Register Risiko 2017 Print

STRATEGIS
Review Triwulan 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
No. Potensi Risiko D F P Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan D
Risiko
Residu
Pemrosesan alat pasca pakai belum Prioritas melengkapi instrumen, Prioritas melengkapi instrumen,
tersentral di IP2S usulan penambahan instrumen usulan penambahan instrumen
baru, Peningkatan kapasitas baru, Peningkatan kapasitas
strategis
1 4 4 2 32 IP2S 4 4 2 32 IP2S 4
Belum adanya evaluasi penggunaan Integrasi PPRA Integrasi PPRA

antibiotika secara rutin
strategis
2 4 4 2 32 4 4 2 32 4
Perburukan kondisi pasien IGD selama Sosialisasi ulang tentang Sosialisasi ulang tentang
transportasi prosedur transport pasien IGD prosedur transport pasien IGD
(rapat, meeting morning), (rapat, meeting morning),
penerapan final inspection penerapan final inspection
kelengkapan pasien yang akan kelengkapan pasien yang akan
ditransportasi, menempatkan ditransportasi
Strategis
petugas yang berkompeten

3 4 4 2 32 mentransport pasien 4 3 2 24 4
Undertriage Pelatihan triase, pemenuhan alat Pelatihan triase, pemenuhan

pemeriksaan triase, optimalisasi alat pemeriksaan triase,
tim triase (dokter dan perawat), optimalisasi tim triase (dokter
monitoring evaluasi ketepatan dan perawat), monitoring
Strategis
triase evaluasi ketepatan triase

4 4 4 2 32 4 3 2 24 4
Lama pengelolaan pasien penyakit menular Koordinasi dengan Koordinasi dengan

di IGD KSM/Satker/Komite PPI, KSM/Satker/Komite PPI,
optimalisasi peran DPJP, optimalisasi peran DPJP,
peningkatan koordinasi P3M- peningkatan koordinasi P3M-
Strategis
5 4 4 2 32 PPDS, simulasi, penyusunan 4 4 2 32 PPDS, simulasi, penyusunan 4

prosedur prosedur
Penempatan pasien penyakit menular di Koordinasi dengan Koordinasi dengan

IGD belum sesuai standar KSM/Satker/Komite PPI, KSM/Satker/Komite PPI,
Strategis
peningkatan koordinasi P3M- peningkatan koordinasi P3M-

6 4 4 2 32 4 4 2 32 4
PPDS, simulasi, penyusunan PPDS, simulasi, penyusunan
prosedur prosedur
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Kejadian MDRO (termasuk MDR-TB, Pencegahan transmisi, Pencegahan transmisi,

MRSA, ESBL, VRE, ICD, ) khususnya airborne, Penyediaan khususnya airborne,
APD, Sosialisasi penggunaan Penyediaan APD, Sosialisasi
APD, Edukasi ke petugas penggunaan APD, Edukasi ke
strategis
7 5 3 2 30 5 3 2 30 petugas 5
Overtriage Pelatihan triase bagi dokter Pelatihan triase bagi dokter

umum triase dan perawat triase umum triase dan perawat triase
Strategis
8 3 5 2 30 3 4 2 24 3
Kondisi overcrowding di IGD Sosialisasi alur dan kerangka Sosialisasi alur dan kerangka
waktu pelayanan, rencana waktu pelayanan, rencana
penyusunan surge capacity plan, penyusunan surge capacity
rencana monitoring dan evaluasi plan, rencana monitoring dan
kondisi overcrowding dengan evaluasi kondisi overcrowding
Strategis
sistem skoring NEDOCS dengan sistem skoring

9 4 3 2 24 4 3 2 24 NEDOCS 4
Penundaan operasi emergensi Sosialisasi alur dan indikator Sosialisasi alur dan indikator
mutu terkait,meningkatkan mutu terkait,meningkatkan
monitoring-evaluasi dengan monitoring-evaluasi dengan
PDSA, penyusunan SPO alur PDSA, penyusunan SPO alur
pendaftaran operasi emergensi pendaftaran operasi emergensi
di IGD, koordinasi dengan KSM, di IGD, koordinasi dengan KSM,
rencana penyusunan regulasi rencana penyusunan regulasi
mengenai operasi emergensi mengenai operasi emergensi
tingkat RS dan satker tingkat RS dan satker
Strategis
10 4 3 2 24 4 3 2 24 4
Pengelolaan alat reused belum optimal Penambahan alat medis, usulan Penambahan alat medis, usulan
strategis
sesuai kebijakan ke pengadaan rumah sakit ke pengadaan rumah sakit

11 4 3 2 24 4 3 2 24 4
Ruang isolasi perlindungan (dewasa dan Usulan pengadaan ruang isolasi Usulan pengadaan ruang isolasi
anak) belum terealisasi sesuai rencana perlindungan anak & dewasa perlindungan anak & dewasa
strategis
12 2016 3 4 2 24 3 4 2 24 3
Ambulans gawat darurat tidak siap segera Pengaturan shift jaga petugas Pengaturan shift jaga petugas
untuk kasus prehospital ambulan, meningkatkan ambulan, meningkatkan
Strategis
13 4 3 2 24 koordinasi 4 3 2 24 koordinasi 4
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Rendahnya Mon-ev mutu layanan sebagai Merencanakan monev berkala, Merencanakan monev berkala,
kontinuitas implementasi hasil penilaian pembagian tugas di jajaran pembagian tugas di jajaran
akreditasi internasional manajemen untuk melakukan manajemen untuk melakukan
strategis
monev mutu layanan monev mutu layanan

14 5 4 1 20 5 4 1 20 5
Pencemaran lingkungan karena Pengelolaan limbah lingkungan, Pengelolaan limbah lingkungan,

pembangunan gedung baru tanpa diikuti monev kadar pencemaran limbah monev kadar pencemaran
strategis
15 IPAL 5 4 1 20 5 4 1 20 limbah 5
Sistem peningkatan mutu & Keselamatan pelatihan mutu & keselamatan pelatihan mutu & keselamatan
Pasien belum menjadi budaya kerja pasien, ronde ke satker, survey pasien, ronde ke satker, survey
strategis
budaya keselamatan pasien budaya keselamatan pasien

16 5 4 1 20 5 3 1 15 5
Risiko kesulitan evakuasi pasien di area ttt Pengaturan jalur & fasilitas Pengaturan jalur & fasilitas
Strategis
di RS evakuasi evakuasi
17 5 2 2 20 5 1 2 10 5
Suhu dan kelembaban kamar operasi belum Komitmen menyeluruh, integrasi Integrasi FMS, monev suhu dan
optimal sesuai standar FMS, monev suhu dan kelembaban kamar operasi
strategis
18 3 3 2 18 kelembaban kamar operasi 3 2 2 12 3
tidak terpenuhinya system HVAC perbaikan Chiller GBST perbaikan Chiller GBST
strategis strategis strategis
19 4 3 1 12 4 3 1 12 4
VAP Penerapan bundle VAP Penerapan bundle VAP

20 4 3 1 12 4 3 1 12 4
IADP (sepsis terkait device) - CLABSI/IV Penerapan bundle IADP Penerapan bundle IADP
21 device 5 2 1 10 5 2 1 10 5
SSI (ILO) - dengan analisis terpisah khusus Melakukan operasi dan Melakukan operasi dan
untuk operasi bersih perawatan sesuai SPO, menjaga perawatan sesuai SPO,
kesterilan alat operasi dan saat menjaga kesterilan alat operasi
perawatan luka operasi, dan saat perawatan luka
monitoring kepatuhan petugas operasi, monitoring kepatuhan
strategis
22 5 2 1 10 terhadap SPO 5 2 1 10 petugas terhadap SPO 5
Kendala Finansial & Non-finansial Memasukkan usulan pemenuhan Memasukkan usulan

pemenuhan kebutuhan Sar-pras & SDM kebutuhan sar-pras & SDM pemenuhan kebutuhan sar-pras
strategis
layanan unggulan nasional (Yan. Kanker, layanan & SDM layanan

23 Yan. Jantung, Health Tourism) 3 3 1 9 3 3 1 9 3
Lemahnya Lobi, karena menyangkut lintas Meningkatkan koordinasi dan Meningkatkan koordinasi dan
kementerian (Dik-Nas & Kesehatan) komunikasi debgan Dik-Nas dan komunikasi debgan Dik-Nas
strategis
24 3 3 1 9 kesehatan 3 3 1 9 dan kesehatan 3

Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Sistem rujukan yang belum efektif Meningkatkan koordinasi dengan Meningkatkan koordinasi
strategis
PPK 1 an 2 dengan PPK 1 an 2

25 3 3 1 9 3 3 1 9 3
Kendala regulasi,ekonomi, sosio-politik Meningkatkan kerja sama dan Meningkatkan kerja sama dan
strategis
dalam mewujudkan Kerja sama dg RS oordinasi dengan RS jejaring oordinasi dengan RS jejaring
26 3 3 1 9 3 3 1 9 3
Jejaring
tidak terpenuhinya baku mutu outlet IPAL Pengelolaan limbah IPAL Pengelolaan limbah IPAL
strategis strategis strategis strategis
27 4 2 1 8 4 2 1 8 4
tidak terpenuhinya baku mutu air bersih Pengelolaan air bersih Pengelolaan air bersih
28 3 2 1 6 3 2 1 6 3
tidak terpenuhinya baku mutu listrik Koordinasi dengan penyedia Koordinasi dengan penyedia
29 3 2 1 6 listrik (PLN) 3 2 1 6 listrik (PLN) 3
tidak terpenuhinya baku mutu boiler dan Pengelolaan sistem boiler sesuai Pengelolaan sistem boiler
30 sistem distribusi uap panas boiler 3 2 1 6 standar 3 2 1 6 sesuai standar 3
tidak terpenuhinya sistem informasi Pengadaan sistem manajemen Pengadaan sistem manajemen
manajemen RS informasi rumah sakit, informasi rumah sakit,
strategis
31 3 2 1 6 maintenance sistem 3 1 1 3 maintenance sistem 3
tidak terpenuhinya sistem jaringan air kotor Pengelolaan sstem jaringan air Pengelolaan sstem jaringan air
strategis
32 3 2 1 6 kotor 3 2 1 6 kotor 3
tidak terpenuhinya sistem komunikasi Koordinasi dengan penyedia Koordinasi dengan penyedia
strategis
telepon jaringan telepon jaringan telepon

33 3 2 1 6 3 1 1 3 3
Kendala Finasial & Non-finansial memasukkan usulan pemenuhan memasukkan usulan

strategis
mewujudkan translational research kebutuhan translational research pemenuhan kebutuhan

34 3 2 1 6 3 2 1 6 3
translational research
CA-UTI (ISK terkait kateterisasi) Melakukan pemasangan dan Melakukan pemasangan dan
perawatan kateter sesuai SPO, perawatan kateter sesuai SPO,
monitoring kepatuhan petugas monitoring kepatuhan petugas
strategis
terhadap SPO terhadap SPO

35 2 3 1 6 2 3 1 6 2
HAP Penempatan pasien sesuai jenis Penempatan pasien sesuai

strategis
penyakitnya jenis penyakitnya

36 2 3 1 6 2 3 1 6 2
Ketidaktersediaan air bersih Penyediaan air bersih Penyediaan air bersih

strategis strategis
37 4 1 1 4 4 1 1 4 4
Ketidaktersediaan gas medis Penyediaan gas medis sesuai Penyediaan gas medis sesuai
38 4 1 1 4 kebutuhan 4 1 1 4 kebutuhan 4
Ketidaktersediaan listrik Penyediaan listrik esuai Penyediaan listrik esuai

strategis
kebutuhan rumah sakit kebutuhan rumah sakit

39 4 1 1 4 4 1 1 4 4
Tidak diketahuinya no batch alat implant di Implementasi Sistem recall Implementasi Sistem recall
rekam medis pasien (belum bisa bisa
strategis
40 dilakukan evaluasi efektivitas implan) 1 4 1 4 1 4 1 4 1

strategis strategis Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
tidak terpenuhinya baku mutu gas medis Pengelolaan gas medis sesuai Pengelolaan gas medis sesuai
41 3 1 1 3 standar 3 1 1 3 standar 3
tidak terpenuhinya system IPAL Pengelolaan IPAlL sesuai Pengelolaan IPAL sesuai
42 3 1 1 3 standar 3 1 1 3 standar 3
Phlebitis Melakukan pemasangan dan Melakukan pemasangan dan

perawatan infus sesuai SPO, perawatan infus sesuai SPO,
monitoring kepatuhan petugas monitoring kepatuhan petugas
strategis
terhadap SPO terhadap SPO

43 1 3 1 3 1 3 1 3 1
Dekubitus pengkajian dekubitus dan pengkajian dekubitus dan

perawatan dekubitus sesuai perawatan dekubitus sesuai
strategis
44 1 2 1 2 dengan standar 1 2 1 2 dengan standar 1
Uji efekasi handrub produksi RS terakhir Th Usulan dilakukan uji efikasi Usulan dilakukan uji efikasi
strategis
45 2013 1 1 1 1 handrub 1 1 1 1 handrub 1

Review Triwulan 2 Review Triwulan 3
Skor Skor
F P Risiko Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan
Residu Residu
Prioritas melengkapi Prioritas melengkapi instrumen,

instrumen, usulan usulan penambahan instrumen
penambahan instrumen baru, Peningkatan kapasitas IP2S
3 2 24 baru, Peningkatan 4 3 2 24
kapasitas IP2S
Integrasi PPRA Integrasi PPRA
4 2 32 4 4 2 32
Sosialisasi ulang tentang Sosialisasi ulang tentang prosedur

prosedur transport pasien transport pasien IGD (rapat,
IGD (rapat, meeting meeting morning), penerapan final
morning), penerapan final inspection kelengkapan pasien
inspection kelengkapan yang akan ditransportasi
pasien yang akan
ditransportasi
3 2 24 4 3 2 24
Pelatihan triase, Pelatihan triase, pemenuhan alat

pemenuhan alat pemeriksaan triase, optimalisasi
pemeriksaan triase, tim triase (dokter dan perawat),
optimalisasi tim triase monitoring evaluasi ketepatan
(dokter dan perawat), triase
3 1 12 monitoring evaluasi 4 3 1 12
ketepatan triase
Koordinasi dengan Koordinasi dengan

KSM/Satker/Komite PPI, KSM/Satker/Komite PPI,
peningkatan koordinasi peningkatan koordinasi P3M-
4 2 32 P3M-PPDS, simulasi, 4 4 2 32 PPDS, simulasi, penyusunan
penyusunan prosedur prosedur
Koordinasi dengan Koordinasi dengan

