peralatan dan 2.1.5.EP.1
pelaporannya 2.6.1.EP.2
2.6.1.EP.10
10 Apakah ada Bukti pelaksanaan 2.1.5.EP2
pemeliharaan peralatan 2.6.1.EP3,EP4,EP5,
11 Apakah ada Bukti pelaksanaan program 2.6.1.EP6,EP7
kebersihan lingkungan
13 Apakah ada Bukti pemeliharaan kendaraan 2.6.1.EP8
roda empat dan roda dua
14 Apakah ada Bukti monitoring peralatan dan 2.1.5.EP4,EP5,EP6,EP7
bukti kalibrasi
15 Apakah ada Bukti perijinan alat 2.1.5.EP.7
16 Apakah ada Profil kepegawaian 2.2.1.EP.4
17 Apakah ada Hasil analisis dan evaluasi 2.2.2.EP.1,EP.3
kebutuhan tenaga
18 Apakah ada Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP.5
19 Apakah ada Bukti Evaluasi uraian tugas, 2.3.2.EP.3
analisis, dan tindak lanjut
20 Apakah ada Bukti evaluasi struktur 2.3.3.EP.1
organisasi
21 Apakah ada Rencana pengembangan 2.3.4.EP2
pegawai
22 Apakah ada,Bukti pelaksanaan 2.3.4.EP5
pengembangan kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
23 Apakah ada Bukti evaluasi thd hasil 2.3.4.EP6
sesudah mengikuti pelatihan
24 Apakah adaBukti pelaksanaan kajibanding, 3.1.7
analisis, hasil, dan tindak lanjut
 CHEKLIS AUDIT INTERNAL TENTANG KINERJA ADMEN

NO PERTANYAAN STANDAR sesuai Tidak

(BAB/ST/KRTITERIAA/EP) sesuai
1. APAKAH ADA SK PENANGGUNG JAWAB 1.3.2.EP.3
MASING-MASING PROGRAM 3.1.6.EP.1
2 Apakah ada kebijakan Tahapanan
 pencapaian target kinerja
3 Apakah ada Kontrak pihak ketiga 2.5.2.ep.1
Apakah ada indikator kinerja pihak
ketiga
Apakah ada standar kinerja pihak
ketiga

4 Apakah ada SOP tentang Prosedur 1.3.2

Evaluasi Kinerja

5 Apakah ada Kerangka acuan penilaian

kinerja Puskesmas
6 Apakah ada rekaman bukti pelaksanaan 1.1.3.ep.3
perbaikan mutu dan kinerja
Apakah ada Monitoring dan Penilaian 1.3.1.EP2,EP32.3.6.EP4
7 kinerjapuskesmas/program/upaya 2.3.7.EP2
puskemas yang melibatkan lintas
program dan lintas sector
8 Apakah ada Bukti analisis kinerja dan 1.3.2.EP4,EP5
tindak lanjut berupa perbaikan kinerja
dengan partisipasi lintas program dan
lintas sector (dlm bentuk saran inovatif)
9 Apakah ada rekaman Komitmen 3.1.1.EP 5
bersama peningkatan mutu, kinerja, dan
keselamatan
10 Apakah ada rekaman Bukti pelaksanaan 3.1.2.2.ep 2
perbaikan mutu dan kinerja(koreksi,
tindakan korektif, tindakan preventif)
11 Apakah adaNotulen rapat adanya inovasi
perbaikan mutu dan kinerja