Anda di halaman 1dari 17

STATUS UJIAN

Status Psikiatri
Skizofrenia Paranoid

Pembimbing :
dr. Galianti Prihandayani, SpKJ.

Oleh :
M Fadli Syahdema
1102012150

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Fakultas Kedokteran YARSI
Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Tahun 2017
Status Psikiatri

Nama : M Fadli Syahdema NIM : 1102012150 FK YARSI


Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:

dr. Galianti Prihandayani, SpKJ.

I. Identitas
Nama : Tn.A
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 21 Juli 1968
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pemilik Kios
Bangsa/Suku : Indonesia/Makassar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RSJSH : 5 Mei 2017
Ruang Perawatan : Perawatan Elang
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga

II. Riwayat Psikiatrik


Autoanamnesis :
Tanggal 13 Mei 2017 pukul 10:00 WIB di Perawatan Merak
Tanggal 14 Mei 2017 pukul 17:00 WIB di perawatan Merak

Alloanamnesis :
Tanggal 16 Mei 2017 pukul 13.00 WIB via telfon dengan kakak pasien.

2
A. Keluhan Utama
Pasien datang karena mengamuk dan memukul orang sekitar sejak
1 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarga karena
mengamuk dan marah-marah sampai memukul orang sekitar sejak 1 hari
SMRS. Pasien mengaku sering marah marah sendiri dan emosional jika
sedang melihat ada orang lain yang melakukan perbuatan dosa, seperti
main judi dan meminum minuman keras. Pasien mengaku, jika melihat
orang orang tersebut, kemudian Yesus memerintahkan pasien untuk
memukul orang tersebut demi kebaikan. Pasien mengaku selain suara
yesus, pasien percaya orang orang sekitar pasien dan TV juga ikut
memerintahkan pasien untuk memukul orang orang tersebut. Pasien
percaya bahwa memukul adalah diperbolehkan, sedangkan menampar
tidak selama orang yang dipukul tersebut telah berbuat dosa. Keluhan
seperti ini bukan yang pertama kali. Keluarga pasien mengatakan bahwa
gejala dialami pasien pertama kali sejak saat pasien duduk di bangku
kuliah semester 8, saat itu keluarga pasien sering melihat pasien berbicara
sendiri dan wudhu berlebihan, orang tua dan keluarga pasien pun sering di
pukul oeh pasien dan setelah ditanya, pasien mengatakan bahwa ia disuruh
dan tak tahan jika tidak dituruti, pasien selalu rutin kontrol ke rumah sakit.
Keluhan demam, kejang dan trauma kepala disangkal .

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Gangguan Psikiatrik
Gejala diawali sejak pasien duduk di bangku kuliah semester 8,
pasien percaya bahwa dirinya mulai mendapatkan informasi informasi
saat malam lailatul qadr tentang kebaikan dan keburukan dan pasien
percaya bahwa itu benar, dari saat itu pula gejala pasien seperti
mendengar yesus dan merasa diberitahukan oleh orang sekitar dan TV
mulai muncul. pasien percaya bahwa wudhu harus 3 siklus supaya

3
sholat nya diterima, jika tidak, maka wudhu nya tidak sah dan sholat
nya tidak diterima sehingga akan mendapat siksa kubur. Saat puasa
juga pasien percaya bahwa menelan air liur pasien termasuk yang
membatalkan puasa. Pasien pun dibawa oleh keluarga ke asrama
Dharma Graha untuk mengurangi gejalanya, pasien tinggal di asrama
tersebut selama sekitar 8 tahun, kemudian rutin berobat ke RSJSH, saat
akan kontrol tahun 2012, gejala pasien timbul kembali sehingga pasien
dirawat inapkan kembali dan sudah 3 kali rawat inap setelah itu,
Setelah keluar dari rawat inap setahun yang lalu, pasien rajin untuk
kontrol ke poli rawat jalan, tetapi saat kontrol tanggal 5 mei, pasien
mulai kembali memukul mukul kaca dan memukul pelan orang di
sekitar pasien sehingga pasien dirawat di igd dan kembali di rawat
inapkan.