KSM/Satker/Komite PPI, KSM/Satker/Komite PPI,
peningkatan koordinasi peningkatan koordinasi P3M-
3 2 24 P3M-PPDS, simulasi, 4 3 2 24 PPDS, simulasi, penyusunan
penyusunan prosedur prosedur
Skor Skor
Residu Residu
Pencegahan transmisi, Pencegahan transmisi, khususnya

khususnya airborne, airborne, Penyediaan APD,
Penyediaan APD, Sosialisasi penggunaan APD,
Sosialisasi penggunaan Edukasi ke petugas
3 2 30 APD, Edukasi ke petugas 5 3 2 30
Pelatihan triase bagi dokter Pelatihan triase bagi dokter umum

umum triase dan perawat triase dan perawat triase
triase
3 2 18 3 3 2 18
Sosialisasi alur dan Rencana penyusunan surge

kerangka waktu pelayanan, capacity plan, rencana monitoring
rencana penyusunan surge dan evaluasi kondisi overcrowding
capacity plan, rencana dengan sistem skoring NEDOCS,
monitoring dan evaluasi
kondisi overcrowding
2 2 16 dengan sistem skoring 4 2 2 16
NEDOCS
Sosialisasi alur dan Sosialisasi alur dan indikator mutu

indikator mutu terkait,meningkatkan monitoring-
terkait,meningkatkan evaluasi dengan PDSA,
monitoring-evaluasi penyusunan SPO alur pendaftaran
dengan PDSA, operasi emergensi di IGD,
penyusunan SPO alur koordinasi dengan KSM, rencana
pendaftaran operasi penyusunan regulasi mengenai
emergensi di IGD, operasi emergensi tingkat RS dan
koordinasi dengan KSM, satker
3 2 24 rencana penyusunan 4 3 2 24
regulasi mengenai operasi
emergensi tingkat RS dan
satker
Penambahan alat medis, Penambahan alat medis, usulan

usulan ke pengadaan ke pengadaan rumah sakit
3 2 24 4 3 2 24
rumah sakit
Usulan pengadaan ruang Usulan pengadaan ruang isolasi

isolasi perlindungan anak perlindungan anak & dewasa
4 2 24 & dewasa 3 4 2 24
Pengaturan shift jaga Pengaturan shift jaga petugas

petugas ambulan, ambulan, meningkatkan koordinasi
2 2 16 meningkatkan koordinasi 4 2 2 16
Skor Skor
Residu Residu
Merencanakan monev Merencanakan monev berkala,

berkala, pembagian tugas pembagian tugas di jajaran
di jajaran manajemen manajemen untuk melakukan
untuk melakukan monev monev mutu layanan
3 1 15 5 3 1 15
mutu layanan
Pengelolaan limbah Pengelolaan limbah lingkungan,

lingkungan, monev kadar monev kadar pencemaran limbah
4 1 20 pencemaran limbah 5 4 1 20
pelatihan mutu & pelatihan mutu & keselamatan

keselamatan pasien, ronde pasien, ronde ke satker
ke satker, survey budaya
3 1 15 keselamatan pasien 5 3 1 15
Pengaturan jalur & fasilitas Pengaturan jalur & fasilitas

evakuasi evakuasi
1 2 10 5 1 2 10
Integrasi FMS, monev Integrasi FMS, monev suhu dan

suhu dan kelembaban kelembaban kamar operasi
2 2 12 kamar operasi 3 2 2 12
perbaikan Chiller GBST perbaikan Chiller GBST

3 1 12 4 3 1 12
Penerapan bundle VAP Penerapan bundle VAP

3 1 12 4 3 1 12
Penerapan bundle IADP Penerapan bundle IADP

2 1 10 5 2 1 10
Melakukan operasi dan Melakukan operasi dan perawatan

perawatan sesuai SPO, sesuai SPO, menjaga kesterilan
menjaga kesterilan alat alat operasi dan saat perawatan
operasi dan saat luka operasi, monitoring kepatuhan
perawatan luka operasi, petugas terhadap SPO
2 1 10 monitoring kepatuhan 5 2 1 10
petugas terhadap SPO
Memasukkan usulan Memasukkan usulan pemenuhan

pemenuhan kebutuhan sar- kebutuhan sar-pras & SDM
pras & SDM layanan layanan
3 1 9 3 3 1 9
Meningkatkan koordinasi Meningkatkan koordinasi dan

dan komunikasi debgan komunikasi debgan Dik-Nas dan
3 1 9 Dik-Nas dan kesehatan 3 3 1 9 kesehatan
Skor Skor
Residu Residu
Meningkatkan koordinasi Meningkatkan koordinasi dengan

dengan PPK 1 an 2 PPK 1 an 2
3 1 9 3 3 1 9
Meningkatkan kerja sama Meningkatkan kerja sama dan

dan oordinasi dengan RS oordinasi dengan RS jejaring
3 1 9 3 3 1 9
jejaring
Pengelolaan limbah IPAL Pengelolaan limbah IPAL

2 1 8 4 2 1 8
Pengelolaan air bersih Pengelolaan air bersih

2 1 6 3 2 1 6
Koordinasi dengan Koordinasi dengan penyedia listrik

2 1 6 penyedia listrik (PLN) 3 2 1 6 (PLN)
Pengelolaan sistem boiler Pengelolaan sistem boiler sesuai

2 1 6 sesuai standar 3 2 1 6 standar
Pengadaan sistem Pengadaan sistem manajemen

manajemen informasi informasi rumah sakit,
1 1 3 rumah sakit, maintenance 3 1 1 3 maintenance sistem
sistem
Pengelolaan sstem Pengelolaan sstem jaringan air

2 1 6 jaringan air kotor 3 2 1 6 kotor
Koordinasi dengan Koordinasi dengan penyedia

penyedia jaringan telepon jaringan telepon
1 1 3 3 1 1 3
memasukkan usulan memasukkan usulan pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan translational research
2 1 6 3 2 1 6
translational research
Melakukan pemasangan Melakukan pemasangan dan

dan perawatan kateter perawatan kateter sesuai SPO,
sesuai SPO, monitoring monitoring kepatuhan petugas
kepatuhan petugas terhadap SPO
3 1 6 2 3 1 6
terhadap SPO
Penempatan pasien sesuai Penempatan pasien sesuai jenis

jenis penyakitnya penyakitnya
3 1 6 2 3 1 6
Penyediaan air bersih Penyediaan air bersih

1 1 4 4 1 1 4
Penyediaan gas medis Penyediaan gas medis sesuai

1 1 4 sesuai kebutuhan 4 1 1 4 kebutuhan
Penyediaan listrik esuai Penyediaan listrik esuai kebutuhan

kebutuhan rumah sakit rumah sakit
1 1 4 4 1 1 4
Implementasi Sistem recall Implementasi Sistem recall
4 1 4 1 4 1 4
Skor Skor
Residu Residu
Pengelolaan gas medis Pengelolaan gas medis sesuai

1 1 3 sesuai standar 3 1 1 3 standar
Pengelolaan IPAL sesuai Pengelolaan IPAL sesuai standar

1 1 3 standar 3 1 1 3
Melakukan pemasangan Melakukan pemasangan dan

dan perawatan infus sesuai perawatan infus sesuai SPO,
SPO, monitoring monitoring kepatuhan petugas
3 1 3 1 3 1 3
terhadap SPO
pengkajian dekubitus dan pengkajian dekubitus dan

perawatan dekubitus perawatan dekubitus sesuai
2 1 2 sesuai dengan standar 1 2 1 2 dengan standar
Usulan dilakukan uji efikasi Usulan dilakukan uji efikasi

1 1 1 handrub 1 1 1 1 handrub
OPERASIONAL
Review Triwulan 1 Review T
Kategori Risiko
Skor
Skor
No. Potensi Risiko D F P Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan D F P
Risiko
Residu
Antrian pelayanan radioterapi Pengaturan penjadwalan Pengaturan penjadwalan

lama pelayanan radioterapi, Melakukan pelayanan radioterapi,
maintenance & pemeliharaan alat Penambahan jumlah SDM
radioterapi dengan baik dokter, Melakukan
maintenance & pemeliharaan
operasional
alat radioterapi dengan baik

1 4 5 2 40 4 5 2 40 4 3 2
Antrian rawat inap lama Pengaturan antrian pasien rawat Pengaturan antrian pasien
mengakibatkan tertundanya inap, terutama untuk paien kanker, rawat inap, terutama untuk
terapi (Contoh : pasien kanker usulan penambahan fasilitas ruang paien kanker, usulan
operasional
mendapat kemoterapi rawat inap penambahan fasilitas ruang

2 terlambat / tidak sesuai 4 5 2 40 4 5 2 40 rawat inap 4 5 2
jadwal)
Paparan radiasi tidak sesuai Maintenance alat radioterapi Maintenance alat radioterapi
dengan perhitungan (dijamin selalu aman untuk pasien (dijamin selalu aman untuk
dan petugas), menghitung dosis pasien dan petugas),
paparan radiasi dengan tepat, menghitung dosis paparan
operasional
Pengaturan tenaga operator radiasi dengan tepat,

3 4 4 2 32 pelayanan radioterapi 4 4 2 32 Pengaturan tenaga operator 4 4 2
pelayanan radioterapi
Batal operasi Disusun SPO mengenai : pejabat Disusun SPO mengenai :

yg berwenang mendaftarkan pejabat yg berwenang
operasi melalui biling sistem, mendaftarkan operasi melalui
persyaratan pasien yang akan biling sistem, persyaratan
dioperasi, pembatalan operasi; pasien yang akan dioperasi,
Penyediaan alat medis sesuai pembatalan operasi;
kebutuhan; Pengaturan Penyediaan alat medis
kelembaban ruangan; melakukan sesuai kebutuhan;
swab rutin; Penyediaan ruang melakukan swab rutin
operasional
4 4 4 2 32 rawat intensif paska operasi; 4 3 2 24 4 3 2

Penyediaan fasilitas ruang operasi
sesuai dengan standar
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Pengkristalan obat kemoterapi Pengecekan obat kemoterapi Pengecekan obat kemoterapi

sebelum dioplos, sebelum sebelum dioplos, sebelum
diberikan ke pasien, Perlakuan diberikan ke pasien,
obat kemoterapi sesuai standar Perlakuan obat kemoterapi
operasional
sesuai standar
5 4 4 2 32 4 3 2 24 4 3 1
Operasional
Peralatan elektromedik untuk Pengecekan alat (memastikan alat Pengecekan alat

tindakan life savingdi IGD siap digunakan) setiap hari, (memastikan alat siap
tidak siap maintenance alat rutin, kalibrasi digunakan) setiap hari,
alat sesuai jadwal, usulan maintenance alat rutin,
6 4 4 2 32 pengadaan bila alat sudah rusak 4 3 2 24 kalibrasi alat sesuai jadwal 4 3 2
Pasien dengan risiko jatuh Mengenali faktor resiko jatuh dan Mengenali faktor resiko jatuh
melakukan penilaian risiko melalui dan melakukan penilaian
pengkajian awal dan pengkajian risiko melalui pengkajian
ulang; Melakukan intervensi awal dan pengkajian ulang;
pencegahan reisiko jatuh, Melakukan intervensi
Melakukan monitoring pasien yang pencegahan reisiko jatuh,
mempunyai risiko jatuh, Melakukan monitoring pasien
memberikan edukasi ke pasien yang mempunyai risiko jatuh,
dan keluarga oleh perawat, memberikan edukasi ke
Melakukan evaluasi perbaikan pasien dan keluarga oleh
lingkungan sekitar pasien (kamar perawat, Melakukan evaluasi
mandi), edukasi dan reedukasi perbaikan lingkungan sekitar
pencegahan jatuh melalui pasien (kamar mandi),
pelatihan 5 wajib kepada staf. edukasi dan reedukasi
pencegahan jatuh melalui
operasional
pelatihan 5 wajib kepada staf

7 4 4 2 32 4 3 2 24 3 2 2
Reaksi transfusi pada pasien Melakukan skrining pre transfusi, Melakukan skrining pre
kanker yang mendapatkan warning pada berkas RM pasien transfusi, warning pada
transfusi darah (demam, gatal, bila ada riwayat reaksi transfusi berkas RM pasien bila ada
bengkak, syok anafilaktik, dll) sebelumnya, monitoring selama riwayat reaksi transfusi
operasional
transfusi sebelumnya
8 3 5 2 30 4 3 2 24 4 3 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Ketidaklengkapan RM pasien Reminder kepada DPJP untuk Reminder kepada DPJP

pulang 1 x 24 jam melengkapi RM sebelum paien untuk melengkapi RM
pulang, sosialisasi ke DPJP sebelum paien pulang,
mengenai kelengkapan RM sosialisasi ke DPJP
operasional
menjadi penilaian OPPE mengenai kelengkapan RM

9 3 5 2 30 3 4 2 24 3 4 2
menjadi penilaian OPPE
Keterlambatan pengembalian Pengaturan pengembalian RM, Pengaturan pengembalian

operasional
RM lengkap dalam 24 jam reminder kepada PPA untuk RM, reminder kepada PPA
10 3 5 2 30 melengkapi RM 3 5 2 30 untuk melengkapi RM 3 5 2
Pasien terlantar di lorong IGD Pengaturan penempatan pasien Pengaturan penempatan

(stagnan) karena tidak dan ruang perawatan pasien dan ruang perawatan
operasional
11 mendapat ruang perawatan 3 5 2 30 3 4 2 24 3 4 2

Operasional
Terapi/pemeriksaan Penyusunan PPK/CP Penyusunan PPK/CP

penunjang tidak sesuai
12 indikasi kegawatan 3 5 2 30 3 5 2 30 3 5 2
Kebutuhan ADL pasien tidak Pengaturan jaga perawat, Edukasi Pengaturan jaga perawat,
operasional
terpenuhi ke petugas Edukasi ke petugas

13 3 4 2 24 3 4 2 24 3 4 2
Tindakan / prosedur invasif Inventarisasi kebutuhan alat medis Inventarisasi kebutuhan alat
(cth : intubasi, pemasangan & non medis, usulan pengadaan medis & non medis, usulan
ventilator, vaskulograft, TKR, sesuai kebutuhan, Penyediaan alat pengadaan sesuai
dll) tidak tercapai (tertunda) sesuai kebutuhan, Pengaturan kebutuhan, Penyediaan alat
operasional
jadwal pelayanan (tindakan invasif) sesuai kebutuhan,

14 4 3 2 24 4 2 2 16 Pengaturan jadwal pelayanan 4 2 2
(tindakan invasif)
Alat ventilator tidak tersedia Pengadaan alat tepat waktu, Pengadaan alat tepat waktu,
operasional
pengaturan load pasien yang perlu pengaturan load pasien yang

15 4 3 2 24 ventilator 4 3 2 24 perlu ventilator 4 3 2
Kalibrasi alat terlambat Pengaturan penjadwalan kalibrasi Pengaturan penjadwalan

operasional
alat kalibrasi alat

16 4 3 2 24 4 3 2 24 4 3 2
Kerusakan alat tak terdeteksi Maintenanace alat dilakukan rutin / Maintenanace alat dilakukan
operasional
periodik rutin / periodik

17 4 3 2 24 4 3 2 24 4 3 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Hasil uji silang serasi Memastikan label yang disiapkan Memastikan label yang
(crossmatch) yang salah sesuai dengan pasien yang diuji, disiapkan sesuai dengan
Menyediakan reagen yang pasien yang diuji,
berkualitas baik, Menyiapkan Menyediakan reagen yang
sampel sesuai dengan permintaan, berkualitas baik, Menyiapkan
operasional
Melakukan uji silang sesuai SOP sampel sesuai dengan

18 5 2 2 20 5 2 2 20 permintaan, Melakukan uji 5 2 2
silang sesuai SOP
Angka kematian pasien di IGD Redesain ruang resusitasi, Redesain ruang resusitasi,
<24 jam tinggi redesain IMC1 menjadi HCU redesain IMC1 menjadi HCU
operasional
19 5 4 1 20 5 4 1 20 5 4 1
Tidak mendapat parkir yang Penyediaan lahan parkir yang Penyediaan lahan parkir
operasional
memadai mencukupi untuk pengguna RS, yang mencukupi untuk

20 2 5 2 20 Pengaturan lahan parkir 2 5 2 20 pengguna RS, Pengaturan 2 5 2
lahan parkir
Pencemaran pada lingkungan Pengaturan sistem pengolahan Pengaturan sistem

akibat B3 / Limbah B3 limbah pengolahan limbah
operasional
(infeksius, tajam, mudah

