Laporan Jaga OKA

Koas Anestesi
Senin, 10 Mei 2021

Oleh:
Andi Wahyuni Ahmad dan Zulfahmi Tri Wiratmok
Pembimbing : dr. Andi Hasyim, Sp.An
Identitas Pasien

• Nama : Ny. E
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 48 Tahun
• Alamat : Simpang tiga sipin
• No. RM :958394
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke Poli RSUD raden mattaher

dengan keluhan perutnya semakin membesar
sejak 5 bulan SMRS. Awalnya 1 tahun yang lalu
SMRS pasien mengaku terdapat benjolan kecil
seukuran bola kasti di sekitar perut, lama
kelamaan benjolan makin besar. Rasa nyeri di
seluruh perut, BAB normal, BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 120/70
• Nadi : 97 x/Menit
• Respirasi : 16x/Menit
• Saturasi : 99%
• Suhu Tubuh : 36,7ºC
• Berat Badan : 70 Kg
• Tinggi Badan : 160 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal, Bekas luka (-)
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Membesar
Palpasi : Distensi (-), Nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+),
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Darah Rutin

• WBC : 7,72 103/mm3

• HGB : 13,5 g/dl
• PLT : 149 x103/mm3
• LED : 18
• CT/BT : 4/2
• SGOT/SGPT : 20/15
• Ur/Cr : 17/0,8

Kesan :
Diagnosis Kerja

• Neoplasma Ovarium Kistik Sups Maligna

Rencana Tindakan

• Pro Laparatomi Surgical

Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
• Puasa mulai jam 02.00 WIB
Laporan Anestesi

• Tanggal : 10 Mei 2021

• Pasien : Ny. E (48 Th)
• Diagnosis : Neoplasma Ovarium kistik
Susp Malignan
• Tindakan : Pro Laparatomi Surgical
• Ahli Bedah : dr. Rudi Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Panal Hendrik ,Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : Spinal Anestesi (L4-L5)

• Premedikasi : Ondansentron 4 mg, ketorolac 30 mg,
Kalnex 1000 mg
• Anastesi regional: bupivacaine 4 ml
• Adjuvant : morfin 0,1 mg + Cutapres 30 mg
• Analgetik : tidak ada
• Relaksasi : tidak ada
• Intubasi : tidak ada
• Intra Operasi : Midazolam 1 mg, Pethydin 25 mg, RL
500cc, Darah PRC 250 cc
• Respirasi : Nafas spontan
• Ekstubasi : tidak ada
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 500 ml Rl
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2 Keterangan

 Pasien masuk ke kamar operasi, dan dipindahkan ke

meja operasi
11 : 00 110/70 90 16 99%  Pemasangan alat monitoring, tekanan darah,
saturasi, nadi, oksigen 2L
 Diberikan cairan RL

 Pasien dipersiapkan untuk anestesi spinal

 Diberikan bupivakain 4 ml + morpin 0,1 mg di L4-L5
11 : 15 160/85 89 16 100%

 Pasien di posisikan terlentang

11: 30 120/70 80 16 100%  Operasi dimulai
 Kondisi terkontrol

 Kondisi terkontrol
 Diberikan midazolam 1 mg
11 : 45 120/70 85 16 100%  Diberikan pethydin 25 mg

 Operasi selesai
12:00 110/70 80 16 100%  Pelepasan monitoring
 Pasien dipindahkan ke RR
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan/
15 menit
• Tirah baring pakai bantal
• Diet makan/minum bertahap
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. Rudi, Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• Neoplasma Ovarium kistik susp
malignan

• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
THANKS!