Status Psikiatri
Skizofrenia Paranoid
Pembimbing :
dr. Galianti Prihandayani, SpKJ.
Oleh :
M Fadli Syahdema
1102012150
I. Identitas
Nama : Tn.A
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 21 Juli 1968
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pemilik Kios
Bangsa/Suku : Indonesia/Makassar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RSJSH : 5 Mei 2017
Ruang Perawatan : Perawatan Elang
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga
Alloanamnesis :
Tanggal 16 Mei 2017 pukul 13.00 WIB via telfon dengan kakak pasien.
2
A. Keluhan Utama
Pasien datang karena mengamuk dan memukul orang sekitar sejak
1 hari SMRS.
3
sholat nya diterima, jika tidak, maka wudhu nya tidak sah dan sholat
nya tidak diterima sehingga akan mendapat siksa kubur. Saat puasa
juga pasien percaya bahwa menelan air liur pasien termasuk yang
membatalkan puasa. Pasien pun dibawa oleh keluarga ke asrama
Dharma Graha untuk mengurangi gejalanya, pasien tinggal di asrama
tersebut selama sekitar 8 tahun, kemudian rutin berobat ke RSJSH, saat
akan kontrol tahun 2012, gejala pasien timbul kembali sehingga pasien
dirawat inapkan kembali dan sudah 3 kali rawat inap setelah itu,
Setelah keluar dari rawat inap setahun yang lalu, pasien rajin untuk
kontrol ke poli rawat jalan, tetapi saat kontrol tanggal 5 mei, pasien
mulai kembali memukul mukul kaca dan memukul pelan orang di
sekitar pasien sehingga pasien dirawat di igd dan kembali di rawat
inapkan.
3. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat dari dharma graha saat dulu, tetapi
saat ini pasien meminum obat dari RSJSH. Keluarga pasien
mengatakan bahwa sepengetahuan keluarga pasien, pasien rutin
minum obat saat diawasi,
4
bungkus/hari. Menurut pasien, pasien tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif lainnya
5
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
i. Masa Kanal Awal (0-3 Tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.
3. Riwayat Pendidikan
Hanya didapatkan bahwa pasien SD Cempaka Wangi Jakarta
Utara, SMP 4 di jakarta, kemudian dilanjutkan SMA 5 Jakarta,
pasien selalu naik kelas dengan prestasi yang cukup baik dan
mempunyai banyak teman yang akrab. Kemudian pasien
mengambil kuliah di Universitas Jayabaya fakultas Hukum tetapi
tidak lulus karena pasien mulai sakit dan rawat inap, Pasien cukup
aktif di organisasi di sekolah nya,
6
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai supir sewa dan kadang mengamen di
daerah dekat rumah nya.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan masih shalat dan mengaji, namun
pasien mengaku sejak kuliah semester 8 selelu wudhu 3 kali sebelum
sholat dan percaya bahwa menelan ludah adalah haram saat puasa dan
ajaran ajaran lain nya, sehingga pasien dilarang keluarga nya untuk
sering sering.
6. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Sampai saat ini pasien belum juga menikah, pasien sering
menggoda perawat di ruangan pasien.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan orang tuanya dan kakakya baik.
Hubungan pasien dengan tetangganya baik. Hubungan dengan teman
temannya juga sangat baik. Bahkan semenjak sakit dan mengalami
perubahan perilaku pun hubungan pasien dengan keluarganya terutama
dengan kakak tetap baik, menurut kakak pasien, setelah memukul
orang tua ataupun kakak pasien, pasien meminta maaf telah memukul
dan mengatakan tidak bias tahan dengan suruhan yang didengarnya.
7
D. Riwayat Keluarga
8
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas,
intonasi dan volume cukup
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.
9
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood) : Hipotim
2. Afek/Ekspresi Afektif : terbatas
3. Keserasian : serasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Derealisasi : Tidak Ada
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Nihilistik : Tidak ada
Waham Somatik : Tidak ada
Waham kebesaran : Tidak Ada
Waham kejaran : Ada
Waham Rujukan :Tidak Ada
Waham Dikendalikan : Tidak ada
Waham Cemburu : Tidak Ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak ada
Thought of control : Tidak ada
10
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum Rata-rata
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi baik dan perhatian tidak
mudah teralih.
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai pada pagi hari)
- Tempat Baik (pasien mengetahui sedang
berada di RSJSH)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai oleh dokter muda)
- Situasi Baik (pasien mengetahui situasi
sekitar saat wawancara berlangsung)
6. Daya ingat
- Jangka panjang Baik (pasien masih bisa menceritakan
tentang kehidupannya)
- Jangka pendek Baik (pasien ingat bahwa ia minum
obat)
- Segera Baik (Pasien dapat mengulang apa
yang diucapkan oleh pemeriksa)
7. Pikiran abstrak Baik (pasien dapat melanjutkan
peribahasa)
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar
segilima berhimpit dan jam yang
ditentukan pemeriksa).
9. Kemampuan menolong diri Baik (pasien dapat makan sendiri dan
mandi sendiri)
F. Pengendalian Impuls
Buruk (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap
kooperatif, tetapi terkadang ada pusing serta keinginan untuk memukul
pemeriksa).
11
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik (Pasien tidak pernah melakukan
kekerasan kepada teman-temannya selama di ruangan, pasien juga
bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan mengetahui bahwa
merokok & mencuri adalah perbuatan yang tidak baik).
Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengatakan bila ia
menemukan dompet di jalan, ia akan mengembalikan kepada orang
tersebut sesuai KTP di dalamnya).
Daya Nilai Realita : tidak terganggu
H. Tilikan
Derajat 4 (Pasien sadar bahwa dia dirawat karena penyakit jiwa tetapi
tidak tau penyebabnya)
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya
12
Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
oedem -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), napas cuping hidung
(-), sekret -/-
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-
Mulut : Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus
(-), candidiasis (-), banyak gigi ompong
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor
(-), deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada
(-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-)
13
Ekstremitas
o Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), oedema (-)
o Bawah : Akral hangat, sianosis (-), oedema (-), deformitas (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi.
B. Status Neurologis
1. Saraf kranialis (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak diperiksa
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak diperiksa
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi Luhur : Baik
8. Gangguan Khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-)
Formulasi Diagnostik
Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
14
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
o Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya dalam
fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari - hari
o Distress / penderitaan: pasien terkadang tampak mengamuk
hingga melakukan hal-hal yang dapat mengganggu orang lain
serta adanya gangguan isi pikir yang bermakna.
2. Skizofrenia Paranoid karena :
o Terdapat waham kejar yang mengaku bahwa dirinya diperintah
oleh orang sekitar dan TV untuk memukul.
o Terdapat Halusinasi Auditorik berupa suara laki laki yang
dipercayai pasien adalah Yesus.
o Gejala berlangsung lebih dari satu bulan.
o Gangguan tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat
15
Aksis V : GAF current : 70-61
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
IX. Penatalaksanaan
1. Rawat Inap
2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan
dan prognosis penyakit.
16
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang dan dapat dikendalikan. Sarankan
pasien agar rutin meminum obat.
Psikoedukasi pada keluarga pasien:
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan
memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap
memberi dukungan untuk pulih.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk
mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah
pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup
pasien.
5. Sosioterapi
Mengajak pasien untuk terlibat dalam aktivitas kelompok dan
latihan ketrampilan sosial dan rehabilitatif kognitif.
17