21 meledak, logam berat, 2 5 2 20 2 5 2 20 2 5 2
citotoxic, dll)
Alat defibrilator rusak Maintenance alat defibrilator Maintenance alat defibrilator

operasional
dilakukan rutin, penggunaan dilakukan rutin, penggunaan

2 5 2 2 20 sesuai fungsi 5 2 2 20 sesuai fungsi 5 2 2
Wrong blood retrieval Melakukan pengecekan ulang Melakukan pengecekan

operasional
permintaan spesimen ulang permintaan spesimen

23 5 2 2 20 5 2 2 20 5 2 2
Salah penyerahan darah Double check sebelum Double check sebelum

memberikan label, Pengecekan memberikan label,
dokumentasi transfusi Pengecekan dokumentasi
operasional
transfusi
24 5 2 2 20 5 1 2 10 5 1 2
Kehilangan form/berkas RM Pengelolaan RM Pengelolaan RM

operasional
25 5 2 2 20 5 1 2 10 5 1 2
Persiapan operasi kasus sulit Setiap divisi harus mempunyai Setiap divisi harus
kurang optimal (komunikasi, forum khusus untuk membahas mempunyai forum khusus
konferensi klinik, persiapan kasus-kasus khusus (sulit) yang untuk membahas kasus-
operasional
darah, dsb) mengakibatkan akan ditentukan tersendiri oleh kasus khusus (sulit) yang
26 terpotongnya organ / 5 2 2 20 DPJP 5 1 2 10 akan ditentukan tersendiri 5 1 2
pembuluh darah (vena/arteri) oleh DPJP
shg mengalami perdarahan
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Pasien bunuh diri Pengawasan pasien melibatkan Pengawasan pasien

keluarga, sistem alarm melibatkan keluarga, sistem
operasional
alarm
27 5 2 2 20 5 1 2 10 5 1 2
Operasional
Pengerjaan pemeriksaan Rencana koordinasi dengan satker Rencana koordinasi dengan

penunjang (radiologi dan terkait satker terkait
laboratorium klinik) belum
28 sesuai prioritas 3 3 2 18 3 2 2 12 3 2 2
Prosedur kateterisasi jantung Monitoring kepatuhan terhadap Monitoring kepatuhan

ditunda SPO pendaftaran cath lab On line, terhadap SPO pendaftaran
Evaluasi terhadap kejadian cath lab On line, Evaluasi
operasional
penundaan tindakan cath lab tiab terhadap kejadian

29 3 3 2 18 hari, Pengaturan penjadwalan 3 3 2 18 penundaan tindakan cath lab 3 2 2
kateterisasi jantung, Menambah tiab hari, Pengaturan
SDM dokter ahli jantung penjadwalan kateterisasi
(kardiolog) jantung, Menambah SDM
dokter ahli jantung
Kejadian ekstravasasi Refreshing pelatihan / workshop Refreshing pelatihan /
(kardiolog)
operasional
pemberian obat intravena terkait kompetensi petugas, workshop terkait kompetensi

30 3 3 2 18 melaksanakanan prosedur sesuai 3 3 2 18 petugas, melaksanakanan 3 2 2
SPO prosedur sesuai SPO
Lapangan radiasi tidak sesuai Maintenance alat verifikasi Maintenance alat verifikasi
operasional
dengan yang direncanakan dilakukan rutin, Maintenance alat dilakukan rutin, Maintenance
31 3 3 2 18 MLC dilakukan rutin, Pelatihan 3 3 2 18 alat MLC dilakukan rutin, 3 3 2
kepada petugas yang melakukan Pelatihan kepada petugas
verifikasi yang melakukan verifikasi
Pasien tidak menerima dosis Maintenance alat diupayakan Maintenance alat diupayakan
radiasi sesuai dengan yang sebaik mungkin sesuai dengan sebaik mungkin sesuai
direncanakan prosedur, Pelaksanaan QA & QC dengan prosedur,
harian, mingguan, bulanan, Pelaksanaan QA & QC
operasional
triwulan, dan tahunan (sesuai harian, mingguan, bulanan,

32 3 3 2 18 jadwal) 3 2 2 12 triwulan, dan tahunan (sesuai 3 2 2
jadwal)
Kejadian terkait akses Melaksanakan prosedur sesuai Melaksanakan prosedur

intravena (clotting, inflitrasi, SPO sesuai SPO
operasional
33 aliran darah kecil, kanulasi 3 3 2 18 3 3 2 18 3 2 2

sulit)
Keliru pasien yang mendapat Double check sebelum dilakukan Double check sebelum
transfusi transfusi (implementasi sasaran dilakukan transfusi
keselamatan pasien), Dokumentasi (implementasi sasaran
operasional
pemberian transfusi keselamatan pasien),

34 3 3 2 18 3 2 2 12 3 2 2
Dokumentasi pemberian
transfusi
Assesmen nutrisi tidak tepat Menambah SDM ahli gizi Menambah SDM ahli gizi
operasional
waktu
35 2 4 2 16 2 4 2 16 2 4 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Prosedur check list Edukasi ulang kepada petugas Edukasi ulang kepada
operasional
keselamatan operasi (sign in, (DPJP anestesi, residen anestesi, petugas (DPJP anestesi,
36 time out, sign out) tidak 4 2 2 16 perawat anestesi, perawat sirkuler) 4 2 2 16 residen anestesi, perawat 4 2 2
dilakukan mengenai pelaksaan prosedur anestesi, perawat sirkuler)
check list keselamatan operasi, mengenai pelaksaan
Risiko organ (cth : kandung road show keSPO
Penyusunan kamar operasipasien
skrining oleh , prosedur check
Penyusunan SPOlistskrining
operasional
kemih) teriris saat MOW tim

SPOIPSG RS, pemantauan
Pemasangan kateter keselamatan
pasien , SPO operasi,
Pemasanganroad
37 4 2 2 16 indikator mutu
sebelum terkait
tindakan MOW.kepatuhan 4 2 2 16 show kesebelum
kateter kamar operasi
tindakanoleh 4 2 2
pelaksanaan SSC tim IPSG RS, pemantauan
MOW.
indikator mutu terkait
kepatuhan pelaksanaan SSC
Perdarahan durante HD Pembatasan penggunaan Pembatasan penggunaan
operasional
antikoagulan, evaluasi nilai antikoagulan, evaluasi nilai

38 4 2 2 16 PT/APTT, rotasi titik insersi 4 2 2 16 PT/APTT, rotasi titik insersi 4 2 2
Kebakaran Maintenance peralatan dan Maintenance peralatan dan

operasional
instalasi listrik sesuai standar instalasi listrik sesuai standar

39 4 2 2 16 4 2 2 16 4 2 2
Kerusakan Alat Diagnostik Maintenance alat diagnostik Maintenance alat diagnostik

operasional
berisiko tinggi dilakukan rutin dilakukan rutin

40 4 2 2 16 4 2 2 16 4 2 2
Lama menunggu pengambilan Mengatur flow pasien Mengatur flow pasien

operasional
berkas RM pada pelayanan

41 rawat jalan (>30 menit sejak 4 4 1 16 4 4 1 16 4 4 1
pasien registrasi RJ)
Kehilangan linen di ruangan Maintenance alat tepat waktu, Maintenance alat tepat
pengaturan frekwensi pemakaian waktu, pengaturan frekwensi
alat pemakaian alat
operasional
42 4 4 1 16 4 4 1 16 4 4 1
Ketersediaan SDM belum Memastikan ketersediaan SDM Memastikan ketersediaan

sesuai dengan beban kerja sesuai dengan kebutuhan, SDM sesuai dengan
operasional
mengakibatkan overload Melakukan evaluasi SDM kebutuhan, Melakukan

43 pekerjaan 3 5 1 15 (kredensial/rekredensial), 3 5 1 15 evaluasi SDM 3 5 1
Penyusunan analisis beban kerja (kredensial/rekredensial),
(ABK) karyawan, Pengaturan shift Penyusunan analisis beban
SDM kerja (ABK) karyawan,
Petugas tidak memahami Memberikan sosialisasi, pelatihan Pengaturan shift
Memberikan SDM
sosialisasi,
penggunaan alat canggih di penggunaan alat canggih. pelatihan penggunaan alat
Operasional
ruang operasi Membuat SOP penggunaan alat canggih. Membuat SOP

44 5 3 1 15 canggih di ruang operasi 5 3 1 15 penggunaan alat canggih di 5 3 1
ruang operasi
Pelanggan eksternal tidak Peningkatan mutu pelayanan RS Peningkatan mutu pelayanan

puas terhadap pelayanan RS RS
operasional
(lama tunggu antrian, fasilitas

45 kurang memadai, dll) 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Marking site tidak dilakukan Edukasi ke petugas (operator) dan Edukasi ke petugas
residen, Menyediakan skin marker (operator) dan residen,
di tiap bangsal perawatan, Menyediakan skin marker di
Menyediakan form marking site di tiap bangsal perawatan,
operasional
setiap bangsal perawatan Menyediakan form marking

46 3 2 2 12 3 2 2 12 site di setiap bangsal 3 2 2
perawatan
Kesalahan pemberian diet Melakukan identifikasi saat Melakukan identifikasi saat

pemberian diit, Memberikan label pemberian diit, Memberikan
operasional
identitas pada setiap diet yang label identitas pada setiap

47 3 2 2 12 disajikan 3 2 2 12 diet yang disajikan 3 2 2
Adanya kekeliruan pengisian Selalu melakukan double check Selalu melakukan double
operasional
humidifier ventilator sebelum pengisian humidifer check sebelum pengisian

48 3 2 2 12 3 2 2 12 humidifer 3 2 2
Emergency respon time 2 Review dan revisi Kebijakan Review dan revisi Kebijakan
memanjang operasi cito di IGD yg memuat : operasi cito di IGD yg
difinisi operasi cito, criteria operasi, memuat : difinisi operasi cito,
respon time, persiapan pre criteria operasi, respon time,
operasi, SDM terkait. Membuat persiapan pre operasi, SDM
operasional
alur pendaftaran operasi cito terkait. Membuat alur

49 3 2 2 12 3 2 2 12 pendaftaran operasi cito 3 2 2
Risiko arteri terpotong saat Perlu adanya SPO tentang Perlu adanya SPO tentang
tindakan keadaan awal apa saja yang harus keadaan awal apa saja yang
operasional
didiskusikan bersama harus didiskusikan bersama

50 3 2 2 12 ( konsultasi ). 3 2 2 12 ( konsultasi ). 3 2 2
Kerusakan aset (berkas RM, Pemeliharaan rutin / berkala, Pemeliharaan rutin / berkala,
komputer, dll) Maintenance peralatan & instalasi Maintenance peralatan &
listrik dilakukan rutin, Pengaturan instalasi listrik dilakukan
operasional
penggunaan alat rutin, Pengaturan

51 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
penggunaan alat
Ruang perawatan pasien jiwa Pengelolaan fasilitas ruang Pengelolaan fasilitas ruang
kurang aman perawatan pasien jiwa diupayakan perawatan pasien jiwa
operasional
lebih aman, Pengawasan kepada diupayakan lebih aman,

52 2 3 2 12 pasien jiwa 2 3 2 12 Pengawasan kepada pasien 2 3 2
jiwa
Kecelakaan Eskalator Maintenance eskalator dilakukan Maintenance eskalator

operasional
rutin, pengawasan terhadap dilakukan rutin, pengawasan

53 3 2 2 12 pengguna eskalator 3 2 2 12 terhadap pengguna eskalator 3 2 2
Bahaya asap kebakaran Pengaturan peralatan dan sistim Pengaturan peralatan dan
operasional
akibat tidak terpenuhinya ventilasi sesuai standar sistim ventilasi sesuai

54 sistem ventilasi 3 2 2 12 3 2 2 12 standar 3 2 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Kekerasan pada petugas Peningkatan kewaspadaan Peningkatan kewaspadaan

operasional operasional
kesehatan petugas petugas

55 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
Pelayanan listrik emergency Koordinasi dengan PLN, Koordinasi dengan PLN,

tidak tercapai pengaturan listrik emergency pengaturan listrik emergency
56 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
Maintenance dan kalibrasi Maintenance alat rutin Maintenance alat rutin

alat medis tidak dilakukan
operasional
tepat waktu mengakibatkan

57 alat tidak akurat 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
Adanya kekeliruan pemberian Melakukan double check setiap Melakukan double check
obat (jenis, dosis, rute akan memberikan obat, setiap akan memberikan
operasional
pemberian dll) melaksanakan SPO pemberian obat, melaksanakan SPO

58 3 2 2 12 obat (kaidah 7 benar) 3 2 2 12 pemberian obat (kaidah 7 3 2 2
benar)
Keterlambatan pemberian Pengaturan perawat jaga, Pengaturan perawat jaga,

operasional
obat (oral, injeksi) membuat reminder waktu membuat reminder waktu

59 2 3 2 12 pemberian obat, edukasi kepada 2 3 2 12 pemberian obat, edukasi 2 3 2
pasien kepada pasien
Media / reagen tidak tersedia Pengadaan media / reagen tepat Pengadaan media / reagen
operasional
sehingga tidak bisa waktu tepat waktu

60 melakukan pemeriksaan 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
hormon
Persetujuan oleh direksi Percepatan alur pengusulan surat Percepatan alur pengusulan
operasional
mengenai biaya yang lebih persetujuan ke direksi surat persetujuan ke direksi

61 besar dari perkiraan klaim 4 3 1 12 4 3 1 12 4 3 1
lama
Verifikasi koding naik kelas Pengaturan petugas Pengaturan petugas

operasional operasional operasional
waktunya lama
62 3 4 1 12 3 4 1 12 3 4 1
Verifikasi koding rawat inap Pengaturan petugas Pengaturan petugas

lama
63 4 3 1 12 4 3 1 12 4 3 1
Keterlambatan pelaporan Pelaporan rutin tepat waktu Pelaporan rutin tepat waktu
pelayanan rutin RS
64 3 2 2 12 3 2 2 12 3 2 2
Asuhan gizi terisi > 2 x 24 jam Pengaturan visite ahli gizi, Pengaturan visite ahli gizi,
operasional
pengaturan area (pembagian area) pengaturan area (pembagian

65 3 4 1 12 yg dikunjungi ahli gizi 3 4 1 12 area) yg dikunjungi ahli gizi 3 4 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Kesalahan pemberian diet Edukasi kepada PPA terkait Edukasi kepada PPA terkait
pentingnya penerapan IPSG pentingnya penerapan IPSG
(kepatuhan identifikasi sebelum (kepatuhan identifikasi
pemberian diit), Melakukan sebelum pemberian diit),
identifikasi sebelum pemberian diet Melakukan identifikasi
operasional
kepada pasien sesuai standar sebelum pemberian diet

66 3 2 2 12 (menanyakan nama dan tanggal 3 2 2 12 kepada pasien sesuai 3 2 2
lahir) standar (menanyakan nama
dan tanggal lahir)
Kekurangan linen saat Maintenance alat tepat waktu, Maintenance alat tepat
operasional
distribusi linen bersih pengaturan frekwensi pemakaian waktu, pengaturan frekwensi

67 4 3 1 12 alat 4 3 1 12 pemakaian alat 4 3 1
Monitoring pasien pasca Monitoring pasien pasca anestesi Monitoring pasien pasca
tindakan anestesi belum dilakukan sesuai SOP anestesi dilakukan sesuai

68 dilakukan sesuai SOP 3 2 2 12 3 2 2 12 SOP 3 2 2
Risiko aspirasi saat pelayanan Melaksanakan prosedur pelayanan Melaksanakan prosedur

terapi wicara sesuai SPO pelayanan sesuai SPO
69 5 1 2 10 5 1 2 10 5 1 2
Pasien mengalami kondisi Melaksanakan pelayanan sesuai Melaksanakan pelayanan

emergency tidak tertolong SOP, Penyediaan trolley sesuai SOP, Penyediaan
pada ruang pemeriksaan dan emergency di ruangan, Pelatihan trolley emergency di
tindakan (Misal : syok BHD untuk petugas, Membuat ruangan, Pelatihan BHD
anafilaktik, apneu) pada sistem pertolongan sektoral pada untuk petugas, Membuat
operasional
pelayanan radioterapi rumah sakit dengan akses yang sistem pertolongan sektoral
70 5 1 2 10 mudah 5 1 2 10 pada rumah sakit dengan 5 1 2
akses yang mudah
Kebocoran radiasi Penyusunan HDP (Hospital Penyusunan HDP (Hospital

Disaster Plan) termasuk yang Disaster Plan) termasuk yang
berkaitan dengan kemungkinan berkaitan dengan
bencana radiasi, Pengaturan kemungkinan bencana
operasional
sistem proteksi radiasi diupayakan radiasi, Pengaturan sistem

71 5 1 2 10 selalu aman 5 1 2 10 proteksi radiasi diupayakan 5 1 2
selalu aman
Pencemaran limbah nuklir Pengaturan sistem pembuangan Pengaturan sistem

limbah radiasi, Pembuangan pembuangan limbah radiasi,
operasional
limbah nuklir sesuai dengan Pembuangan limbah nuklir

