Lampiran IV

Halaman 1 dari 20

Reviu Percepatan Penanganan Corona Virus Disease (COVID-19) Ya/ Tidak Penjelasan

A Kepala Daerah membentuk Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19

(apabila sudah dibentuk, tuliskan nomor dan tanggal SK pada kolom Nomor dan
Tanggal Surat)

B Anggaran Belanja Tak Terduga 2020

1 Berapa Nilai anggaran yang dialokasikan untuk Penanganan Dampak Penularan
COVID-19 (isikan ke Kolom Penjelasan)
2 Apakah sudah ada Rencana Kebutuhan Barang (RKB) dari Kepala OPD terkait
dengan Antisipasi dan Penanganan Dampak Penularan COVID-19
3 Pencairan anggaran berdasarkan SP2D (Nomor dan Tanggal)
4 Apakah penggunaan dana sudah tercatat pada Buku Kas Umum tersendiri (Daftar
Lampiran SPJ)
5 Berapa nilai realisasi penggunaan Anggaran (isikan tanggal di kolom penjelasan)

C Refocusing Anggaran (Terkait COVID-19)

1 Apabila ada pergeseran antar Rincian Obyek
a Apakah ada Persetujuan PPKD
b Rincian Nilai Pergeseran masing masing OPD
2 Apabila ada pergeseran antar Obyek
a Apakah ada Persetujuan Sekretaris Daerah
b Rincian Nilai Pergeseran masing masing OPD
3 Apakah ada pergeseran anggaran antar unit organisasi
a Apakah ada Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
b Rincian Nilai Pergeseran masing masing OPD
4 Apakah ada pergeseran anggaran antar Kegiatan
a Apakah ada Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
b Rincian Nilai Pergeseran masing masing OPD
5 Apakah ada pergeseran anggaran antar Jenis Belanja
a Apakah ada Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
b Rincian Nilai Pergeseran masing masing OPD
D Apakah ada hambatan dalam proses penganggaran untuk Percepatan Penanganan
COVID-19

Keterangan:
1 Kolom (3) diisi keberadaan dokumen atau proses kegiatan (Ya/ Tidak)
2 Kolom (4) diisi penjelasan lebih rinci dari kondisi di Kolom (3), seperti Nomor Surat, Nomor Peraturan, Jumlah Rupiah, Uraian Aktivitas, dan lain-lain
 Lampiran V
Halaman 2 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
A Perencanaan
1 Perencanaan Penugasan APIP
APIP Pemerintah Daerah menyusun dan mendokumentasikan rencana penugasan reviu
Penanganan Dampak Penularan COVID-19
ST mencakup tujuan penugasan, ruang lingkup, alokasi waktu yang relatif singkat, dan alokasi
sumber daya
2 Identifikasi Kebutuhan
A Apakah PA/KPA OPD terkait sudah melakukan identifikasi kebutuhan barang/jasa dalam
rangka Penanganan Dampak Penularan COVID-19
A.1 OPD A
A.2 OPD B
A.3 OPD C
A.4 dst...
B Berapa nilai Total Rencana Kebutuhan Barang dan Jasa
A.1 OPD A
A.2 OPD B
A.3 OPD C
A.4 dst...
B Pelaksanaan
1 Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
A Apakah Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (PA/KPA) telah memerintahkan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa dalam
rangka percepatan penanganan COVID-19

