Anda di halaman 1dari 17

LONG CASE

Status Psikiatri
Skizofrenia Paranoid

Pembimbing :
dr. Galianti Prihandayani, SpKJ.

Oleh :
M Fadli Syahdema
1102012150

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Fakultas Kedokteran YARSI
Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Tahun 2017
Status Psikiatri

Nama : M Fadli Syahdema NIM : 1102012150 FK YARSI


Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:

dr. Galianti Prihandayani, SpKJ.

I. Identitas
Nama : Tn.R
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 16 Oktober 1971
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMEA
Pekerjaan : Pemilik Kios
Bangsa/Suku : Indonesia/Betawi
Status Pernikahan : sudah Menikah
Tanggal Masuk RSJSH : 29 April 2017
Ruang Perawatan : Perawatan Merak
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga

II. Riwayat Psikiatrik


Autoanamnesis :
Tanggal 08 Mei 2017 pukul 10:00 WIB di Perawatan Merak
Tanggal 09 Mei 2017 pukul 17:00 WIB di perawatan Merak

Alloanamnesis :
Tanggal 10 Mei 2017 pukul 05.30 WIB via telfon dengan istri pasien.

2
A. Keluhan Utama
Pasien datang karena mengamuk dan membahayakan orang rumah 1 hari
SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarga karena
mengamuk dan marah-marah sejak 1 hari SMRS. Pasien sering marah
marah sendiri dan emosional jik sedang banyak pikiran dirumah. Pasien
tiba tiba bermain dengan kompor dan membanting banting gallon air, Istri
pasien merasa terganggu dengan sikap pasien tersebut. Keluhan seperti ini
bukan yang pertama kali. Pasien tinggal bersama Istrinya, menurut Istrinya
keadaan pasien yang seperti ini membuat ia dan keluarganya resah. Pda
saat wawancara dengan pasien, pasien mengaku memiliki segala ilmu
hitam, termasuk santet dan tenaga dalam, pasien mengaku pernah bertapa
saat 23 tahun yang lalu untuk memperoleh kekuatan tersebut dan memiliki
banyak teman yang mempunyai kekuatan serupa, pasien mengaku sudah
pernah beberapa kali kabur dari ruang rawat inap saat perawatan inap
sebelum nya. Menurut Istri pasien selama dirumah pasien suka malas
minum obat. Aktivitas pasien jika sedang terkena serangan marah marah
dan sering berbicara dengan tetangga sekitar, tetapi saat keadaan pasien
tenang di rumah hanya diam dan tidak ingin membicarakan tentang apa
yang terjadi pada dirinya, pasien masih bekerja. Menurut istri pasien,
pasien tidak pernah BAB saat malam hari, dan jika akan terjadi serangan,
pasien akan BAB pada saat dini hari sebelum tejadinya serangan.
Keluhan demam, kejang dan trauma kepala disangkal .

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami hal serupa pertama kali pada bulan April 1998,
pasien sudah lebih dari 20 kali di rawat inap di RSJSH dengan gejala
yang sama, yaitu sering marah dan ingin memukul semua orang yang
melawan dia dan pasien mengaku sudah pernah beberapa kali kabur

3
dari ruang rawat, pasien mengaku bahwa dia di bawa pertama kali ke
RSJSH karena masalah politik, yaitu karena ingin pasien dianggap gila
karena pasien termasuk salah satu anggota profokator saat kejadian
1998. Pasien juga pasien mengaku memiliki segala ilmu hitam,
termasuk santet dan tenaga dalam, pasien mengaku pernah bertapa saat
23 tahun yang lalu untuk memperoleh kekuatan tersebut dan memiliki
banyak teman yang mempunyai kekuatan serupa.

2. Riwayat Gangguan Medik


Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien tidak memiliki
gangguan medis yang mengancam jiwa. Pasien tidak memiliki riwayat
kejang dan epilepsi, tidak memiliki riwayat benturan di kepala atau
pembedahan, tidak memiliki riwayat demam lama atau infeksi, dan
riwayat penyakit lainnya.

3. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat Risperidon 2x2 mg, Clozapin 1x25 mg
dan Heximer 2x2mg. Kalau sedang berada dirumah pasien tidak rutin
meminum obat.

4. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun
narkoba. Pasien adalah perokok sejak muda dan dapat merokok 1
bungkus/hari. Menurut pasien, pasien tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif lainnya

4
5. Riwayat Perkembangan Penyakit

2010
1998 Kembali
Rawat RSJSH dirawat di
Awal timbul RSJSH.
gejala pasien Pasien sudah
yang sedang mempunyai
demo dan istri dan tetap
mulai mengamuk,
mengamuk pasien selalu
dan memukul keluar rawat
petugas dan inap dalam 2017
mulai saat itu keadaan Rawat RSJSH:
pasien selalu tenang tetapi 2016 Pasien mulai
keluar masuk selalu kembali Rawat RSJSH: malas meminum
rawat inap tiap lagi, 2-4x Pasien kembali obat, emosi tidak
1-2 bulan rawat inap mengamuk dan stabil mengamuk
hingga 2002 dalam marah marah dan
setahunhingga tetapi membahayakan
Maret 2015 kekerasan penghuni rumah
berkurang

Halusinasi (-), waham berkurang, emosi


stabil, namun jika ada stressor akan
muncul kembali, aktivitas seperti orang
normal, perasaan dapat dikontrol,

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien,

Hipertensi (-) DM (-) penyakit Jantung (-).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Selama
kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dokter di Rmah
Sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

5
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
i. Masa Kanal Awal (0-3 Tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak
lain sebayanya. Pasien menunjukkan penilaian akademis yang cukup
dengan kenaikan kelas tiap tahunnya. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan
Remaja)
Pasien sangat suka bersosialisi dengan teman-temannya dan
memiliki cukup teman. Pasien merupakan anak yang rajin belajar dan
patuh kepada orang tua. Pasien bersekolah di SMEA 35 Jakarta.
iii. Masa Dewasa
Setelah menyelesaikan bangku SMEA nya, karena pasien
termasuk anak yang pandai, pasien melanjutkan pendidikannya
ke tingkat lebih tinggi namun karena pasien tidak menyelesaikan
kuliahnya karena sering di rawat inap, kemudian pasien sempat
bekerja sebagai pegawai Bank Bukopin, namun setelah itu
pasien tidak lagi bekerja.

3. Riwayat Pendidikan
Hanya didapatkan bahwa pasien SD dan SMP di jakarta, kemudian
dilanjutkan SMEA 35 Jakarta, kemudian pasien mengambil kuliah
tetapi tidak tuntas, pasien cukup aktif di organisasi di sekolah nya,
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pegawai di bank Bukopin kemudian
sudah tidak bekerja lagi. Namun memiliki 3 kios di daerah benhil dan
membuka salah satunya dengan kios service pakaian, sisa nya di
kontrakan.

6
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan masih shalat dan mengaji, namun
pasien mengaku shalatnya tidak 5 waktu dan memiliki kekuatan hitam

6. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Sampai saat ini pasien sudah menikah dan mempunyai Istri sejak
tahun 2004 tetapi belum juga dikaruniai anak.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah terlibat pelanggaran hukum.

8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan orang tuanya dan istrinya baik.
Hubungan pasien dengan tetangganya baik. Hubungan dengan teman
temannya juga baik. Namaun semenjak sakit dan mengalami
perubahan perilaku hubungan pasien dengan keluarganya terutama
dengan istrinya merenggang, menurut istri pasien kini istrinya sudah
pasrah dan tidak berharap lagi dan sudah tidak peduli kepada dirinya.
Istri pasien menyesal menikah dengan pasien karena tidak mengetahui
penyakit pasien.