72 5 1 2 10 AMDAL 5 1 2 10 sesuai dengan AMDAL 5 1 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Fasilitas tempat tidur di OK Perlu ditinjau kembali fasilitas Perlu ditinjau kembali
tidak layak (risiko jatuh tempat tidur di kamar operasi, fasilitas tempat tidur di kamar
pasien) Penggunaan fasilitas tempat tidur operasi, Penggunaan fasilitas
di OK sesuai dengan fungsi, tempat tidur di OK sesuai
operasional
Pengadaan tempat tidur di OK dengan fungsi, Pengadaan

73 5 1 2 10 5 1 2 10 tempat tidur di OK 5 1 2
Kejadian hard water syndrome Pengaturan peralatan dan water Pengaturan peralatan dan
operasional
(pengelolaan water treatment treatment sesuai standar water treatment sesuai

74 tidak baik) 5 1 2 10 5 1 2 10 standar 5 1 2
alat selang sirkuit ventilator Tidak menggunakan alat selang Tidak menggunakan alat
reuseable digunakan berulang sirkuit ventilator yang reuseable selang sirkuit ventilator yang
- ulang (tanpa batas) melebihi sebelum ada bukti tertuls reuseable sebelum ada bukti
penggunaan maksimal penggunaan maksimal alat selang tertuls penggunaan maksimal
menyebabkan kebocoran sirkuit ventilator (hasil penelitian, alat selang sirkuit ventilator
pabrik, BPOM, atau referensi dari (hasil penelitian, pabrik,
luar dengan spesifikasi dan merk BPOM, atau referensi dari
operasional
yang sama) luar dengan spesifikasi dan

75 5 1 2 10 5 1 2 10 merk yang sama) 5 1 2
Salah persiapan obat Melaksanakan SPO pemberian Melaksanakan SPO

operasional operasional operasional operasional
obat (kaidah 7 benar) pemberian obat (kaidah 7

76 5 1 2 10 5 1 2 10 benar) 5 1 2
Lama menunggu pendaftaran Pengaturan antrian di unit admisi Pengaturan antrian di unit
pasien di IGD admisi
77 2 5 1 10 2 5 1 10 2 5 1
Variasi pemberian pelayanan Sosialisasi pengisian RM, Sosialisasi pengisian RM,

oleh tenaga medis implementasi PPK dan CP implementasi PPK dan CP
78 1 5 2 10 1 5 2 10 1 5 2
Variasi pengisian berkas RM Sosialisasi pengisian RM Sosialisasi pengisian RM

79 1 5 2 10 1 5 2 10 1 5 2
Asesmen awal 1 x 24 jam Mengingatkan DPJP saat visite Mengingatkan DPJP saat
operasional
tidak tercapai untuk melengkapi assesmen awal visite untuk melengkapi

80 1 5 2 10 RM (reminder) 1 5 2 10 assesmen awal RM 1 5 2
(reminder)
Pembuatan RPK pada pasien Pembuatan RPK pasien baru Pembuatan RPK pasien baru
operasional
baru dan pasien lama aktif diupayakan tepat waktu diupayakan tepat waktu
81 kembali terlambat 5 2 1 10 5 2 1 10 5 2 1
Resume pada pasien baru Pembuatan resume pasien Pembuatan resume pasien
operasional
dan pasien lama aktif kembali diupayakan tepat waktu diupayakan tepat waktu
82 terlambat 5 2 1 10 5 2 1 10 5 2 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Penyimpanan alat/barang
Operasional
steril belum sesuai standar

83 5 2 1 10 5 2 1 10 5 2 1
sistem HVAC belum dapat Kontrak maintenance chiller, Kontrak maintenance chiller,
operasional
mencapai nilai baku mutu penggantian HEPA filter sesuai penggantian HEPA filter
84 suhu dan kelembaban yang 3 3 1 9 jadwal) 3 3 1 9 sesuai jadwal) 3 3 1
telah ditetapkan
Obat tak ada persediaan (stok Manajemen pengadaan obat tepat Manajemen pengadaan obat
terlambat) waktu, integrasi antara regimen tepat waktu, integrasi antara
obat (untuk obat kemoterapi) regimen obat (untuk obat
operasional
dengan perencanaan, kemoterapi) dengan

85 3 3 1 9 3 3 1 9 3 3 1
perencanaan,
Respon time pembuatan surat Pengaturan waktu pembuatan Pengaturan waktu

keterangan medis (SKM) > 7 surat keterangan medis (SKM) pembuatan surat keterangan
86 hari 3 3 1 9 3 3 1 9 medis (SKM) 3 3 1
Sisa makanan pasien ≥20% Peningkatan kualitas pelayanan Peningkatan kualitas

gizi pelayanan gizi
87 3 3 1 9 3 3 1 9 3 3 1
Ketersediaan Barang Habis Penyusunan usulan dari satker Penyusunan usulan dari
Pakai (BHP) yang sering tepat waktu, pengadaan alat tepat satker tepat waktu,
kosong waktu, Perencanaan AMHP pengadaan alat tepat waktu,
operasional
diupayakan sesuai dengan Perencanaan AMHP

88 3 3 1 9 anggaran RS 3 3 1 9 diupayakan sesuai dengan 3 3 1
anggaran RS
Petugas mengalami stick Edukasi ke petugas, Menyediakan Edukasi ke petugas,

injury (termasuk tertusuk fasilitas yang memadai Menyediakan fasilitas yang

89 jarum pada linen) 4 1 2 8 4 1 2 8 memadai 4 1 2
Pemberian makan ke pasien Pengaturan shift pramusaji, Pengaturan shift pramusaji,

tidak tepat waktu Menambah SDM pramusaji Menambah SDM pramusaji
90 2 2 2 8 2 2 2 8 2 2 2
Burning saat tindakan SWD Melakukan standardisasi alat Melakukan standardisasi alat
(diathermi) diathermi, Menyediakan alarm di diathermi, Menyediakan
ruang tindakan diathermi, alarm di ruang tindakan
operasional
Memberikan dosis diathermi yang diathermi, Memberikan dosis

91 2 2 2 8 sesuai standar 2 2 2 8 diathermi yang sesuai 2 2 2
standar
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Salah lokasi tindakan Edukasi / sosialisasi kepada DPJP Edukasi / sosialisasi kepada
operator / residen mengenai DPJP operator / residen
kebijakan keselamatan pasien mengenai kebijakan
operasi, Reminder kepada petugas keselamatan pasien operasi,
untuk melaksanakan prosedur Reminder kepada petugas
operasional
check list keselamatan operasi untuk melaksanakan

92 4 1 2 8 4 1 2 8 prosedur check list 4 1 2
keselamatan operasi
Kerusakan dan kehilangan Maintenance alat rutin Maintenance alat rutin

aset (cth laringoskop,
operasional
tensimeter, stetoskop,
93 penlight, kursi roda dll) 2 2 2 8 2 2 2 8 2 2 2
Salah resep obat Melakukan check ulang resep yang Melakukan check ulang
operasional
sudah dibuat dokter resep yang sudah dibuat

94 4 1 2 8 4 1 2 8 dokter 4 1 2
Keliru jenis produk darah yang Double check sebelum dilakukan Double check sebelum
operasional
ditransfusi transfusi (implementasi sasaran dilakukan transfusi

95 4 1 2 8 keselamatan pasien) 4 1 2 8 (implementasi sasaran 4 1 2
keselamatan pasien)
Mis-interpretasi hasil skrining Pengecekan dokumentasi transfusi Pengecekan dokumentasi

infeksi pada produk darah transfusi

96 4 2 1 8 4 2 1 8 4 2 1
Kehilangan flow chart di ruang Pengelolaan flowchart Pengelolaan flowchart

rawat intensif
97 2 4 1 8 2 3 1 6 2 3 1
Kehilangan hasil pemeriksaan Pengelolaan hasil pemeriksaan Pengelolaan hasil

operasional
penunjang diagnostik penunjang diagnostik pemeriksaan penunjang

98 (laboratorium, radiologi) 2 4 1 8 2 3 1 6 diagnostik 2 3 1
Kehilangan linen di bangsal Maintenance alat tepat waktu, Maintenance alat tepat
operasional
perawatan dan Binatu pengaturan frekwensi pemakaian waktu, pengaturan frekwensi

99 4 2 1 8 alat 4 2 1 8 pemakaian alat 4 2 1
Pemeriksaan penunjang Maintenance alat dilakukan secara Maintenance alat dilakukan

tertunda (Radiologi, Patologi rutin, Optimalisasi pemakaian alat, secara rutin, Optimalisasi
klinik,dll) karena kerusakan Pengadaan reagen tepat waktu, pemakaian alat, Pengadaan
alat diagnostik Pengaturan antrian pasien yang reagen tepat waktu,
operasional
akan dilakukan pemeriksaan Pengaturan antrian pasien

100 2 4 1 8 penunjang 2 4 1 8 yang akan dilakukan 2 4 1
pemeriksaan penunjang
Pasien menciderai diri Pengawasan pasien melibatkan Pengawasan pasien

operasional
sendiri / orang lain keluarga, sistem alarm melibatkan keluarga, sistem

101 2 2 2 8 2 2 2 8 alarm 2 2 2
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Pasien melarikan diri Pengawasan pasien melibatkan Pengawasan pasien

Operasional operasional
keluarga, sistem alarm melibatkan keluarga, sistem

102 2 2 2 8 2 2 2 8 alarm 2 2 2
Kerusakan alat terapi berisiko Kontrak maintenance, monitoring

tinggi/rendah/sedang daan evaluasi kkinerja vendor Kontrak maintenance,
103 4 2 1 8 4 2 1 8 monitoring daan evaluasi 4 2 1
kkinerja vendor
Endemic penyakit Melakukan simulasi penanganan

endemic penyakit dan
meningkatkan kemampua staff Melakukan simulasi
penanganan endemic
Operasional
dalam penanganan endemic di

rumah sakit penyakit dan meningkatkan
104 4 2 1 8 4 2 1 8 4 2 1
kemampua staff dalam
penanganan endemic di
rumah sakit
Resiko terkontaminasi biologi Penggunaan APD, proses Penggunaan APD, proses

Operasional
dari instrumen saat proses sterilisasi sesuai SPO sterilisasi sesuai SPO
105 sterilisasi 4 2 1 8 4 2 1 8 4 2 1
Ditemukan alat/barang steril Monev alat/barang steril, Monev alat/barang steril,

Operasional
ED pengecekan berkala pengecekan berkala

106 4 2 1 8 4 1 1 4 4 1 1
Bangunan runtuh / rusak Maintenance bangunan dilakukan Maintenance bangunan

operasional
rutin berkala, penggantian dilakukan rutin berkala,

107 3 2 1 6 komponen bangunan yang rusak 3 2 1 6 penggantian komponen 3 2 1
bangunan yang rusak
Petugas terpapar cairan tubuh Penyediaan APD, Sosialisasi Penyediaan APD, Sosialisasi
operasional
pasien penggunaan APD, Edukasi ke penggunaan APD, Edukasi

108 3 1 2 6 petugas 3 1 2 6 ke petugas 3 1 1
Pencurian sumber radiasi Pengaturan sistem keamanan Pengaturan sistem

sumber radiasi sesuai standar, keamanan sumber radiasi
Petugas melaksanakan pelayanan sesuai standar, Petugas
radioterapi sesuai SOP, melaksanakan pelayanan
operasional
Pembatasan akses terhadap radioterapi sesuai SOP,

109 3 1 2 6 sumber radiasi 3 1 2 6 Pembatasan akses terhadap 3 1 2
sumber radiasi
Penanganan kegawatan di OK Penyediaan trolly emergency di Penyediaan trolly emergency

operasional
terhambat karena semua unit, dipastikan siap di semua unit, dipastikan siap
110 keterbatasan trolly emergency 3 1 2 6 digunakan 3 1 1 3 digunakan 3 1 1
Pencarian berkas rawat jalan Pengaturan petugas Pengaturan petugas

untuk pelayanan pasien lama

111 3 2 1 6 3 2 1 6 3 2 1
Kesalahan pencatatan dan Perbaikan dokumentasi data Perbaikan dokumentasi data

pelaporan data pemeriksaan pemeriksaan pasien pemeriksaan pasien
112 pasien 2 3 1 6 2 3 1 6 2 3 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Kehilangan barang pasien Pengaturan keamanan barang Pengaturan keamanan

operasional
pasien barang pasien

113 2 3 1 6 2 3 1 6 2 3 1
Alat transportasi dipinjam Pengaturan penggunaan alat Pengaturan penggunaan alat

operasional
untuk membawa pasien ke transportasi pasien transportasi pasien

114 luar IRNA tidak dikembalikan 1 3 2 6 1 3 2 6 1 3 2
Bangunan runtuh/rusak Pemeriksaan bangunan berkala, Pemeriksaan bangunan

Operasional
usulan penggantian fasilitas berkala, usulan penggantian

115 3 2 1 6 bangunan yg runtuh 3 2 1 6 fasilitas bangunan yg runtuh 3 2 1
Kebakaran karena petir. Maintenance peralatan dan Maintenance peralatan dan

Operasional Operasional Operasional

116 3 2 1 6 3 2 1 6 3 2 1
Kerusakan alat diagnostik Kontrak maintenance peralatan Kontrak maintenance

berisiko tinggi (contoh : alat di diagnostik, monev kinerja vendor peralatan diagnostik, monev
17 cath lab, ESWL, dll) 3 2 1 6 3 2 1 6 kinerja vendor 3 2 1
Kerusakan alat penunjang Maintenance alat secara rutin Maintenance alat secara rutin
berisiko tinggi
118 3 2 1 6 3 2 1 6 3 2 1
Gangguan fungsi alat medis Uji fungsi alat sebelum di gunakan, Uji fungsi alat sebelum di
anastesi durante penggunaan Rutin melakukan kalibrasi alat, gunakan, Rutin melakukan
Operasional
Persesiaan alat pengganti siap kalibrasi alat, Persesiaan alat

119 4 2 1 6 pakai 4 2 1 6 pengganti siap pakai 4 2 1
Pemilahan limbah tidak sesuai Melakukan SPO pemilahan limbah, Melakukan SPO pemilahan
operasional operasional Operasional Operasional
standar monev limbah, monev

120 2 3 1 6 2 3 1 6 2 3 1
Kerusakan alat diagnostik

berisiko tinggi (contoh : alat di Kontrak maintenance
Kontrak maintenance peralatan
121 cath lab, ESWL, dll) 3 2 1 6 3 2 1 6 peralatan diagnostik, monev 3 2 1
diagnostik, monev kinerja vendor
kinerja vendor
Ringkasan Keluar masuk Mengingatkan petugas untuk Mengingatkan petugas untuk

belum diisi melengkapi RM melengkapi RM
122 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1
Penculikan bayi Pengaturan sistem keamanan Pengaturan sistem

keamanan
123 5 1 1 5 5 1 1 5 5 1 1
Risiko terpapar C-ARM Penggunaan apron, Pengukuran Penggunaan apron,

Operasional
paparan c-arm berkala pada Pengukuran paparan c-arm

125 1 5 1 5 petugas. 1 5 1 5 berkala pada petugas. 1 5 1
Reaksi alergi obat / muncul Optimalisasi skrining alergi Optimalisasi skrining alergi
operasional
efek samping obat

126 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Waktu tunggu klinik gizi > 30 Pengaturan petugas Pengaturan petugas

menit
127 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1
Stock-out form RM Penyediaan stock RM Penyediaan stock RM

128 4 1 1 4 4 1 1 4 4 1 1
Kebutuhan nutrisi pasien tidak Peningkatan kualitas pelayanan Peningkatan kualitas

terpenuhi gizi pelayanan gizi
129 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1
Sulit mengakses informasi RS Pengaturan informasi RS di web Pengaturan informasi RS di

operasional
(appointment dokter, web

130 ketersediaan tempat tidur, dll) 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1
Kerusakan alat karena Penggunaan alat sesaui SPO, Penggunaan alat sesaui
Operasional Operasional Operasional Operasional Operasional Operasional
penggunaan tidak sesuai mone penggunaan alat SPO, mone penggunaan alat
131 SPO. 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1
Kerusakan alat penunjang Maintenance alat penunjang rutin, Maintenance alat penunjang
berisiko sedang/tinggi perbaikan segera bila ada rutin
132 2 2 1 4 kerusakan 2 2 1 4 2 2 1
Resiko terpapar bahan kimia Penggunaan APD, pengelolaan B3 Penggunaan APD,