A.1 OPD A
A.2 OPD B
A.3 OPD C
A.4 dst...
B Penunjukan penyedia Per OPD Terkait
B.1 OPD A
B.1.1 Penyedia Barang/Jasa sejenis di instansi pemerintah
B.1.2 Penyedia dalam Katalog Elektronik (e-Catalogue)
B.2 OPD B
B.2.1 Penyedia Barang/Jasa sejenis di instansi pemerintah
B.2.2 Penyedia dalam Katalog Elektronik (e-Catalogue)
 Lampiran V
Halaman 3 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
B.3 OPD C
B.3.1 Penyedia Barang/Jasa sejenis di instansi pemerintah
B.3.2 Penyedia dalam Katalog Elektronik (e-Catalogue)
B.4 dst....
B.4.1 Penyedia Barang/Jasa sejenis di instansi pemerintah
B.4.2 Penyedia dalam Katalog Elektronik (e-Catalogue)
C Apakah OPD terkait sudah mempunyai HPS
C.1 OPD A
C.2 OPD B
C.3 OPD C
C.4 dst...
2 Pengadaan Barang
A Apakah PPKom telah menerbitkan surat pesanan yang disetujui oleh penyedia?
A.1 OPD A
A.2 OPD B
A.3 OPD C
A.4 dst...
B Apakah alat kesehatan dan alat kedokteran, dan obat memiliki nomor registrasi atau dalam
proses perpanjangan?
B.1 OPD A
B.2 OPD B
B.3 OPD C
B.4 dst...
C Adakah Bukti Kewajaran Harga Barang dari Penyedia (Surat Pernyataan atau Bukti
Pembelian oleh Penyedia)
C.1 OPD A
C.2 OPD B
C.3 OPD C
C.4 dst...
D Mekanisme Pembayaran Pengadaan Barang
D.1 OPD A
D.1.1 Pembayaran Setelah Barang Diterima (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di
kolom keterangan)
D.1.2 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di kolom
keterangan)
 Lampiran V
Halaman 4 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
D.1.3 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diterima Seluruhnya sesuai kontrak/
kesepakatan (isikan jumlah kontrak di kolom keterangan)
D.2 OPD A
D.2.1 Pembayaran Setelah Barang Diterima (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di
kolom keterangan)
D.2.2 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di kolom
keterangan)
D.2.3 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diterima Seluruhnya sesuai kontrak/
kesepakatan (isikan jumlah kontrak di kolom keterangan)
D.3 OPD A
D.3.1 Pembayaran Setelah Barang Diterima (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di
kolom keterangan)
D.3.2 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di kolom
keterangan)
D.3.3 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diterima Seluruhnya sesuai kontrak/
kesepakatan (isikan jumlah kontrak di kolom keterangan)
D.4 dst....
D.4.1 Pembayaran Setelah Barang Diterima (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di
kolom keterangan)
D.4.2 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kontrak/ kesepakatan di kolom
keterangan)
D.4.3 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diterima Seluruhnya sesuai kontrak/
kesepakatan (isikan jumlah kontrak di kolom keterangan)
3 Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
A Apakah ada Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dalam Rangka Penanganan Dampak Penularan
COVID-19
A.1 OPD A
A.2 OPD B
A.3 OPD C
A.4 dst...
B Apakah Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) telah diterbitkan (isikan jumlah di
kolom keterangan)
B.1 OPD A
B.2 OPD B
B.3 OPD C
 Lampiran V
Halaman 5 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
B.4 dst...
 Lampiran V
Halaman 6 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
C Apakah Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) telah diterbitkan (isikan jumlah di kolom
keterangan)
C.1 OPD A
C.2 OPD B
C.3 OPD C
C.4 dst...
D Adakah Bukti Kewajaran Harga Barang dari Penyedia (Surat Pernyataan atau Bukti
Pembelian oleh Penyedia)
D.1 OPD A
D.2 OPD B
D.3 OPD C
D.4 dst...
E Mekanisme Pekerjaan Swakelola
E.1 OPD A
E.1.1 Apakah ada Pekerjaan Swakelola (isikan nama pekerjaan di kolom keterangan)
E.1.2 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan mempunyai keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis?
E.1.3 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan semua telah menyetujui untuk menyediakan
barang/jasa
E.2 OPD B
E.2.1 Apakah ada Pekerjaan Swakelola (isikan nama pekerjaan di kolom keterangan)
E.2.2 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan mempunyai keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis?
E.2.3 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan semua telah menyetujui untuk menyediakan
barang/jasa
E.3 OPD C
E.3.1 Apakah ada Pekerjaan Swakelola (isikan nama pekerjaan di kolom keterangan)
E.3.2 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan mempunyai keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis?
E.3.3 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan semua telah menyetujui untuk menyediakan
barang/jasa
E.4 dst..
E.4.1 Apakah ada Pekerjaan Swakelola (isikan nama pekerjaan di kolom keterangan)
E.4.2 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan mempunyai keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis?
 Lampiran V
Halaman 7 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
E.4.3 Apakah Tim Pelaksana Kegiatan semua telah menyetujui untuk menyediakan
barang/jasa
F
Apakah masing-masing pihak yang terlibat dalam pengadaan barang/jasa antara lain PPK,
Tim Pelaksana Kegiatan (kegiatan swakelola), Penyedia Barang/Jasa dan Penerima
Barang/Jasa telah membuat dan menandatangani Pakta Integritas pengadaan barang/jasa
F.1 OPD A
F.2 OPD B
F.3 OPD C
F.4 dst...Kontrak telah ditandatangani bersama sama dengan Penyedia berdasarkan Berita
Apakah
G Acara Perhitungan Bersama
G.1 OPD A
G.2 OPD B
G.3 OPD C
G.4 dst...
H Apakah Sudah Ada Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
H.1 OPD A
H.2 OPD B
H.3 OPD C
H.4 dst...
I Mekanisme Pembayaran Pengadaan Barang
I.1 OPD A
I.1.1 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kesepakatan di kolom keterangan)
I.1.2 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diselesaikan sesuai Kesepakatan/ Kontrak
(isikan jumlah kesepakatan di kolom keterangan)
I.2 OPD B
I.2.1 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kesepakatan di kolom keterangan)
I.2.2 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diselesaikan sesuai Kesepakatan/ Kontrak
(isikan jumlah kesepakatan di kolom keterangan)
I.3 OPD C
I.3.1 Pembayaran Sesuai Termin (isikan jumlah kesepakatan di kolom keterangan)
I.3.2 Pembayaran dilakukan Setelah Barang Diselesaikan sesuai Kesepakatan/ Kontrak
(isikan jumlah kesepakatan di kolom keterangan)
I.4 dst....
J Menggunakan Jenis Kontrak Harga Satuan
J.1 OPD A
J.2 OPD B
 Lampiran V
Halaman 8 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
J.3 OPD C
J.4 dst...
K Mekanisme Pengadaan Barang Jasa
K.1 OPD A
K.1.1 Penunjukan Langsung (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.1.2 Pemilihan Langsung (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.1.3 Swakelola (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.2 OPD B
K.2.1 Penunjukan Langsung (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.2.2 Pemilihan Langsung (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.2.3 Swakelola (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.3 OPD C
K.3.1 Penunjukan Langsung (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.3.2 Pemilihan Langsung (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.3.3 Swakelola (Isikan Jumlah Kesepakatannya di Kolom Keterangan)
K.4 dst...
C KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENUGASAN REVIU OLEH APIP
1 Dokumentasi Informasi Pelaksanaan Reviu
A Apakah Semua informasi sudah tercakup dalam kertas kerja reviu?
A.1 OPD A
A.2 OPD B
A.3 OPD C
A.4 dst...
B Apakah hasil reviu dan saran perbaikan telah disampaikan kepada Pimpinan OPD dan Kepala
Daerah?
B.1 OPD A
B.2 OPD B
B.3 OPD C
B.4 dst...
2 Pengiriman Tembusan Hasil Reviu
Apakah laporan hasil reviu telah ditembuskan kepada Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Jawa
Tengah?
1. OPD A
2. OPD B
3. OPD C
 Lampiran V
Halaman 9 dari 20