D. Riwayat Keluarga

7
E. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal serumah bersama istrinya dan kehidupan ekonomi cukup,
pasien mempunyai kios service pakaian dan 2 ruko di kontrakan.

F. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien tidak sadar dan mengetahui bahwa dirinya sakit dan mencoba
beberapa kali kabur dari ruangan.

III. Status Mental (Pemeriksaan tanggal 23 Maret 2017)


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya. Memakai kaos
berwarna merah, celana pendek berwarna coklat .Rambut pasien hitam
tampak terawat. Cara berjalan pasien baik. Pasien melakukan kontak
mata dengan pemeriksa.

2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik


a. Sebelum wawancara: pasien tampak duduk dan bercanda gurau
bersama dengan teman temannya.
b. Selama wawancara: pasien duduk tenang di depan pemeriksa,
menatap wajah pemeriksa saat bicara, tidak terdapat perlambatan
gerakan, pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang
sesuai, pasien akrab untuk diajak komunikasi. Tidak ada pesasaan
sedih ataupun depresi selama wawancara ataupun di rumah sakit.
Dan pasien tampak semangat bercerita dengan pemeriksa.
c. Setelah wawancara: pasien menjabat tangan pemeriksa saat
diminta bersalaman untuk mengakhiri percakapan dan
mengucapkan terima kasih, dan bersedia diajak bercerita lagi
untuk esok hari. Pasien lalu meminta izin untuk makan. Pasien lalu

8
berjalan mengambil makanan. Pasien menunjukkan perilaku
seperti pemimpin di ruangan tersebut dan terkadang gerakan
seperti pesilat tetapi jarang dan dia menyadari itu dan bisa
mengendalikan gerakan tersebut.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa


Kooperatif, santai, memakai bahasa daerah yang sama dengan
pemeriksa.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas,
intonasi dan volume cukup dan terkadang tinggi.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)


1. Suasana Perasaan (Mood) : hipertim
2. Afek/Ekspresi Afektif : terbatas
3. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak Ada
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Derealisasi : Tidak Ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada

9
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Nihilistik : Tidak ada
Waham Somatik : Tidak ada
Waham kebesaran : Ada
Waham kejaran : Tidak Ada
Waham Rujukan :Tidak Ada
Waham Dikendalikan : Tidak ada
Waham Cemburu : Ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak ada
Thought of control : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum Rata-rata
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi baik dan perhatian tidak
mudah teralih.
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai pada pagi hari)
- Tempat Baik (pasien mengetahui sedang
berada di RSJSH)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai oleh dokter muda)
- Situasi Baik (pasien mengetahui situasi
sekitar saat wawancara berlangsung)
6. Daya ingat
- Jangka panjang Baik (pasien masih bisa menceritakan
tentang kehidupannya)
- Jangka pendek Baik (pasien ingat bahwa ia minum

10
obat)
- Segera Baik (Pasien dapat mengulang apa
yang diucapkan oleh pemeriksa)
7. Pikiran abstrak Baik (pasien dapat melanjutkan
peribahasa)
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar
segilima berhimpit dan jam yang
ditentukan pemeriksa).
9. Kemampuan menolong diri Baik (pasien dapat makan sendiri dan
mandi sendiri)

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap
kooperatif).

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Buruk (Pasien terkadang pernah melakukan
kekerasan kepada teman-temannya selama di ruangan, tetapi pasien
juga bersikap baik kepada teman yang lain, perawat dan dokter, dan
mengetahui bahwa merokok & mencuri adalah perbuatan yang
tidak baik).
Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengatakan bila ia
menemukan dompet di jalan, ia akan mengembalikan kepada orang
tersebut sesuai KTP di dalamnya).
Daya Nilai Realita : tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 3 (Pasien sadar bahwa dia dirawat, tetapi bukan karena penyakit
jiwa)

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

11
IV. Status Fisik
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C

Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,


kelembaban normal, tato (-).
Kepala : Normocephali, rambut pendek hitam keputihan tidak
mudah dicabut
Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
oedem -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), napas cuping hidung
(-), sekret -/-
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-
Mulut : Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus
(-), candidiasis (-), banyak gigi ompong
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor
(-), deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

12
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada
(-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas
o Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), oedema (-)
o Bawah : Akral hangat, sianosis (-), oedema (-), deformitas (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi.