(B3) secara khusus pengelolaan B3 secara
133 4 1 1 4 4 1 1 4 khusus 4 1 1
Belum semua karyawan Pelatihan karyawan sesuai Pelatihan karyawan sesuai

mendapatkan pelatihan sesuai tupoksinya sesuai tupoksinya sesuai
134 tupoksinya 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1
Lama menunggu antrian Optimalisasi pengaturan antrian Optimalisasi pengaturan

pemeriksaan penunjang antrian
135 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1
tidak terpenuhinya Fungsi Maintenance berkala, Maintenance berkala,

Elevator / eskalator menempatkan petugas di sekita menempatkan petugas di
136 1 3 1 3 elevator/eskalator 1 3 1 3 sekita elevator/eskalator 1 3 1
Bencana radiasi Penggunaan APD, monev alat Penggunaan APD, monev

Operasional operasional operasional Operasional
radionuklir berkala alat radionuklir berkala

137 3 1 1 3 3 1 1 3 3 1 1
Keterlambatan retur obat Optimalisasi dokumentasi data Optimalisasi dokumentasi

obat kadaluarsa data obat kadaluarsa
139 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1
Kerusuhan massal.
Penempatan keamanan /
Penempatan keamanan / satpam
140 2 1 1 2 2 1 1 2 satpam di lokasi rawan 2 1 1
di lokasi rawan kerusuhan
kerusuhan
Risiko terpapar kuman Pemakaian APD, melaksanakan Pemakaian APD,

biologis jenazah prosedur sesuai SPO / protap, melaksanakan prosedur
141 2 1 1 2 2 1 1 2 sesuai SPO / protap, 2 1 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Ancaman Bom
operasional Operasional
Penempatan keamanan /
Penempatan keamanan / satpam
142 1 1 1 1 1 1 1 1 satpam di lokasi rawan 1 1 1
di lokasi rawan ancaman bom
ancaman bom
Ancaman / kejadian
kekerasan di lingkungan Penempatan keamanan / satpam Penempatan keamanan /
143 rumah sakit. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
di lokasi kekerasan satpam di lokasi kekerasan
Kehilangan barang karyawan Penyediaan loker karyawan yang Penyediaan loker karyawan
aman (terkunci), Pengawasan yang aman (terkunci),
Operasional
keamanan barang karyawan Pengawasan keamanan

144 2 3 0 2 3 0 barang karyawan 2 3
Skor Skor
Risiko Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan
Residu Residu
Pembelian alat radioterapi Melakukan maintenance &

baru, Pengaturan pemeliharaan alat radioterapi
penjadwalan pelayanan dengan baik, menambah shift
radioterapi, Melakukan sore pelayanan radioterapi
maintenance & pemeliharaan
alat radioterapi dengan baik,
24 menambah shift sore 4 3 2 24
pelayanan radioterapi
Pengaturan antrian pasien Pengaturan antrian pasien

rawat inap, terutama untuk rawat inap, terutama untuk
paien kanker, usulan paien kanker, usulan
penambahan fasilitas ruang penambahan fasilitas ruang
40 rawat inap 4 5 2 40 rawat inap
Maintenance alat radioterapi Maintenance alat radioterapi

(dijamin selalu aman untuk (dijamin selalu aman untuk
pasien dan petugas), pasien dan petugas),
menghitung dosis paparan menghitung dosis paparan
radiasi dengan tepat, radiasi dengan tepat,
32 Pengaturan tenaga operator 4 4 2 32 Pengaturan tenaga operator
pelayanan radioterapi pelayanan radioterapi
Disusun SPO mengenai : Disusun SPO mengenai :

pejabat yg berwenang pejabat yg berwenang
mendaftarkan operasi melalui mendaftarkan operasi melalui
biling sistem, persyaratan biling sistem, persyaratan
pasien yang akan dioperasi, pasien yang akan dioperasi,
pembatalan operasi; pembatalan operasi;
Penyediaan alat medis Penyediaan alat medis
sesuai kebutuhan; sesuai kebutuhan;
24 4 3 2 24
Skor Skor
Residu Residu
Selalu melakukan Pengecekan obat kemoterapi

pengecekan obat kemoterapi sebelum dioplos, sebelum
sebelum dioplos, sebelum diberikan ke pasien,
diberikan ke pasien, Perlakuan obat kemoterapi
Perlakuan obat kemoterapi sesuai standar
12 sesuai standar 4 2 1 8
Pengecekan alat Pengecekan alat

(memastikan alat siap (memastikan alat siap
digunakan) setiap hari, digunakan) setiap hari,
maintenance alat rutin, maintenance alat rutin,
24 kalibrasi alat sesuai jadwal 4 2 2 16 kalibrasi alat sesuai jadwal
Mengenali faktor resiko jatuh Mengenali faktor resiko jatuh

dan melakukan penilaian dan melakukan penilaian
risiko melalui pengkajian risiko melalui pengkajian
awal dan pengkajian ulang; awal dan pengkajian ulang;
Melakukan intervensi Melakukan intervensi
pencegahan reisiko jatuh, pencegahan reisiko jatuh,
Melakukan monitoring pasien Melakukan monitoring pasien
yang mempunyai risiko jatuh, yang mempunyai risiko jatuh,
memberikan edukasi ke memberikan edukasi ke
pasien dan keluarga oleh pasien dan keluarga oleh
perawat, Melakukan evaluasi perawat, Melakukan evaluasi
perbaikan lingkungan sekitar perbaikan lingkungan sekitar
pasien (kamar mandi), pasien (kamar mandi),
edukasi dan reedukasi edukasi dan reedukasi
pencegahan jatuh melalui pencegahan jatuh melalui
pelatihan 5 wajib kepada staf, pelatihan 5 wajib kepada staf,
12 3 2 2 12
memantau kepatuhan memantau kepatuhan
edukasi pasien jatuh dengan edukasi pasien jatuh dengan
indikator perbaikan mutu. indikator perbaikan mutu.
Melakukan skrining pre Melakukan skrining pre

transfusi, warning pada transfusi, warning pada
berkas RM pasien bila ada berkas RM pasien bila ada
riwayat reaksi transfusi riwayat reaksi transfusi
sebelumnya sebelumnya
24 3 3 2 18
Skor Skor
Residu Residu
Reminder kepada DPJP Reminder kepada DPJP

untuk melengkapi RM untuk melengkapi RM
sebelum paien pulang, sebelum paien pulang,
sosialisasi ke DPJP sosialisasi ke DPJP
mengenai kelengkapan RM mengenai kelengkapan RM
24 3 4 2 24
menjadi penilaian OPPE menjadi penilaian OPPE
Pengaturan pengembalian Pengaturan pengembalian

RM, reminder kepada PPA RM, reminder kepada PPA
30 untuk melengkapi RM 3 5 2 30 untuk melengkapi RM
Pengaturan penempatan Pengaturan penempatan

pasien dan ruang perawatan pasien dan ruang perawatan
24 3 3 2 18
Penyusunan PPK/CP Penyusunan PPK/CP
30 3 5 2 30
Pengaturan jaga perawat, Pengaturan jaga perawat,

Edukasi ke petugas Edukasi ke petugas
24 3 4 2 24
Inventarisasi kebutuhan alat Inventarisasi kebutuhan alat

medis & non medis, usulan medis & non medis, usulan
pengadaan sesuai pengadaan sesuai
kebutuhan, Penyediaan alat kebutuhan, Penyediaan alat
sesuai kebutuhan, sesuai kebutuhan,
16 Pengaturan jadwal pelayanan 4 2 2 16 Pengaturan jadwal pelayanan
(tindakan invasif) (tindakan invasif)
Pengadaan alat tepat waktu, Pengadaan alat tepat waktu,

pengaturan load pasien yang pengaturan load pasien yang
24 perlu ventilator 4 3 2 24 perlu ventilator
Pengaturan penjadwalan Pengaturan penjadwalan

kalibrasi alat kalibrasi alat
24 4 3 2 24
Maintenanace alat dilakukan Maintenanace alat dilakukan

rutin / periodik rutin / periodik
24 4 3 2 24
Skor Skor
Residu Residu
Memastikan label yang Memastikan label yang

disiapkan sesuai dengan disiapkan sesuai dengan
pasien yang diuji, pasien yang diuji,
Menyediakan reagen yang Menyediakan reagen yang
berkualitas baik, Menyiapkan berkualitas baik, Menyiapkan
sampel sesuai dengan sampel sesuai dengan
20 permintaan, Melakukan uji 5 2 2 20 permintaan, Melakukan uji
silang sesuai SOP silang sesuai SOP
Redesain ruang resusitasi, Redesain ruang resusitasi,

redesain IMC1 menjadi HCU redesain IMC1 menjadi HCU
20 5 4 1 20
Penyediaan lahan parkir Penyediaan lahan parkir

yang mencukupi untuk yang mencukupi untuk
20 pengguna RS, Pengaturan 2 5 2 20 pengguna RS, Pengaturan
lahan parkir lahan parkir
Pengaturan sistem Pengaturan sistem

pengolahan limbah pengolahan limbah
20 2 5 2 20
Maintenance alat defibrilator Maintenance alat defibrilator

dilakukan rutin, penggunaan dilakukan rutin, penggunaan
20 sesuai fungsi 5 2 2 20 sesuai fungsi
Melakukan pengecekan Melakukan pengecekan

ulang permintaan spesimen ulang permintaan spesimen
20 5 2 2 20
Double check sebelum Double check sebelum

memberikan label, memberikan label,
Pengecekan dokumentasi Pengecekan dokumentasi
transfusi transfusi
10 5 1 2 10
Pengelolaan RM Pengelolaan RM
10 5 1 2 10
Setiap divisi harus Setiap divisi harus

mempunyai forum khusus mempunyai forum khusus
untuk membahas kasus- untuk membahas kasus-
kasus khusus (sulit) yang kasus khusus (sulit) yang
10 akan ditentukan tersendiri 5 1 2 10 akan ditentukan tersendiri
oleh DPJP oleh DPJP
Skor Skor
Residu Residu
Pengawasan pasien Pengawasan pasien

melibatkan keluarga, sistem melibatkan keluarga, sistem
alarm alarm
10 5 1 2 10
Rencana koordinasi dengan Rencana koordinasi dengan

satker terkait satker terkait
12 3 2 2 12
Monitoring kepatuhan Monitoring kepatuhan

terhadap SPO pendaftaran terhadap SPO pendaftaran
cath lab On line, Evaluasi cath lab On line, Evaluasi
terhadap kejadian terhadap kejadian
12 penundaan tindakan cath lab 3 2 2 12 penundaan tindakan cath lab
tiab hari, Pengaturan tiab hari, Pengaturan
penjadwalan kateterisasi penjadwalan kateterisasi
jantung, Menambah SDM jantung, Menambah SDM
dokter ahli jantung dokter ahli jantung
Refreshing pelatihan / Refreshing pelatihan /
(kardiolog) (kardiolog)
workshop terkait kompetensi workshop terkait kompetensi
12 petugas, melaksanakanan 3 2 2 12 petugas, melaksanakanan
prosedur sesuai SPO prosedur sesuai SPO
Maintenance alat verifikasi Maintenance alat verifikasi

dilakukan rutin, Maintenance dilakukan rutin, Maintenance
18 alat MLC dilakukan rutin, 3 3 2 18 alat MLC dilakukan rutin,
Pelatihan kepada petugas Pelatihan kepada petugas
yang melakukan verifikasi yang melakukan verifikasi
Maintenance alat diupayakan Maintenance alat diupayakan

sebaik mungkin sesuai sebaik mungkin sesuai
dengan prosedur, dengan prosedur,
Pelaksanaan QA & QC Pelaksanaan QA & QC
harian, mingguan, bulanan, harian, mingguan, bulanan,
12 triwulan, dan tahunan (sesuai 3 2 2 12 triwulan, dan tahunan (sesuai
jadwal) jadwal)
Melaksanakan prosedur Melaksanakan prosedur

sesuai SPO sesuai SPO
12 3 2 2 12

dilakukan transfusi dilakukan transfusi
(implementasi sasaran (implementasi sasaran
keselamatan pasien), keselamatan pasien),
12 3 2 2 12
Dokumentasi pemberian Dokumentasi pemberian
transfusi transfusi
Menambah SDM ahli gizi Menambah SDM ahli gizi

16 2 4 2 16
Skor Skor
Residu Residu
Edukasi ulang kepada Edukasi ulang kepada

petugas (DPJP anestesi, petugas (DPJP anestesi,
16 residen anestesi, perawat 4 2 2 16 residen anestesi, perawat
anestesi, perawat sirkuler) anestesi, perawat sirkuler)
mengenai pelaksaan mengenai pelaksaan
prosedur check
Penyusunan SPOlistskrining prosedur check
Penyusunan SPOlistskrining
keselamatan
Pemasanganroad keselamatan
Pemasanganroad
16 show kesebelum
tindakanoleh 4 2 2 16 show kesebelum
tindakanoleh
tim IPSG RS, pemantauan
MOW. tim IPSG RS, pemantauan
MOW.
indikator mutu terkait indikator mutu terkait
kepatuhan pelaksanaan SSC kepatuhan pelaksanaan SSC
Pembatasan penggunaan Pembatasan penggunaan
antikoagulan, evaluasi nilai antikoagulan, evaluasi nilai
16 PT/APTT, rotasi titik insersi 4 2 2 16 PT/APTT, rotasi titik insersi
Maintenance peralatan dan Maintenance peralatan dan

16 4 2 2 16
Maintenance alat diagnostik Maintenance alat diagnostik

dilakukan rutin dilakukan rutin
16 4 2 2 16
Mengatur flow pasien Mengatur flow pasien
16 4 4 1 16
Maintenance alat tepat Maintenance alat tepat

waktu, pengaturan frekwensi waktu, pengaturan frekwensi
pemakaian alat pemakaian alat
16 4 4 1 16
Memastikan ketersediaan Memastikan ketersediaan

SDM sesuai dengan SDM sesuai dengan
kebutuhan, Melakukan kebutuhan, Melakukan
15 evaluasi SDM 3 5 1 15 evaluasi SDM
(kredensial/rekredensial), (kredensial/rekredensial),
Penyusunan analisis beban Penyusunan analisis beban
kerja (ABK) karyawan, kerja (ABK) karyawan,
Pengaturan shift
Memberikan SDM
sosialisasi, Pengaturan shift
Memberikan SDM
sosialisasi,
pelatihan penggunaan alat pelatihan penggunaan alat
canggih. Membuat SOP canggih. Membuat SOP
15 penggunaan alat canggih di 5 3 1 15 penggunaan alat canggih di
ruang operasi ruang operasi
Peningkatan mutu pelayanan Peningkatan mutu pelayanan

RS RS
12 3 2 2 12
Skor Skor
Residu Residu
Edukasi ke petugas Edukasi ke petugas

(operator) dan residen, (operator) dan residen,
Menyediakan skin marker di Menyediakan skin marker di
tiap bangsal perawatan, tiap bangsal perawatan,
Menyediakan form marking Menyediakan form marking
12 site di setiap bangsal 3 2 2 12 site di setiap bangsal
perawatan perawatan
Melakukan identifikasi saat Melakukan identifikasi saat

pemberian diit, Memberikan pemberian diit, Memberikan
label identitas pada setiap label identitas pada setiap
12 diet yang disajikan 3 2 2 12 diet yang disajikan
Selalu melakukan double Selalu melakukan double

check sebelum pengisian check sebelum pengisian
12 humidifer 3 2 2 12 humidifer
Review dan revisi Kebijakan Review dan revisi Kebijakan

operasi cito di IGD yg operasi cito di IGD yg
memuat : difinisi operasi cito, memuat : difinisi operasi cito,
criteria operasi, respon time, criteria operasi, respon time,
persiapan pre operasi, SDM persiapan pre operasi, SDM
terkait. Membuat alur terkait. Membuat alur
12 pendaftaran operasi cito 3 2 2 12 pendaftaran operasi cito
Perlu adanya SPO tentang Perlu adanya SPO tentang

keadaan awal apa saja yang keadaan awal apa saja yang
harus didiskusikan bersama harus didiskusikan bersama
12 ( konsultasi ). 3 2 2 12 ( konsultasi ).
Pemeliharaan rutin / berkala, Pemeliharaan rutin / berkala,