2. Riwayat Gangguan Medik


Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien tidak memiliki
gangguan medis yang mengancam jiwa. Pasien tidak memiliki riwayat
kejang dan epilepsi, tidak memiliki riwayat benturan di kepala atau
pembedahan, tidak memiliki riwayat demam lama atau infeksi, dan
riwayat penyakit lainnya.

3. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat dari dharma graha saat dulu, tetapi
saat ini pasien meminum obat dari RSJSH. Keluarga pasien
mengatakan bahwa sepengetahuan keluarga pasien, pasien rutin
minum obat saat diawasi,

4. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien mengaku pernah mengkonsumsi alkohol dan ganja saat
kuliah tapi sudah berhenti sejak lama yaitu lebih dari 10 tahun yang
lalu.. Pasien adalah perokok sejak muda dan dapat merokok 1

4
bungkus/hari. Menurut pasien, pasien tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif lainnya

5. Riwayat Perkembangan Penyakit

Pertama kali Pada tahun


muncul saat 2012, pasien Tahun 2017,
pasien kuliah saat kontrol,
di rawat Inap
semester 8, pasien mulai
karena mulai kembali
pasien sering
mengamuk memukul memukul kaca
dan mukul orang ruangan dan
membanting lain kembali orang sekitar
barang dan dan berulang sehingga
memukul Pasien kali rawat inap kembali di
orang lain dimasukan Tahun rawat inap
hingga 2014
ke Asrama 2011,
Dharma Pasien
Graha dan melanju
Saat rawat
gejala mulai tkan
jalan, gejala
berkurang berobat
pasien mulai
jalan di
berkurang
RSJSH

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien,

Hipertensi (-) DM (-) penyakit Jantung (-).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Selama
kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dokter di Rmah
Sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

5
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
i. Masa Kanal Awal (0-3 Tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak
lain sebayanya. Pasien menunjukkan penilaian akademis yang cukup
dengan kenaikan kelas tiap tahunnya. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan
Remaja) Pasien sangat suka bersosialisi dengan teman-temannya dan
memiliki cukup teman. Pasien merupakan anak yang rajin belajar dan
patuh kepada orang tua. Pasien bersekolah di SMP 4 Jakarta,
kemudian di SMA 5 Jakarta, setelah lulus SMA, pasien berkuliah di
Universitas Jayabaya fakultas Hukum, tetapi tidak selesai

iii. Masa Dewasa


Pasien tidak menyelesaikan bangku kuliah nya, kemudian
pasien bekerja sebagai sopir sewa dan terkadang menjadi pengamen.
karena sering di rawat inap,

3. Riwayat Pendidikan
Hanya didapatkan bahwa pasien SD Cempaka Wangi Jakarta
Utara, SMP 4 di jakarta, kemudian dilanjutkan SMA 5 Jakarta,
pasien selalu naik kelas dengan prestasi yang cukup baik dan
mempunyai banyak teman yang akrab. Kemudian pasien
mengambil kuliah di Universitas Jayabaya fakultas Hukum tetapi
tidak lulus karena pasien mulai sakit dan rawat inap, Pasien cukup
aktif di organisasi di sekolah nya,

6
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai supir sewa dan kadang mengamen di
daerah dekat rumah nya.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan masih shalat dan mengaji, namun
pasien mengaku sejak kuliah semester 8 selelu wudhu 3 kali sebelum
sholat dan percaya bahwa menelan ludah adalah haram saat puasa dan
ajaran ajaran lain nya, sehingga pasien dilarang keluarga nya untuk
sering sering.

6. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Sampai saat ini pasien belum juga menikah, pasien sering
menggoda perawat di ruangan pasien.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien belum pernah terlibat pelanggaran hokum, tetapi pasien
mengaku pernah mencuri helm namun tidak sampai tertangkap polisi.