Reviu Atas Pelaksanaan PBJ dalam rangka Penanganan COVID-19 Ya/Tidak Penjelasan
4. dst...

Keterangan:
1 Kolom (3) diisi keberadaan dokumen atau proses kegiatan (Ya/ Tidak)
2 Kolom (4) diisi penjelasan lebih rinci dari kondisi di Kolom (3), seperti Nomor Surat, Nomor Peraturan, Jumlah Rupiah, Uraian Aktivitas, dan lain-lain
 Lampiran VI
Halaman 10 dari 20
VERIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN JASA DALAM RANGKA PENANGAAN DARURAT COVID-19
PADA BLU/BLUD RUMAH SAKIT

No. Atribut Ya/ Tidak Penjelasan

A. PERENCANAAN PENGADAAN
1 BLU/BLUD Rumah Sakit sudah melakukan Analisis kelayakan kebutuhan
barang/jasa dalam rangka Penanganan Darurat COVID-19 (Refocusing
anggaran)
2 BLU/BLUD Rumah Sakit sudah menyesuaikan kodefikasi barang/jasa yang
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan
3 BLU/BLUD Rumah Sakit sudah menetapkan materi kebijakan umum tentang
cara pengadaan dalam rangka Penanganan Darurat COVID-19 (melalui
penyedia atau swakelola)
4 BLU/BLUD Rumah Sakit menetapkan jadwal kegiatan PBJ dan sumber
anggaran (APBD/APBN/BLUD/BLU)
5 BLU/BLUD Rumah Sakit menetapkan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
pengadaan barang/jasa
B. PELAKSANAAN
B1. DENGAN PENYEDIA
6 BLU/BLUD Rumah Sakit menetapkan Penyedia Jasa melalui Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
7 BLU/BLUD Rumah Sakit menetapkan Konten SPPBJ sesuai dengan ketentuan
(al: Nama Penyedia, alamat, jenis pekerjaan, spesifikasi teknis, volume,
harga, dll)
8 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak
(Notulen/Berita Acara Rapat)
9 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan serah terima lapangan (bila diperlukan)