Maintenance peralatan & Maintenance peralatan &
instalasi listrik dilakukan instalasi listrik dilakukan
rutin, Pengaturan rutin, Pengaturan
12 3 2 2 12
penggunaan alat penggunaan alat
Pengelolaan fasilitas ruang Pengelolaan fasilitas ruang

perawatan pasien jiwa perawatan pasien jiwa
diupayakan lebih aman, diupayakan lebih aman,
12 Pengawasan kepada pasien 2 3 2 12 Pengawasan kepada pasien
jiwa jiwa
Maintenance eskalator Maintenance eskalator

dilakukan rutin, pengawasan dilakukan rutin, pengawasan
12 terhadap pengguna eskalator 3 2 2 12 terhadap pengguna eskalator
Pengaturan peralatan dan Pengaturan peralatan dan

sistim ventilasi sesuai sistim ventilasi sesuai
12 standar 3 2 2 12 standar
Skor Skor
Residu Residu
Peningkatan kewaspadaan Peningkatan kewaspadaan

petugas petugas
12 3 2 2 12
Koordinasi dengan PLN, Koordinasi dengan PLN,

pengaturan listrik emergency pengaturan listrik emergency
12 3 2 2 12
Maintenance alat rutin Maintenance alat rutin
12 3 2 2 12
Melakukan double check Melakukan double check

setiap akan memberikan setiap akan memberikan
obat, melaksanakan SPO obat, melaksanakan SPO
12 pemberian obat (kaidah 7 3 2 2 12 pemberian obat (kaidah 7
benar) benar)
Pengaturan perawat jaga, Pengaturan perawat jaga,

membuat reminder waktu membuat reminder waktu
12 pemberian obat, edukasi 2 3 2 12 pemberian obat, edukasi
kepada pasien kepada pasien
Pengadaan media / reagen Pengadaan media / reagen

tepat waktu tepat waktu
12 3 2 2 12
Percepatan alur pengusulan Percepatan alur pengusulan

surat persetujuan ke direksi surat persetujuan ke direksi
12 4 3 1 12
Pengaturan petugas Pengaturan petugas

12 3 4 1 12

12 4 3 1 12
Pelaporan rutin tepat waktu Pelaporan rutin tepat waktu

12 3 2 2 12
Pengaturan visite ahli gizi, Pengaturan visite ahli gizi,

pengaturan area (pembagian pengaturan area (pembagian
12 area) yg dikunjungi ahli gizi 3 4 1 12 area) yg dikunjungi ahli gizi
Skor Skor
Residu Residu
Edukasi kepada PPA terkait Edukasi kepada PPA terkait

pentingnya penerapan IPSG pentingnya penerapan IPSG
(kepatuhan identifikasi (kepatuhan identifikasi
sebelum pemberian diit), sebelum pemberian diit),
Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi
sebelum pemberian diet sebelum pemberian diet
12 kepada pasien sesuai 3 2 2 12 kepada pasien sesuai
standar (menanyakan nama standar (menanyakan nama
dan tanggal lahir) dan tanggal lahir)

12 pemakaian alat 4 3 1 12 pemakaian alat
Monitoring pasien pasca Monitoring pasien pasca

anestesi dilakukan sesuai anestesi dilakukan sesuai
12 SOP 3 2 2 12 SOP
Melaksanakan prosedur Melaksanakan prosedur

pelayanan sesuai SPO pelayanan sesuai SPO
10 5 1 2 10
Melaksanakan pelayanan Melaksanakan pelayanan

sesuai SOP, Penyediaan sesuai SOP, Penyediaan
trolley emergency di trolley emergency di
ruangan, Pelatihan BHD ruangan, Pelatihan BHD
untuk petugas, Membuat untuk petugas, Membuat
sistem pertolongan sektoral sistem pertolongan sektoral
10 pada rumah sakit dengan 5 1 2 10 pada rumah sakit dengan
akses yang mudah akses yang mudah
Penyusunan HDP (Hospital Penyusunan HDP (Hospital

Disaster Plan) termasuk yang Disaster Plan) termasuk yang
berkaitan dengan berkaitan dengan
kemungkinan bencana kemungkinan bencana
radiasi, Pengaturan sistem radiasi, Pengaturan sistem
10 proteksi radiasi diupayakan 5 1 2 10 proteksi radiasi diupayakan
selalu aman selalu aman

pembuangan limbah radiasi, pembuangan limbah radiasi,
Pembuangan limbah nuklir Pembuangan limbah nuklir
10 sesuai dengan AMDAL 5 1 2 10 sesuai dengan AMDAL
Skor Skor
Residu Residu
Perlu ditinjau kembali Perlu ditinjau kembali

fasilitas tempat tidur di kamar fasilitas tempat tidur di kamar
operasi, Penggunaan fasilitas operasi, Penggunaan fasilitas
tempat tidur di OK sesuai tempat tidur di OK sesuai
dengan fungsi, Pengadaan dengan fungsi, Pengadaan
10 tempat tidur di OK 5 1 2 10 tempat tidur di OK
Pengaturan peralatan dan Pengaturan peralatan dan

water treatment sesuai water treatment sesuai
10 standar 5 1 2 10 standar
Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat

selang sirkuit ventilator yang selang sirkuit ventilator yang
reuseable sebelum ada bukti reuseable sebelum ada bukti
tertuls penggunaan maksimal tertuls penggunaan maksimal
alat selang sirkuit ventilator alat selang sirkuit ventilator
(hasil penelitian, pabrik, (hasil penelitian, pabrik,
BPOM, atau referensi dari BPOM, atau referensi dari
luar dengan spesifikasi dan luar dengan spesifikasi dan
10 merk yang sama) 5 1 2 10 merk yang sama)
Melaksanakan SPO Melaksanakan SPO

pemberian obat (kaidah 7 pemberian obat (kaidah 7
10 benar) 5 1 2 10 benar)
Pengaturan antrian di unit Pengaturan antrian di unit

admisi admisi
10 2 5 1 10
Sosialisasi pengisian RM, Sosialisasi pengisian RM,

implementasi PPK dan CP implementasi PPK dan CP
10 1 5 2 10
Sosialisasi pengisian RM Sosialisasi pengisian RM

10 1 5 2 10
Mengingatkan DPJP saat Mengingatkan DPJP saat

visite untuk melengkapi visite untuk melengkapi
10 assesmen awal RM 1 5 2 10 assesmen awal RM
(reminder) (reminder)
Pembuatan RPK pasien baru Pembuatan RPK pasien baru

diupayakan tepat waktu diupayakan tepat waktu
10 5 2 1 10
Pembuatan resume pasien Pembuatan resume pasien

diupayakan tepat waktu diupayakan tepat waktu
10 5 2 1 10
Skor Skor
Residu Residu
10 5 2 1 10
Kontrak maintenance chiller, Kontrak maintenance chiller,

penggantian HEPA filter penggantian HEPA filter
9 sesuai jadwal) 3 3 1 9 sesuai jadwal)
Manajemen pengadaan obat Manajemen pengadaan obat

tepat waktu, integrasi antara tepat waktu, integrasi antara
regimen obat (untuk obat regimen obat (untuk obat
kemoterapi) dengan kemoterapi) dengan
9 3 3 1 9
perencanaan, perencanaan,
Pengaturan waktu Pengaturan waktu

pembuatan surat keterangan pembuatan surat keterangan
9 medis (SKM) 3 3 1 9 medis (SKM)
Peningkatan kualitas Peningkatan kualitas

pelayanan gizi pelayanan gizi
9 3 3 1 9
Penyusunan usulan dari Penyusunan usulan dari

satker tepat waktu, satker tepat waktu,
pengadaan alat tepat waktu, pengadaan alat tepat waktu,
Perencanaan AMHP Perencanaan AMHP
9 diupayakan sesuai dengan 3 3 1 9 diupayakan sesuai dengan
anggaran RS anggaran RS
Edukasi ke petugas, Edukasi ke petugas,

Menyediakan fasilitas yang Menyediakan fasilitas yang
8 memadai 4 1 2 8 memadai
Pengaturan shift pramusaji, Pengaturan shift pramusaji,

Menambah SDM pramusaji Menambah SDM pramusaji
8 2 2 2 8
Melakukan standardisasi alat Melakukan standardisasi alat

diathermi, Menyediakan diathermi, Menyediakan
alarm di ruang tindakan alarm di ruang tindakan
diathermi, Memberikan dosis diathermi, Memberikan dosis
8 diathermi yang sesuai 2 2 2 8 diathermi yang sesuai
standar standar
Skor Skor
Residu Residu
Edukasi / sosialisasi kepada Edukasi / sosialisasi kepada

DPJP operator / residen DPJP operator / residen
mengenai kebijakan mengenai kebijakan
keselamatan pasien operasi, keselamatan pasien operasi,
Reminder kepada petugas Reminder kepada petugas
untuk melaksanakan untuk melaksanakan
8 prosedur check list 4 1 2 8 prosedur check list
keselamatan operasi keselamatan operasi
Maintenance alat rutin Maintenance alat rutin
8 2 2 2 8
Melakukan check ulang Melakukan check ulang

resep yang sudah dibuat resep yang sudah dibuat
8 dokter 4 1 2 8 dokter

dilakukan transfusi dilakukan transfusi
8 (implementasi sasaran 4 1 2 8 (implementasi sasaran
keselamatan pasien) keselamatan pasien)
Pengecekan dokumentasi Pengecekan dokumentasi

transfusi transfusi
8 4 2 1 8
Pengelolaan flowchart Pengelolaan flowchart

6 2 2 1 4
Pengelolaan hasil Pengelolaan hasil

pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang
6 diagnostik 2 2 1 4 diagnostik

8 pemakaian alat 4 2 1 8 pemakaian alat
Maintenance alat dilakukan Maintenance alat dilakukan

secara rutin, Optimalisasi secara rutin, Optimalisasi
pemakaian alat, Pengadaan pemakaian alat, Pengadaan
reagen tepat waktu, reagen tepat waktu,
Pengaturan antrian pasien Pengaturan antrian pasien
8 yang akan dilakukan 2 4 1 8 yang akan dilakukan
pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang

8 alarm 2 2 2 8 alarm
Skor Skor
Residu Residu

8 alarm 2 2 2 8 alarm
Kontrak maintenance, Kontrak maintenance,

8 monitoring daan evaluasi 4 2 1 8 monitoring daan evaluasi
kkinerja vendor kkinerja vendor
Melakukan simulasi Melakukan simulasi

penanganan endemic penanganan endemic
penyakit dan meningkatkan penyakit dan meningkatkan
8 4 2 1 8
kemampua staff dalam kemampua staff dalam
penanganan endemic di penanganan endemic di
rumah sakit rumah sakit
Penggunaan APD, proses Penggunaan APD, proses

sterilisasi sesuai SPO sterilisasi sesuai SPO
8 4 2 1 8
Monev alat/barang steril, Monev alat/barang steril,

pengecekan berkala pengecekan berkala
4 4 1 1 4
Maintenance bangunan Maintenance bangunan

dilakukan rutin berkala, dilakukan rutin berkala,
6 penggantian komponen 3 2 1 6 penggantian komponen
bangunan yang rusak bangunan yang rusak
Penyediaan APD, Sosialisasi Penyediaan APD, Sosialisasi

penggunaan APD, Edukasi penggunaan APD, Edukasi
3 ke petugas 3 1 1 3 ke petugas

keamanan sumber radiasi keamanan sumber radiasi
sesuai standar, Petugas sesuai standar, Petugas
melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan
radioterapi sesuai SOP, radioterapi sesuai SOP,
6 Pembatasan akses terhadap 3 1 2 6 Pembatasan akses terhadap
sumber radiasi sumber radiasi
Penyediaan trolly emergency Penyediaan trolly emergency

di semua unit, dipastikan siap di semua unit, dipastikan siap
3 digunakan 3 1 1 3 digunakan

6 3 2 1 6
Perbaikan dokumentasi data Perbaikan dokumentasi data

pemeriksaan pasien pemeriksaan pasien
6 2 3 1 6
Skor Skor
Residu Residu
Pengaturan keamanan Pengaturan keamanan

barang pasien barang pasien
6 2 3 1 6
Pengaturan penggunaan alat Pengaturan penggunaan alat

transportasi pasien transportasi pasien
6 1 3 2 6
Pemeriksaan bangunan Pemeriksaan bangunan

berkala, usulan penggantian berkala, usulan penggantian
6 fasilitas bangunan yg runtuh 3 2 1 6 fasilitas bangunan yg runtuh
Maintenance peralatan dan Maintenance peralatan dan

6 3 2 1 6
Kontrak maintenance Kontrak maintenance

peralatan diagnostik, monev peralatan diagnostik, monev
6 kinerja vendor 3 2 1 6 kinerja vendor
Maintenance alat secara rutin Maintenance alat secara rutin

6 3 2 1 6
Uji fungsi alat sebelum di Uji fungsi alat sebelum di

gunakan, Rutin melakukan gunakan, Rutin melakukan
kalibrasi alat, Persesiaan alat kalibrasi alat, Persesiaan alat
6 pengganti siap pakai 4 2 1 6 pengganti siap pakai
Melakukan SPO pemilahan Melakukan SPO pemilahan

limbah, monev limbah, monev
6 2 3 1 6
Kontrak maintenance Kontrak maintenance

6 peralatan diagnostik, monev 3 2 1 6 peralatan diagnostik, monev
kinerja vendor kinerja vendor
Mengingatkan petugas untuk Mengingatkan petugas untuk

melengkapi RM melengkapi RM
5 1 5 1 5

keamanan keamanan
5 5 1 1 5
Penggunaan apron, Penggunaan apron,

Pengukuran paparan c-arm Pengukuran paparan c-arm
5 berkala pada petugas. 1 5 1 5 berkala pada petugas.
Optimalisasi skrining alergi Optimalisasi skrining alergi

4 2 2 1 4
Skor Skor
Residu Residu

4 2 2 1 4
Penyediaan stock RM Penyediaan stock RM

4 4 1 1 4
Peningkatan kualitas Peningkatan kualitas

pelayanan gizi pelayanan gizi
4 2 2 1 4
Pengaturan informasi RS di Pengaturan informasi RS di

web web
4 2 2 1 4
Penggunaan alat sesaui Penggunaan alat sesaui

SPO, mone penggunaan alat SPO, mone penggunaan alat
4 2 2 1 4
Maintenance alat penunjang Maintenance alat penunjang

rutin rutin
4 2 2 1 4
Penggunaan APD, Penggunaan APD,

pengelolaan B3 secara pengelolaan B3 secara
4 khusus 4 1 1 4 khusus
Pelatihan karyawan sesuai Pelatihan karyawan sesuai

tupoksinya sesuai tupoksinya sesuai
3 1 3 1 3
Optimalisasi pengaturan Optimalisasi pengaturan

antrian antrian
3 1 3 1 3
Maintenance berkala, Maintenance berkala,

menempatkan petugas di menempatkan petugas di
3 sekita elevator/eskalator 1 3 1 3 sekita elevator/eskalator
Penggunaan APD, monev Penggunaan APD, monev

alat radionuklir berkala alat radionuklir berkala
3 3 1 1 3
Optimalisasi dokumentasi Optimalisasi dokumentasi

data obat kadaluarsa data obat kadaluarsa
2 2 1 1 2
Penempatan keamanan / Penempatan keamanan /

2 satpam di lokasi rawan 2 1 1 2 satpam di lokasi rawan
kerusuhan kerusuhan
Pemakaian APD, Pemakaian APD,

melaksanakan prosedur melaksanakan prosedur
2 sesuai SPO / protap, 2 1 1 2 sesuai SPO / protap,
Skor Skor
Residu Residu

1 satpam di lokasi rawan 1 1 1 1 satpam di lokasi rawan
ancaman bom ancaman bom

1 1 1 1 1
satpam di lokasi kekerasan satpam di lokasi kekerasan
Penyediaan loker karyawan Penyediaan loker karyawan

yang aman (terkunci), yang aman (terkunci),
Pengawasan keamanan Pengawasan keamanan
0 barang karyawan 2 3 0 barang karyawan
KEPATUHAN
Review Triwulan 1 Re
Kategori Risiko
Skor
Skor
No. Potensi Risiko D F P
Risiko
Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan D
Residu
Kepatuhan
Asuhan pasien rujukan 4 4 2 32 Memperbaiki koordinasi 4 4 2 32 Memperbaiki koordinasi dengan 4

(eksternal/internal) tidak dengan PPK 1/2 PPK 1/2
1 berkesinambungan
Kepatuhan
Kurangnya kendali keamanan di 3 5 2 30 Pengawasan dengan 3 5 2 30 Pengawasan dengan 3

area/ruangan IGD security/keamanan, security/keamanan, penempatan
penempatan CCTV CCTV
2
Skrining batuk dan pemisahan pasien Koordinasi PPI TB, Koordinasi PPI TB, strategis jk
Kepatuhan
airborne tidak optimal penempatan humidifier menengah dan panjang ?