8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan orang tuanya dan kakakya baik.
Hubungan pasien dengan tetangganya baik. Hubungan dengan teman
temannya juga sangat baik. Bahkan semenjak sakit dan mengalami
perubahan perilaku pun hubungan pasien dengan keluarganya terutama
dengan kakak tetap baik, menurut kakak pasien, setelah memukul
orang tua ataupun kakak pasien, pasien meminta maaf telah memukul
dan mengatakan tidak bias tahan dengan suruhan yang didengarnya.

7
D. Riwayat Keluarga

E. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien tinggal serumah bersama kakaknya dan kehidupan ekonomi cukup.

F. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan mendengar suara suara yang tidak
bisa didengar orang lain.

III. Status Mental (Pemeriksaan tanggal 23 Maret 2017)


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya. Memakai kaos
berwarna merah, celana pendek berwarna coklat .Rambut pasien hitam
tampak terawat. Cara berjalan pasien baik. Pasien melakukan kontak
mata dengan pemeriksa.

8
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik


a. Sebelum wawancara: pasien tampak duduk dan berbicara dengan
teman temannya.
b. Selama wawancara: pasien menyapa pemeriksa, duduk tenang di
depan pemeriksa, menatap wajah pemeriksa saat bicara, tidak
terdapat perlambatan gerakan, pasien menjawab pertanyaan
dengan jawaban yang sesuai, pasien akrab untuk diajak
komunikasi. Tidak ada pesasaan sedih ataupun depresi selama
wawancara ataupun di rumah sakit. Dan pasien tampak semangat
bercerita dengan pemeriksa.
c. Setelah wawancara: pasien menjabat tangan pemeriksa saat
diminta bersalaman untuk mengakhiri percakapan dan
mengucapkan terima kasih, dan bersedia diajak bercerita lagi
untuk esok hari. Pasien lalu meminta izin untuk makan. Pasien lalu
berjalan mengambil makanan. Dan memberi salam perpisahan
kepada pemeriksa

4. Sikap Terhadap Pemeriksa


Kooperatif, santai, memakai bahasa daerah yang sama dengan
pemeriksa.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas,
intonasi dan volume cukup
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.

9
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood) : Hipotim
2. Afek/Ekspresi Afektif : terbatas
3. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Derealisasi : Tidak Ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Nihilistik : Tidak ada
Waham Somatik : Tidak ada
Waham kebesaran : Tidak Ada
Waham kejaran : Ada
Waham Rujukan :Tidak Ada
Waham Dikendalikan : Tidak ada
Waham Cemburu : Tidak Ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak ada
Thought of control : Tidak ada

10
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum Rata-rata
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi baik dan perhatian tidak
mudah teralih.
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai pada pagi hari)
- Tempat Baik (pasien mengetahui sedang
berada di RSJSH)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai oleh dokter muda)
- Situasi Baik (pasien mengetahui situasi
sekitar saat wawancara berlangsung)
6. Daya ingat
- Jangka panjang Baik (pasien masih bisa menceritakan
tentang kehidupannya)
- Jangka pendek Baik (pasien ingat bahwa ia minum
obat)
- Segera Baik (Pasien dapat mengulang apa
yang diucapkan oleh pemeriksa)
7. Pikiran abstrak Baik (pasien dapat melanjutkan
peribahasa)
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar
segilima berhimpit dan jam yang
ditentukan pemeriksa).
9. Kemampuan menolong diri Baik (pasien dapat makan sendiri dan
mandi sendiri)

F. Pengendalian Impuls
Buruk (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap
kooperatif, tetapi terkadang ada pusing serta keinginan untuk memukul
pemeriksa).