10 BLU/BLUD Rumah Sakit menerbitkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)/

Surat Perintah Pengiriman (SPP)
11 BLU/BLUD Rumah Sakit meminta Penyedia menyiapkan bukti kewajaran
harga (al: e-katalog, daftar harga, harga kontrak sejenis, daftar harga pasar,
dll)
12 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Pemantauan Pelaksanaan Pekerjaan
 Lampiran VI
Halaman 11 dari 20

No. Atribut Ya/ Tidak Penjelasan

13 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Perubahan Kegiatan (jika diperlukan)

14 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Penilaian Kemajuan Pelaksanaan
Pekerjaan
15 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Pemeriksaan Bersama dan membuat
Berita Acara Perhitungan Bersama serta Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan
16 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan
(Provisional Hand Over/PHO).
(untuk pekerjaan konstruksi)
17 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan (Final Hand
Over/FHO).
(untuk pekerjaan konstruksi)
18 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Penyerahan hasil pekerjaan dari PPK
kepada PA/KPA
B2. DENGAN SWAKELOLA
19 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan penunjukkan Pelaksana Swakelola
20 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Kontrak antara PPK pada BLU/BLUD
Rumah Sakit Penanggung Jawab Anggaran dengan pelaksana Swakelola

21 Laporan Swakelola telah disusun, diadministrasikan dan dilaporkan oleh

Pelaksana Swakelola sesuai dengan ketentuan (memuat antara lain Mutasi
tenaga kerja, bahan dan/atau peralatan, kemajuan fisik, non fisik, dll)

C. PEMBAYARAN
22 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Pemberian Uang Muka sesuai dengan
perjanjian (bila diperlukan)
23 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Pembayaran sesuai dengan Prestasi
Pekerjaan.
24 BLU/BLUD Rumah Sakit melakukan Pembayaran secara sekaligus setelah
prestasi pekerjaan dinyatakan selesai

Keterangan:
1 Kolom (3) diisi keberadaan dokumen atau proses kegiatan (Ya/ Tidak)
 Lampiran VI
Halaman 12 dari 20

No. Atribut Ya/ Tidak Penjelasan

2 Kolom (4) diisi penjelasan lebih rinci dari kondisi di Kolom (3), seperti Nomor Surat, Nomor Peraturan, Jumlah Rupiah, Uraian Aktivitas, dan lain-lain
 Lampiran VII
Halaman 13 dari 20
REVIU PENGGUNAAN DANA SIAP PAKAI (DSP)
DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19

No Uraian Ya/ Tidak Penjelasan

(Peraturan BNPB Nomor 02 tahun 2018 tentang Penggunaan Dana Siap Pakai)

A. Pengusulan DSP (Pasal 4 dan 5)

1 Penetapan Status Keadaan Darurat Bencana oleh Kepala Daerah
2 Permohonan bantuan Penanganan Darurat Bencana dari Kepala Daerah
3 Rencana Kegiatan Penanganan Darurat Bencana dan Peran Tupoksi satgas penanganan COVID
19
4 Rincian Kebutuhan Anggaran Biaya Kegiatan Penanganan Darurat Bencana
5 Kajian Kebutuhan Usulan Kegiatan dari Instansi / Lembaga Teknis yang Berwenang
6 Laporan Ancaman / Kejadian Bencana

B. Penggunaan DSP (Pasal 11)

Apakah terdapat Kegiatan Penanganan Darurat Bencana yang dibiayai dengan DSP pada
pengadaan barang/jasa selain uraian di bawah ini:
- Pencarian dan Penyelamatan Korban Bencana
- Pertolongan Darurat
- Evakuasi Korban dan Masyarakat Terancam
- Kebutuhan Air Bersih, Sanitasi, dan Higiene
- Pangan
- Sandang
- Pelayanan Kesehatan
- Penampungan serta Tempat Hunian Sementara
- Kegiatan Pendukung Operasi Penanganan Darurat Bencana

C. Pengelola DSP (Pasal 25)

1 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP)