3 4 3 2 24
portable, penyekatan ruangan
4 5 2 40 4
di poli yg akan didatangi pasien
Kepatuhan 5 saat HH belum kecuriagaan
Pengembangan airborne
sistemdisease
audit Pengembangan sistem audit
dilaksanakan secara konsisten realtime, sosialisasi di realtime, sosialisasi di pelatihan
Kepatuhan
pelatihan dasar karyawan dasar karyawan, refreshing di

4 4 3 2 24 4 5 2 40 meeting morning 4
Perilaku clean care staf RS masih Sosialisasi ke staf melalui Sosialisasi ke staf melalui
rendah pelatihan dasar, rmengingatkan pelatihan dasar, rmengingatkan
Kepatuhan
kepatuhan hand hygiene pada kepatuhan hand hygiene pada

5 3 4 2 24
morning meeting, ronde IPCN
3 3 2 18
morning meeting, ronde IPCN
3
DPJP tidak visite sesuai dengan Pengaturan jam visite DPJP Pengaturan jam visite DPJP
Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan
kebijakan visite yang ditetapkan RS

6 2 4 2 16 2 4 2 16 2
Dokter terlambat memberikan Pengaturan jadwal DPJP Pengaturan jadwal DPJP

pelayanan rawat jalan
7 2 3 2 12 2 3 2 12 2
Penempatan pasien tidak sesuai Penyempurnaan Kebijakan Meningkatkan kepatuhan

dengan SPO terintegrasi dengan pelayanan pelaksanaan penempatan
8 3 4 1 12 3 3 1 9
pasien sesuai SPO
3
melaksanakan sign out, double melaksanakan sign out, double

check sebelum meninggalkan check sebelum meninggalkan
9 tertinggalnya instrumen pada linen 3 2 2 12
OK
3 2 2 12
OK
3
Kebakaran akibat rokok.

Kepatuhan
meletakkan banner/tanda meletakkan banner/tanda

10 3 2 2 12 peringatan dilarang merokok, 3 2 2 12 peringatan dilarang merokok, 3
penempatan APAR penempatan APAR
Mengingatkan para profesi Mengingatkan para profesi

pemberi asuhan untuk pemberi asuhan untuk
Kepatuhan
Ketidaktepatan pendokumentasian menuliskan perencanaan menuliskan perencanaan

11 care plan medis
2 5 2 10 asuhan pasien, membuat 2 5 2 10 asuhan pasien, membuat PDSA 2
PDSA
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Kebakaran akibat perilaku tidak aman

dalam penggunaan peralatan yang sosialisasi berkala dan sosialisasi berkala dan pelatihan
Kepatuhan
menggunakan energy listrik pelatihan wajib bagi seluruh wajib bagi seluruh karyawan,
12 3 3 1 9
karyawan, identifikasi risiko
3 3 1 9
identifikasi risiko berkala oleh
3
berkala oleh UK3 UK3
Kebakaran akibat peralatan dan

penggantian peralatan secara penggantian peralatan secara
Kepatuhan
instalasi listrik
bertahap sesuai kemampuan bertahap sesuai kemampuan
13 4 2 1 8
anggaran rs, kontrak
4 2 1 8
4
maintenance maintenance
Penggunaan APD belum dilaksanakan Sosialisasi ke petugas terkait Sosialisasi ke petugas terkait
Kepatuhan
secara rasional indikasi penggunaan APD indikasi penggunaan APD

14 2 4 1 8 2 4 1 8 2
Kecelakaan Eskalator.
Sosialisasi penggunaan
eskalator secara aman
eskalator secara aman terhadap
Kepatuhan
terhadap pengunjung dan

pengunjung dan pemasangan
15 3 2 1 6 pemasangan rambu 3 2 1 6
rambu peringatan, menyediakan
3
peringatan, menyediakan
helper / satpam di lokasi
helper / satpam di lokasi
eskalator
eskalator
Kecelakaan Kerja (Karyawan dan

Peserta Didik) Sosialisasi cara kerja safety, Sosialisasi cara kerja safety,
Kepatuhan
pencegahan NSI, penyediaan pencegahan NSI, penyediaan

16 3 2 1 6
APD, vaksinasi dan sosialisasi
3 2 1 6
APD, vaksinasi dan sosialisasi
3
penangnan paska pajanan penangnan paska pajanan
Kecelakaan Elevator / Lift (yang

melibatkan pasien dan atau
pengunjung) Kontrak maintenance
Kontrak maintenance elevator/lift
elevator/lift dengan vendor,
dengan vendor, monev kinerja
Kepatuhan
monev kinerja vendor,

vendor, Pengawasan
17 2 3 1 6 Pengawasan pengunjung, 2 3 1 6
pengunjung, penempatan
2
penempatan
security/keamanan di area yang
security/keamanan di area
rawan terjadi kecelakaan
yang rawan terjadi kecelakaan
Kecelakaan terpeleset lantai licin.

Kepatuhan Kepatuhan
Optimalisasi pembersihan Optimalisasi pembersihan lantai

18 2 3 1 6
lantai oleh cleaning service
2 3 1 6
oleh cleaning service
2
Penyalahgunaan tanda pengenal Pengaturan penggunaan tanda Pengaturan penggunaan tanda

Rumah Sakit. pengenal rumah sakit pengenal rumah sakit
19 3 2 1 6 3 2 1 6 3
Kecelakaan kerja akibat bahan kimia Sosialisai cara kerja safety, Sosialisai cara kerja safety,
berbahaya (B3) penyediaan APD, vaksinasi dan penyediaan APD, vaksinasi dan
sosialisasi penanganan paska sosialisasi penanganan paska
pajanan, melaksanakan pajanan, melaksanakan
Kepatuhan
20 3 2 1 6 pelatihaan teknis pengelolaan 3 2 1 6 pelatihaan teknis pengelolaan 3

B3 B3
Kecelakaan kerja akibat gas medis Pengelolaan gas medis sesuai Pengelolaan gas medis sesuai
Kepatuhan
SPO SPO
21 3 2 1 6 3 2 1 6 3
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Tempat penyimpanan B3 tidak pengaturan penyimpanan B3 pengaturan penyimpanan B3

Kepatuhan
standar. sesuai standar sesuai standar

22 3 2 1 6 3 2 1 6 3
Pengoplosan obat AB dan obat Disusun kebijakan dan SPO Disusun kebijakan dan SPO
parenteral belum semua standar terkait pengoplosan obat terkait pengoplosan obat (contoh
(contoh : pada obat anesthesi, : pada obat anesthesi,
ditetapkan petugas yang ditetapkan petugas yang
Kepatuhan
berkompeten melakukan berkompeten melakukan

23 2 3 1 6 pengoplosan, tempat 2 3 1 6 pengoplosan, tempat 2
pengoplosan obat, dll) pengoplosan obat, dll)
Ketersediaan instrumen kurang dan Prioritas penataan inventaris Prioritas penataan inventaris
Kepatuhan
terdapat masalah
24 kepemilikan/penitipan
2 3 1 6 2 3 1 6 2
Pengelolaan alat Endoscopy dan Sosialisai SPO pengelolaan Sosialisai SPO pengelolaan alat
Kepatuhan
laparoscopy belum sesuai SPO alat endoscopy kepada endoscopy kepada penggna alat
25 2 3 1 6 penggna alat 2 3 1 6 2
Pemilahan linen infeksius dan non Sosialisasi ke petugas Sosialisasi ke petugas

Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan
infeksius belum sesuai SPO

26 2 3 1 6 2 3 1 6 2
Kecelakaan kerja akibat boiler / uap Pengawasan sistem boile Pengawasan sistem boile
panas boiler.
27 4 1 1 4 4 1 1 4 4
Kemasan B3 tanpa label standar.

28 2 2 1 4 pengecekan bahan B3 2 2 1 4 pengecekan bahan B3 2
Kecelakaan kerja akibat radiasi. Pelayanan radioterapi sesuai Pelayanan radioterapi sesuai
Spo, pengunaan APD sesuai Spo, pengunaan APD sesuai
29 3 1 1 3
standar
3 1 1 3
standar
3
Kebakaran akibat sumber api terbuka

Pengawasan area yang risiko Pengawasan area yang risiko
30 3 1 1 3
kebakaran
3 1 1 3
kebakaran
3
Pemeriksaan rectal swab pada Usulan pemeriksaan rectal Usulan pemeriksaan rectal swab
Kepatuhan
penjamah makanan belum sesuai swab pada petugas penjamah pada petugas penjamah
31 regulasi Nasional (setiap 6 bulan) 1 3 1 3 makanan 1 3 1 3 makanan 1
Skor Skor
Residu Residu
4 2 32 Memperbaiki koordinasi 4 4 2 32 Memperbaiki koordinasi dengan

dengan PPK 1/2 PPK 1/2
5 2 30 Pengawasan dengan 3 5 2 30 Pengawasan dengan

security/keamanan, security/keamanan, penempatan
penempatan CCTV CCTV
Koordinasi PPI TB, strategis jk Koordinasi PPI TB, strategis jk

menengah dan panjang ? menengah dan panjang ?
5 2 40 4 5 2 40
Pengembangan sistem audit Pengembangan sistem audit

realtime, sosialisasi di realtime, sosialisasi di pelatihan
pelatihan dasar karyawan, dasar karyawan, ronde ke satker
5 2 40 ronde ke satker oleh IPCN 4 5 2 40 oleh IPCN
Sosialisasi ke staf melalui Sosialisasi ke staf melalui pelatihan

pelatihan dasar, dasar, rmengingatkan kepatuhan
3 2 18 rmengingatkan kepatuhan 3 2 2 12 hand hygiene pada morning
hand hygiene pada morning meeting, ronde IPCN
meeting, ronde IPCN
Pengaturan jam visite DPJP Pengaturan jam visite DPJP

3 2 12 2 3 2 12
Pengaturan jadwal DPJP Pengaturan jadwal DPJP

3 2 12 2 3 2 12
Meningkatkan kepatuhan Meningkatkan kepatuhan

pelaksanaan penempatan pelaksanaan penempatan pasien
3 1 9 3 3 1 9
pasien sesuai SPO sesuai SPO
melaksanakan sign out, melaksanakan sign out, double

double check sebelum check sebelum meninggalkan OK
2 2 12 3 2 2 12
meninggalkan OK
meletakkan banner/tanda meletakkan banner/tanda

2 2 12 peringatan dilarang merokok, 3 2 2 12 peringatan dilarang merokok,
penempatan APAR penempatan APAR
Mengingatkan para profesi Mengingatkan para profesi pemberi

pemberi asuhan untuk asuhan untuk menuliskan
menuliskan perencanaan perencanaan asuhan pasien,
5 2 10 asuhan pasien, membuat 2 5 2 10 membuat PDSA
PDSA
Skor Skor
Residu Residu
sosialisasi berkala dan

sosialisasi berkala dan pelatihan
pelatihan wajib bagi seluruh
3 1 9 3 3 1 9 wajib bagi seluruh karyawan,
karyawan, identifikasi risiko
identifikasi risiko berkala oleh UK3
berkala oleh UK3
penggantian peralatan secara

penggantian peralatan secara
bertahap sesuai kemampuan
2 1 8 4 2 1 8 bertahap sesuai kemampuan
anggaran rs, kontrak maintenance
maintenance
Sosialisasi ke petugas terkait Sosialisasi ke petugas terkait

indikasi penggunaan APD indikasi penggunaan APD
4 1 8 2 4 1 8
eskalator secara aman Sosialisasi penggunaan eskalator
terhadap pengunjung dan secara aman terhadap pengunjung
2 1 6 pemasangan rambu 3 2 1 6 dan pemasangan rambu
peringatan, menyediakan peringatan, menyediakan helper /
helper / satpam di lokasi satpam di lokasi eskalator
eskalator
Sosialisasi cara kerja safety, Sosialisasi cara kerja safety,

pencegahan NSI, penyediaan pencegahan NSI, penyediaan APD,
2 1 6 3 2 1 6
APD, vaksinasi dan sosialisasi vaksinasi dan sosialisasi
penangnan paska pajanan penangnan paska pajanan
Kontrak maintenance
elevator/lift dengan vendor, Kontrak maintenance elevator/lift
monev kinerja vendor, dengan vendor, monev kinerja
3 1 6 Pengawasan pengunjung, 2 3 1 6 vendor, Pengawasan pengunjung,
penempatan penempatan security/keamanan di
security/keamanan di area area yang rawan terjadi kecelakaan
yang rawan terjadi kecelakaan
Optimalisasi pembersihan Optimalisasi pembersihan lantai

3 1 6 2 3 1 6
lantai oleh cleaning service oleh cleaning service
Pengaturan penggunaan tanda Pengaturan penggunaan tanda

pengenal rumah sakit pengenal rumah sakit
2 1 6 3 2 1 6
Sosialisai cara kerja safety, Sosialisai cara kerja safety,

penyediaan APD, vaksinasi penyediaan APD, vaksinasi dan
dan sosialisasi penanganan sosialisasi penanganan paska
paska pajanan, melaksanakan pajanan, melaksanakan pelatihaan
2 1 6 pelatihaan teknis pengelolaan 3 2 1 6 teknis pengelolaan B3
B3
Pengelolaan gas medis sesuai Pengelolaan gas medis sesuai

2 1 6 SPO 3 2 1 6 SPO
Skor Skor
Residu Residu
pengaturan penyimpanan B3 pengaturan penyimpanan B3

sesuai standar sesuai standar
2 1 6 3 2 1 6
Disusun kebijakan dan SPO Disusun kebijakan dan SPO terkait

terkait pengoplosan obat pengoplosan obat (contoh : pada
(contoh : pada obat anesthesi, obat anesthesi, ditetapkan petugas
ditetapkan petugas yang yang berkompeten melakukan
berkompeten melakukan pengoplosan, tempat pengoplosan
3 1 6 pengoplosan, tempat 2 3 1 6 obat, dll)
pengoplosan obat, dll)
Prioritas penataan inventaris Prioritas penataan inventaris

3 1 6 2 3 1 6
Sosialisai SPO pengelolaan Sosialisai SPO pengelolaan alat

alat endoscopy kepada endoscopy kepada penggna alat
3 1 6 penggna alat 2 3 1 6
Sosialisasi ke petugas Sosialisasi ke petugas

3 1 6 2 3 1 6
Pengawasan sistem boile Pengawasan sistem boile

1 1 4 4 1 1 4
2 1 4 pengecekan bahan B3 2 2 1 4 pengecekan bahan B3
Pelayanan radioterapi sesuai Pelayanan radioterapi sesuai Spo,

Spo, pengunaan APD sesuai pengunaan APD sesuai standar
1 1 3 3 1 1 3
standar
Pengawasan area yang risiko Pengawasan area yang risiko

