Laporan Jaga OKE

Koas Anestesi
Minggu, 25 April 2021

Oleh:
Aldo Victoria dan Adek Adrian
Pembimbing : dr. Panal Hendrik Dolok
Saribu, Sp.An
Identitas Pasien

• Nama : Ny. H
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 35 Tahun
• Alamat : Simpang tiga sipin
• No. RM : 970689
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Keluar cairan dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher

dengan keluhan cairan dari kemaluan sejak ± 3
jam SMRS. Cairan disertai lendir, dan sedikit
darah, bau anyir (-). Cairan berwarna jernih dan
di disertai lendir sebanyak ± 1 botol aqua gelas,
Sebelumnya pasien mengeluhkan perutnya
terasa kencang, mules yang hilang timbul, makin
lama makin sering. HPHT 23/7/2020, Usia
kehamilan 38-39 minggu. Muntah (-), kejang(-),
demam (-). pasien dibawa ke rs mattaher dan
direncanakan SC
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 120/70
• Nadi : 80 x/Menit
• Respirasi : 20x/Menit
• Saturasi : 99%
• Suhu Tubuh : 36,5ºC
• Berat Badan : 58 Kg
• Tinggi Badan : 150 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal, Bekas luka
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Membesar
Palpasi : TFU 39cm, presentasi kepala, Nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+), DJJ 148x/I
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Genitalia : Pembukaan 0, keluar cairan bening
 Darah Rutin

• WBC : 16,7 103/mm3

–• ±HGB
1 minggu
: 12,5 SMRS
g/dl
• HCT : 37,1 %
• PLT : 267 x103/mm3

Kesan Anemia Normokromik Normositer dan

Leukositosis
Diagnosis Kerja

• G1P0A0 38-39 minggu inpartu kala 3

laten + KPD

Rencana Tindakan

• SC
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi

• Tanggal : 25 April 2021

• Pasien : Ny. H (35 Th)
• Diagnosis : G1P0A0 38-39 minggu
inpartu kala 3 laten + KPD
• Tindakan : SC
• Ahli Bedah : dr. Essy Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hutariyus
,Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : Spinal Anestesi (L3-L4)

• Premedikasi : Ondansentron 4 mg, ketorolac 3 mg,
dexamethasone 10 mg
• Anastesi regional: bupivacaine 3 ml
• Adjuvant : morfin 0,1 mg
• Analgetik : tidak ada
• Relaksasi : tidak ada
• Intubasi : tidak ada
• Intra Operasi : Methylergometrine 0,4 mg/ml,
oxytocin 20 iu/ml, efedrin HCL
• Respirasi : Nafas spontan
• Ekstubasi : tidak ada
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 1000 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 200 ml
(EBL) + ± 300 ml (diuresis)
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2 Keterangan
 Pasien masuk ke kamar operasi, dan dipindahkan ke
meja operasi
 Pemasangan alat monitoring, tekanan darah,
10 : 10 140/80 90 16 100% saturasi, nadi, oksigen 2L
 Diberikan cairan RL dan obat premedikasi
(dexamethasone 10 mg, ondansetron 4 mg,
ketorolac 30 mg,

 Pasien dipersiapkan untuk anestesi spinal

 Diberikan bupivakain 3 ml + morpin 0,1 mg di L3-L4
10 : 15 130/80 80 16 100%

 Pasien di posisikan terlentang

10: 30 120/70 80 16 100%  Operasi dimulai
 Kondisi terkontrol

 Kondisi terkontrol
 Diberikan Methylergometrine 0,4 mg/ml (IV)
10 : 45 120/70 85 16 100%  Di berikan oxytocin 20 iu/ml, (IV)
 Diberikan efedrin HCL

 Operasi selesai
11:00 110/70 80 16 100%  Pelepasan monitoring
 Pasien dipindahkan ke RR
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan/
15 menit
• Tirah baring tanpa bantal
• Puasa hingga sadar penuh
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. essy, Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• G1P0A0 38-39 minggu inpartu kala 3
laten + KPD

• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Identitas Pasien

• Nama : Ny. H
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 35 Tahun
• Alamat : Simpang tiga sipin
• No. RM : 970689
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Keluar cairan dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher

dengan keluhan cairan dari kemaluan sejak ± 3
jam SMRS. Cairan disertai lendir, dan sedikit
darah, bau anyir (-). Cairan berwarna jernih dan
di disertai lendir sebanyak ± 1 botol aqua gelas,
Sebelumnya pasien mengeluhkan perutnya
terasa kencang, mules yang hilang timbul, makin
lama makin sering. HPHT 23/7/2020, Usia
kehamilan 38-39 minggu. Muntah (-), kejang(-),
demam (-). pasien dibawa ke rs mattaher dan
direncanakan SC
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 120/70
• Nadi : 80 x/Menit
• Respirasi : 20x/Menit
• Saturasi : 99%
• Suhu Tubuh : 36,5ºC
• Berat Badan : 58 Kg
• Tinggi Badan : 150 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal, Bekas luka
Mata : CA (-/-), Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : Pucat (-)
Leher : mobile, deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi
Auskultasi : BU kesan menghilang
Palpasi : defens muscular, nyeri tekan dan lepas seluruh lapang abdomen, massa
(-), hepar dan lien tidak teraba
perkusi : timpani, pekak hepar menghilang
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (+)
 Darah Rutin
– ± 1 minggu SMRS
• WBC : 16,7 103/mm3
• HGB : 12,5 g/dl
• HCT : 37,1 %
• PLT
Kesan::Anemia,
267 hipoalbuminemia
x103/mm3
Darah Rutin

• WBC : 16,7 103/mm3

• HGB : 12,5 g/dl
hiperchlorida
EKG
Foto Polos Abdomen
Thorax
Diagnosis Kerja

• G1P0A0 38-39 minggu inpartu kala 3

laten + KPD

Rencana Tindakan

• SC
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi

• Tanggal : 25 April 2021

• Pasien : Ny. H (35 Th)
• Diagnosis : G1P0A0 38-39 minggu
inpartu kala 3 laten + KPD
• Tindakan : SC
• Ahli Bedah : dr. Essy Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hutariyus
,Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : General anestesi dengan anestesi

intravena dan inhalasi
• Premedikasi : Ondansentron 4 mg, ketorolac 30 mg,
dexamethasone 10 mg
• Anastesi general: Fentanyl 100mcg, propofol 130mg,
atracurium 40mg
• maintenance : sevoflurance 2vol%, N2O dan O2 2L
• Intubasi : Single lumen ETT no 7,5
• Respirasi : kontrol, RR : 16x/i, TV : 500 , I:E =1:2,
PEEP : 3
• Ekstubasi : ada
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 1000 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 200 ml
(EBL) + ± 300 ml (diuresis)
 Monitoring
Tekanan Nadi/Sp
Jam RR Ket
Darah O2

• Pasien masuk ruang operasi,

• persiapan posisi pasien dan mesin anestesi,
170/90 82x/i 18 • pemasangan alat untuk monitoring perioperatif diberikan cairan RL dan obat
09.45
mmHg /100% x/i premedikasi secara IV (dexametason 10 mg, ketorolac 30 mg, dan
ondasentron 4mg)

• Pasien dipersiapkan untuk induksi

• Pasien diberikan analgesik fentanyl 100 mcg, induksi dengan propofol 130
170/90 70x/i 16 mg, cek reflek bulu mata. Diberikan maintanance yaitu sevofluran 2 % dan
09.50 N20 O2 2L
mmHg /100 x/i
• Kemudian pasien dipasangkann sungkup dan mulai di bagging, lalu
diberikan relaxan yaitu atracurium 30 mg

dilakukan tindakan intubasi dengan ETT no 7,5

120/80 86x/i 14 Dilakukan auskultasi di kedua lapangan paru untuk mengetahui apakah ETT
09.55 terpasang dengan benar. ETT dihubungkan dengan ventilator dan difiksasi dengan
mmHg /99% x/i
plester. Diberikan maintanance yaitu sevofluran 2 % dan N20 O2 2L

Pasien dalam posisi supine

urine bag dikosongkan
110/80 82x/i 16 pasang ivfd ke 2 di tangan kiri pasien. diberikan RL 500mL
10.30 operasi dimulai, mulai insisi pd garis tengah abdomen
mmHg /99% x/i

Kondisi terkontrol, perforasi pada antrum gaster dijahit (gasteroplasty)

11.00 100/70 90/100 16x/i

 monitoring
Tekanan Nadi/Sp
Jam RR Ket
Darah O2

diberikan Nacl 0,9 % sebanyak 100 cc

11.20 90/70 80/98 16x/i setelah itu diberikan 1 kolf PRC

11.30 120/90 92/100 16 Kondisi terkontrol. Diberikan albumin 200 cc

Laparotomi selesai dan dilakukan penjahitan bekas insisi
11.45 110/80 90/100 16 Operasi selesai, - cek urin bag, nilai diuresis,perdarahan selama operasi. Volatile
sevofluran diturunkan menjadi 1,5
Pasien napas spontan
Dilakukan suction
12.05 120/80 80/100 16 Refleks batuk dan menelan ada

- Pasien sadar
- pelepasan alat monitoring
12.10 130/90 88/100 18 - pasien dipindahkan ke ruang ICU
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan/
15 menit
• Tirah baring tanpa bantal
• Puasa hingga sadar penuh
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. essy, Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• G1P0A0 38-39 minggu inpartu kala 3
laten + KPD

• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
THANKS!