11
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik (Pasien tidak pernah melakukan
kekerasan kepada teman-temannya selama di ruangan, pasien juga
bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan mengetahui bahwa
merokok & mencuri adalah perbuatan yang tidak baik).
Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengatakan bila ia
menemukan dompet di jalan, ia akan mengembalikan kepada orang
tersebut sesuai KTP di dalamnya).
Daya Nilai Realita : tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 4 (Pasien sadar bahwa dia dirawat karena penyakit jiwa tetapi
tidak tau penyebabnya)

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

IV. Status Fisik


A. Status Internus
Keadaan umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C

Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,


kelembaban normal, tato (-).
Kepala : Normocephali, rambut pendek hitam keputihan tidak
mudah dicabut

12
Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
oedem -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), napas cuping hidung
(-), sekret -/-
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-
Mulut : Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus
(-), candidiasis (-), banyak gigi ompong
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor
(-), deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada
(-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-)

13
Ekstremitas
o Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), oedema (-)
o Bawah : Akral hangat, sianosis (-), oedema (-), deformitas (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi.

B. Status Neurologis
1. Saraf kranialis (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak diperiksa
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak diperiksa
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi Luhur : Baik
8. Gangguan Khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-)

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna


Pada Anamnesis didapatkan bahwa pasien sering mendengar suara laki
laki yang dipercayainya yesus memerintahkan pasien untuk memukul orang
orang sekitar pasien yang dipercayai pasien sedang berbuat tidak baik, pasien
juga percaya bahwa teman teman pasien serta TV juka ikut memerintahkan
Pasien. Gejala ini sudah dialami pasien sejak duduk di bangku kuliah semester
8 yaitu kurang lebih 20 tahun yang lalu dan selalu berulang, Pada status mental
disimpulkan bahwa pasien memiliki halusinasi auditorik dan waham rujukan.

Formulasi Diagnostik
Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:

14
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
o Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya dalam
fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari - hari
o Distress / penderitaan: pasien terkadang tampak mengamuk
hingga melakukan hal-hal yang dapat mengganggu orang lain
serta adanya gangguan isi pikir yang bermakna.
2. Skizofrenia Paranoid karena :
o Terdapat waham kejar yang mengaku bahwa dirinya diperintah
oleh orang sekitar dan TV untuk memukul.
o Terdapat Halusinasi Auditorik berupa suara laki laki yang
dipercayai pasien adalah Yesus.
o Gejala berlangsung lebih dari satu bulan.
o Gangguan tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat

Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut

Aksis III : Kondisi Medis Umum


Tidak ada.

Aksis IV : Masalah Psikososial dan Keluarga


Pasien sulit untuk menahan supaya tidak memukul orang

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global


GAF current : 70-61

VI. Evaluasi Multiaksial


Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Semenjak sakit pasien pasien tidak dapat melanjutkan
pendidikannya, tetapi masih menjalin hubungan baik dengan tetangga dan
keluarga yang dianggap sudah tidak peduli kepada pasien

15
Aksis V : GAF current : 70-61

VII. Daftar Masalah


A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik, tidak ditemukan
faktor herediter
B. Psikologik : Terdapat masalah psikologis
C. Sosiobudaya : Terdapat masalah sosial

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor yang mempengaruhi


a. Faktor yang memperingan :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat skizofrenia.
Tidak ada gangguan organik seperti kerusakan SSP
Stressor yang memicu amarah pasien jelas, yaitu yang berbuat dosa
b. Faktor yang memperburuk :
Stressor pemicu amarah yang pasien percayai belum jelas perbuatan
dosa seperti apa.

IX. Penatalaksanaan
1. Rawat Inap
2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan
dan prognosis penyakit.

16
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang dan dapat dikendalikan. Sarankan
pasien agar rutin meminum obat.
Psikoedukasi pada keluarga pasien:
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan
memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap
memberi dukungan untuk pulih.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk
mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah
pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup
pasien.
5. Sosioterapi
Mengajak pasien untuk terlibat dalam aktivitas kelompok dan
latihan ketrampilan sosial dan rehabilitatif kognitif.

17