D. Pengguna DSP (Pasal 26)

Pengguna DSP Ditetapkan oleh Kepala Daerah

E. Penyaluran DSP (Pasal 30)

1 Penetapan Jumlah DSP dari KPA BNPB
 Lampiran VII
Halaman 14 dari 20

No Uraian Ya/ Tidak Penjelasan

2 Pemindahbukuan DSP sesuai dengan Jumlah yang telah ditetapkan KPA BNPB
3 Perjanjian Kerja Sama antara KPA BNPB dengan Pemda
4 Penyaluran Bantuan DSP dilengkapi dengan bukti penerimaan berupa kuitansi, berita acara
serah terima.
5 Penyaluran bantuan DSP dapat pula diberikan dalam bentuk barang/jasa dengan
mempertimbangkan aspek kemudahan, ketersediaan dan kelancaran distribusi

F. Pengembalian DSP (Pasal 31)

1 Pengembalian DSP pada saat Status Keadaan Darurat Berakhir
2 Bukti Pengembalian DSP ke rekening Kas Negara

G. Pertanggungjawaban DSP (Pasal 33)

1 Laporan Perkembangan Pelaksanaan Penggunaan DSP disampaikan paling lambat setiap
tanggal 5 (lima) bulan berikutnya terhitung sejak BPP BPBD menerima pemindahbukuan dari
bendahara pengeluaran BNPB.
2 Penyelesaian Pertanggungjawaban Bantuan DSP oleh pengguna paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah masa status keadaan darurat bencana berakhir, dengan melampirkan bukti sebagai
berikut:
a. surat keputusan penetapan status keadaan darurat bencana;
b. kuitansi dan berita acara penyerahan bantuan;
c. perjanjian kerja sama;
d. surat penunjukkan pengelola DSP;
e. rencana anggaran biaya disetujui oleh BNPB;
f. laporan hasil pendampingan instansi/unit kerja bidang pengawasan;
g. rekapitulasi penggunaan DSP;
h. laporan pertanggungjawaban keuangan;
i. bukti penyaluran bantuan yang diketahui oleh pejabat setempat;
j. bukti transaksi pengadaan peralatan dan logistik;
k. bukti sewa kendaraan pengiriman bantuan termasuk personil;
l. bukti pengepakan dan pengiriman bantuan ke lokasi bencana;
m. surat keputusan penunjukan;
n. perjanjian kontrak untuk pengadaan barang/jasa /Surat Perintah Kerja (SPK) ;
o. berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang/ jasa;
p. berita acara serah terima/berita acara penyelesaian pekerjaan;
q. bukti setor pajak;
r. laporan pelaksanaan kegiatan; dan
 Lampiran VII
Halaman 15 dari 20

No Uraian Ya/ Tidak Penjelasan

s. dokumentasi pelaksanaan kegiatan (notulensi, foto kegiatan berdasarkan tingkat kemajuan

fisik).
3 Meyakinkan bahwa proses pengadaan barang/jasa sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, yaitu:
a.     Penyedia yang ditunjuk oleh PPK memiliki kemampuan untuk melaksanakan pengadaan
barang/jasa ;
b.     Alat kesehatan dan alat kedokteran, dan obat yang disediakan penyedia telah memiliki
nomor registrasi atau sedang dalam proses perpanjangan;
c.     penyedia barang/jasa menyiapkan bukti kewajaran harga yang akan diuji saat
dilaksanakan audit;
d.     barang yang telah dibayar sesuai dengan pesanan dan akan diterima dalam jangka waktu
yang telah disepakati secara tertulis;
e.     penyedia melaksanakan pekerjaan segera setelah Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
(SPPBJ) dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) terbit;
f.      Untuk pekerjaan swakelola, Tim Pelaksana Kegiatan mempunyai keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis serta telah menyetujui untuk menyediakan barang/jasa;
dan
g. PPK, Tim Pelaksana Kegiatan (kegiatan swakelola), Penyedia Barang/Jasa dan Penerima
Barang/Jasa telah membuat dan menandatangani Pakta Integritas pengadaan barang/jasa

Keterangan:
1 Kolom (3) diisi keberadaan dokumen atau proses kegiatan (Ya/ Tidak)
2 Kolom (4) diisi penjelasan lebih rinci dari kondisi di Kolom (3), seperti Nomor Surat, Nomor Peraturan, Jumlah Rupiah, Uraian Aktivitas, dan lain-lain
No. Nama OPD Nilai Pergeseran
No. Nama OPD Nilai Pergeseran
No. OPD Lama OPD Baru Nilai Pergeseran
No. Nama OPD Kegiatan Lama Kegiatan Baru Nilai Pergeseran
No. Nama OPD Jenis Belanja Lama Jenis Belanja Baru Nilai Pergeseran