B. Status Neurologis
1. Saraf kranialis (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak diperiksa
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak diperiksa
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi Luhur : Baik
8. Gangguan Khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-)

13
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien datang ke IGD RSJSH tanggal 27 Mei 2017 diantar oleh
keluarganya karena mengamuk marah marah serta membahayakan orang
rumah sejak 1 hari SMRS. istri pasien mengatakan pasien dirumah jika
sedang marah pasien suka membanting banting barang bahkan bermain
dengan kompor, tetapi jika sedang tenang, saat tidak bekerja pasien tidak
banyak kegiatan maupun berbicara, makan dan tidur. Belakangan pasien
juga tidak rutin meminum obat dan hanya meminum satu obat saja.
pasien mengaku sebelumnya mempunyai kekuatan hitam yang
didapatnya dari bertapa 23 tahun yang lalu.
Dari status mental didapatkan pasien sopan rapih tetapi mempunyai
daya nilai social yang buruk, terdapat waham kebesaran, dengan mood
hiperthym dan afek terbatas, pasien mempunyai masalah dengan keluarga
dan istrinya yang sudah tidak mau merawat lagi.

Formulasi Diagnostik
Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
o Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya dalam
fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari - hari
o Distress / penderitaan: pasien terkadang tampak mengamuk
hingga melakukan hal-hal yang dapat mengganggu orang lain
serta adanya gangguan isi pikir yang bermakna.
2. Skizofrenia Paranoid karena :
o Terdapat waham kebesaran yang mengaku bahwa dirinya
mempunyai kekuatan hitam dan petinggi profokator saat demo
reformasi.
o Gejala berlangsung lebih dari satu bulan.
o Gangguan tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat

14
Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut

Aksis III : Kondisi Medis Umum


Tidak ada.

Aksis IV : Masalah Psikososial dan Keluarga


Semenjak sakit pasien pasien tidak dapat melanjutkan pendidikannya,
tetapi masih menjalin hubungan baik dengan tetangga dan keluarga yang
dianggap sudah tidak peduli kepada pasien.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global


GAF current : 70-61

VI. Evaluasi Multiaksial


Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Semenjak sakit pasien pasien tidak dapat melanjutkan
pendidikannya, tetapi masih menjalin hubungan baik dengan tetangga dan
keluarga yang dianggap sudah tidak peduli kepada pasien
Aksis V : GAF current : 70-61

VII. Daftar Masalah


A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik, tidak ditemukan
faktor herediter
B. Psikologik : Terdapat masalah psikologis
C. Sosiobudaya : Terdapat masalah sosial

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam

15
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor yang mempengaruhi


a. Faktor yang memperingan :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat skizofrenia.
Tidak ada gangguan organik seperti kerusakan SSP
b. Faktor yang memperburuk :
Stressor yang memicu amarah pasien tidak jelas.
Dukungan keluarga untuk mengawasi pasien minum obat kurang.

IX. Penatalaksanaan
1. Rawat Inap
2. Psikofarmaka
Clozapine tab 1 x 1 mg, oral
Risperidone 2x2 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan
dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang dan dapat dikendalikan. Sarankan
pasien agar rutin meminum obat.
Psikoedukasi pada keluarga pasien:
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan
memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap
memberi dukungan untuk pulih.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk

16
mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah
pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup
pasien.
5. Sosioterapi
Mengajak pasien untuk terlibat dalam aktivitas kelompok dan
latihan ketrampilan sosial dan rehabilitatif kognitif.

17