1 1 3 3 1 1 3
kebakaran kebakaran
Usulan pemeriksaan rectal Usulan pemeriksaan rectal swab

swab pada petugas penjamah pada petugas penjamah makanan
3 1 3 makanan 1 3 1 3
REPUTASI
Review Triwulan 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Rencana Pengelolaan D F P Risiko
Residu
belum terpenuhinya identifikasi risiko infeksi akibat Komitmen menyeluruh, integrasi

Reputasi
konstruksi dengan tim FMS

1 3 4 2 24 3 3 2 18
Komplain pasien (karena waktu tunggu lama, Pengaturan pemanggilan & antrian
pelayanan tidak memuaskan, ketidaktersediaan lahan pasien, Pengaturan administrasi
parkir, ketidaktersediaan fasilitas rumah sakit, dll) kepulangan peserta, Perbaikan
koordinasi admisi, Perbaikan
kualitas pelayanan RS, Perawatan
Reputasi
fasilitas
2 3 4 2 24 3 4 2 24
Risiko kerusakan fasilitas fisik : retak, berjamur, bocor, Integrasi MFK, memperbaiki
banjir, dll fasilitas fisik sesuai dengan
Reputasi
prioritas (contoh : perbaikan di

3 3 4 2 24 ruang rawat intensif) 3 4 1 12
Kendala Finansial & Non-finansial dalam Memasukkan usulan

pengembangan SDM melalui Pendidikan Formal/Non- pengembangan SDM di RKT
Reputasi
4 formal/ pelatihan SDM, pemeliharaan fasilitas tepat 5 4 1 20 satuan kerja di awal tahun 5 4 1 20
waktu dll
tidak terpenuhinya investigasi dan antisipasi wabah Pengembangan kebijakan

Reputasi
5 infeksi endemis 3 3 2 18 integratif 3 3 2 18
Kredensial untuk menilai Tingkat kompetensi dan Optimalisasi kredensial staf

Profesionalisme Staf Pendidik belum optimal pendidik, membuat jadwal
kredensial, melakukan
inventarisasi staf pendidik yang
telah selesai melanjutkan studi
Reputasi
6 4 4 1 16 lanjutan 4 4 1 16
Ketidak tersediaan lahan parkir yang memadai. Menyusun rencana perbaikan

fasilitas lahan parkir, membuat
sistem pemindahan parkir mobil
karyawan ke parkir fakultas, dan
menyediakan shuttle bus
Reputasi
7 3 5 1 15 3 5 1 15
belum optimalnya penanganan komplain pelanggan Meningkatkan respon time

eksternal penanganan komplain pelanggan
Reputasi
8 4 3 1 12 external 4 2 1 8
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Belum optimalnya tindak lanjut hasil evaluasi melakukan monev kepuasan

Reputasi
kepuasan stakeholder stakeholder secara rutin

9 3 4 1 12 3 4 1 12
Pencemaran lingkungan akibat B3 / Limbah B3.

Reputasi
10 2 5 1 10 Penambahan kapasitas IPAL 2 5 1 10
Survey Angka kepuasan peserta didik belum optimal Optimalisasi survey angka
kepuasan peserta didik,
Reputasi
menerapkan sistem reminder /

11 3 3 1 9 pengingat 3 3 1 9
Masih kurangnya fasilitas finansial dan non-finansial Meningkatkan tambahan fasilitas

untuk melakukan Penelitian finansial dan non finansial untuk
Reputasi
melakukan penelitian
12 3 3 1 9 3 3 1 9
Belum ada kebijakan Reward & Consequence Membuat kebijakan reward dan
consequence yang mengatur
pemberian reward kepada staf
rumah sakit, dan consequence
untuk staf yang terbukti melakukan
Reputasi
kesalahan
13 3 3 1 9 3 3 1 9
Belum ada tindak lanjut hasil survey Kepuasan Monitoring hasil survey kepuasan
Reputasi
14 Pegawai 3 3 1 9 pegawai 3 3 1 9
Kendala Finansial & Non-finansial dalam Pengadaan Memasukkan usulan pengadaan

Reputasi
Fasilitas fasilitas dalam RKT satker

15 3 3 1 9 3 3 1 9
Pasangan suami istri (pasutri) kecewa karena tidak Edukasi sebelum dilakukan
Reputasi
berhasil hamil padahal sudah mengeluarkan biaya program ingin anak

16 mahal
3 3 1 9 3 3 1 9
Ketidaksiapan jalur dan fasilitas evakuasi Mempersiapkan jalur dan fasilitas

evakuasi, mengadakan simulasi
Reputasi
17 4 2 1 8 bencana 4 2 1 8
Sabotase / pengrusakan asset rumah sakit. Pengawasan aset rumah sakit

Reputasi
18 3 2 1 6 3 2 1 6
Bahaya asap kebakaran akibat tidak terpenuhinya Mengusulkan pengadaan exhouse

system ventilasi saat kebakaran. fan portable dengan ducting
Reputasi
19 3 2 1 6 3 2 1 6
Keterlambatan kalibrasi alat

Reputasi
Pengaturan jadwal kalibrasi alat,

20 3 2 1 6
inventarisasi alat
3 2 1 6
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Keterlambatan preventive maintenance.

Reputasi
Pengaturan jadwal preventive

21 3 2 1 6
maintenance
3 2 1 6
Kendala Finansial & Non-finansial dalam Memasukkan usulan

Reputasi
pengembangan SIM RS pengembangan SIM RS dalam

22 3 2 1 6
RKT satker
3 2 1 6
Peserta didik dan tenaga outsourching belum Koordinasi dengan

Reputasi
dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala Bakordik/SDM/Bag

23 2 3 1 6
Umum/HukMas
2 3 1 6
Penculikan bayi / anak.

Pengaturan keamanan / security,
Reputasi
pengawasan di area perawatan

24 4 1 1 4
bayi / anak, penempatan CCTV di
4 1 1 4
ruang bayi
Penculikan mayat / organ mayat.

Reputasi
Pengaturan keamanan/security,
25 4 1 1 4
penempatan kamera CCTV
4 1 1 4
Pencurian barang / uang karyawan, peserta didik

Pengaturan penyimpanan barang /
Reputasi
26 2 2 1 4 uang karyawan (penempatan 2 2 1 4

loker)
Kebakaran karena sabotase.
Pengawasan dan penempatan alat

Reputasi
27 4 1 1 4 pemadam kebakaran di area - 4 1 1 4

area yang rawan sabotase
Pencemaran pada makanan / bahan makanan.

Reputasi
Seleksi penyedia makanan /

28 3 1 1 3
bahan makanan dengan ketat
3 1 1 3
Kebersihan lingkungan RS masih belum sesuai Prioritas peran setiap satker

Reputasi
29 standar 1 3 1 3 1 3 1 3
Kehilangan Barang / uang / inventaris.

Reputasi
Pengaturan penyimpanan barang

30 2 1 1 2
inventaris rumah sakit / uang
2 1 1 2
31
w Triwulan 1 Review Triwulan 2 Review Triwulan 3
Skor Skor
Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan D F P Risiko Rencana Pengelolaan
Residu Residu
Komitmen menyeluruh, Komitmen menyeluruh, Komitmen menyeluruh,

integrasi dengan tim FMS integrasi dengan tim FMS integrasi dengan tim FMS
3 3 2 18 3 3 2 18
Pengaturan pemanggilan & Pengaturan pemanggilan & Pengaturan pemanggilan &

antrian pasien, Pengaturan antrian pasien, Pengaturan antrian pasien, Pengaturan
administrasi kepulangan administrasi kepulangan administrasi kepulangan
peserta, Perbaikan koordinasi peserta, Perbaikan peserta, Perbaikan
admisi, Perbaikan kualitas koordinasi admisi, koordinasi admisi, Perbaikan
pelayanan RS, Perawatan 3 4 2 24 Perbaikan kualitas 3 4 2 24 kualitas pelayanan RS,
fasilitas pelayanan RS, Perawatan Perawatan fasilitas
fasilitas
Integrasi MFK, memperbaiki Integrasi MFK, Integrasi MFK, memperbaiki

fasilitas fisik sesuai dengan memperbaiki fasilitas fisik fasilitas fisik sesuai dengan
prioritas (contoh : perbaikan sesuai dengan prioritas prioritas (contoh : perbaikan
di ruang rawat intensif) 3 3 1 9 (contoh : perbaikan di 3 3 1 9 di ruang rawat intensif)
ruang rawat intensif)
Memasukkan usulan Memasukkan usulan Memasukkan usulan

pengembangan SDM di RKT pengembangan SDM di pengembangan SDM di RKT
satuan kerja di awal tahun 5 4 1 20 RKT satuan kerja di awal 5 4 1 20 satuan kerja di awal tahun
tahun
Pengembangan kebijakan Pengembangan kebijakan Pengembangan kebijakan

integratif 3 3 2 18 integratif 3 3 2 18 integratif
Optimalisasi kredensial staf Optimalisasi kredensial staf Optimalisasi kredensial staf

pendidik, membuat jadwal pendidik, membuat jadwal pendidik, membuat jadwal
kredensial, melakukan kredensial, melakukan kredensial, melakukan
inventarisasi staf pendidik inventarisasi staf pendidik inventarisasi staf pendidik
yang telah selesai yang telah selesai yang telah selesai
melanjutkan studi lanjutan 4 4 1 16 melanjutkan studi lanjutan 4 4 1 16 melanjutkan studi lanjutan
Menyusun rencana perbaikan Menyusun rencana Menyusun rencana

fasilitas lahan parkir, perbaikan fasilitas lahan perbaikan fasilitas lahan
membuat sistem pemindahan parkir, membuat sistem parkir, membuat sistem
parkir mobil karyawan ke pemindahan parkir mobil pemindahan parkir mobil
parkir fakultas, dan karyawan ke parkir karyawan ke parkir fakultas,
menyediakan shuttle bus 3 5 1 15 fakultas, dan menyediakan 3 5 1 15 dan menyediakan shuttle
shuttle bus bus
Meningkatkan respon time Meningkatkan respon time Meningkatkan respon time

penanganan komplain penanganan komplain penanganan komplain
pelanggan external 4 2 1 8 pelanggan external 4 2 1 8 pelanggan external
Skor Skor
Residu Residu
melakukan monev kepuasan melakukan monev melakukan monev kepuasan

stakeholder secara rutin kepuasan stakeholder stakeholder secara rutin
3 4 1 12 3 4 1 12
secara rutin
Penambahan kapasitas
Penambahan kapasitas IPAL 2 5 1 10 2 5 1 10 Penambahan kapasitas IPAL
IPAL
Optimalisasi survey angka Optimalisasi survey angka Optimalisasi survey angka

kepuasan peserta didik, kepuasan peserta didik, kepuasan peserta didik,
menerapkan sistem menerapkan sistem menerapkan sistem
reminder / pengingat 3 3 1 9 reminder / pengingat 3 3 1 9 reminder / pengingat
Meningkatkan tambahan Meningkatkan tambahan Meningkatkan tambahan

fasilitas finansial dan non fasilitas finansial dan non fasilitas finansial dan non
finansial untuk melakukan finansial untuk melakukan finansial untuk melakukan
penelitian 3 3 1 9 penelitian 3 3 1 9 penelitian
Membuat kebijakan reward Membuat kebijakan reward Membuat kebijakan reward

dan consequence yang dan consequence yang dan consequence yang
mengatur pemberian reward mengatur pemberian mengatur pemberian reward
kepada staf rumah sakit, dan reward kepada staf rumah kepada staf rumah sakit, dan
consequence untuk staf yang sakit, dan consequence consequence untuk staf
terbukti melakukan kesalahan untuk staf yang terbukti yang terbukti melakukan
3 3 1 9 melakukan kesalahan 3 3 1 9 kesalahan
Monitoring hasil survey Monitoring hasil survey Monitoring hasil survey

kepuasan pegawai 3 3 1 9 kepuasan pegawai 3 3 1 9 kepuasan pegawai

pengadaan fasilitas dalam pengadaan fasilitas dalam pengadaan fasilitas dalam
3 3 1 9 3 3 1 9
RKT satker RKT satker RKT satker
Edukasi sebelum dilakukan Edukasi sebelum dilakukan Edukasi sebelum dilakukan

program ingin anak program ingin anak program ingin anak
3 3 1 9 3 3 1 9
Mempersiapkan jalur dan Mempersiapkan jalur dan Mempersiapkan jalur dan

fasilitas evakuasi, fasilitas evakuasi, fasilitas evakuasi,
mengadakan simulasi 4 2 1 8 mengadakan simulasi 4 2 1 8 mengadakan simulasi
bencana bencana bencana
Pengawasan aset rumah Pengawasan aset rumah Pengawasan aset rumah

sakit 3 2 1 6 sakit 3 2 1 6 sakit
Mengusulkan pengadaan Mengusulkan pengadaan Mengusulkan pengadaan

exhouse fan portable dengan exhouse fan portable exhouse fan portable dengan
ducting 3 2 1 6 dengan ducting 3 2 1 6 ducting
Pengaturan jadwal kalibrasi Pengaturan jadwal kalibrasi Pengaturan jadwal kalibrasi

3 2 1 6 3 2 1 6
alat, inventarisasi alat alat, inventarisasi alat alat, inventarisasi alat
Skor Skor
Residu Residu
Pengaturan jadwal preventive Pengaturan jadwal Pengaturan jadwal

3 2 1 6 3 2 1 6
maintenance preventive maintenance preventive maintenance

pengembangan SIM RS pengembangan SIM RS pengembangan SIM RS
3 2 1 6 3 2 1 6
dalam RKT satker dalam RKT satker dalam RKT satker
Koordinasi dengan Koordinasi dengan Koordinasi dengan

Bakordik/SDM/Bag Bakordik/SDM/Bag Bakordik/SDM/Bag
2 3 1 6 2 3 1 6
Umum/HukMas Umum/HukMas Umum/HukMas
Pengaturan keamanan / Pengaturan keamanan / Pengaturan keamanan /

security, pengawasan di area security, pengawasan di security, pengawasan di area
perawatan bayi / anak, 4 1 1 4 area perawatan bayi / anak, 4 1 1 4 perawatan bayi / anak,
penempatan CCTV di ruang penempatan CCTV di penempatan CCTV di ruang
bayi ruang bayi bayi
Pengaturan Pengaturan Pengaturan

keamanan/security, 4 1 1 4 keamanan/security, 4 1 1 4 keamanan/security,
penempatan kamera CCTV penempatan kamera CCTV penempatan kamera CCTV
Pengaturan penyimpanan Pengaturan penyimpanan Pengaturan penyimpanan

barang / uang karyawan 2 2 1 4 barang / uang karyawan 2 2 1 4 barang / uang karyawan
(penempatan loker) (penempatan loker) (penempatan loker)
Pengawasan dan Pengawasan dan Pengawasan dan

penempatan alat pemadam penempatan alat pemadam penempatan alat pemadam
4 1 1 4 4 1 1 4
kebakaran di area - area yang kebakaran di area - area kebakaran di area - area
rawan sabotase yang rawan sabotase yang rawan sabotase
Seleksi penyedia Seleksi penyedia makanan /

Seleksi penyedia makanan /
3 1 1 3 makanan / bahan makanan 3 1 1 3 bahan makanan dengan
bahan makanan dengan ketat
dengan ketat ketat
Prioritas peran setiap satker Prioritas peran setiap Prioritas peran setiap satker
1 3 1 3 satker 1 3 1 3
Pengaturan penyimpanan Pengaturan penyimpanan Pengaturan penyimpanan

barang inventaris rumah sakit 2 1 1 2 barang inventaris rumah 2 1 1 2 barang inventaris rumah
/ uang sakit / uang sakit / uang
KEUANGAN
Review Triwulan 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Rumah sakit kehilangan pemasukan Maintenance alat, Review dan revisi Pemeliharaan alat rutin sesuai
maupun potensi pemasukan dari kebijakan menyesuaikan kondisi di jadwal, melaksanakan pelayanan
keuangan
pelayanan radioterapi lapangan, Melaksanakan pelayanan sesuai kebijakan dan SPO,

1 4 3 2 24 sesuai Kebijakan dan SOP 4 3 2 24 4
Rendahnya budaya efisiensi Efisiensi penggunaan sumber daya Efisiensi penggunaan sumber daya
keuangan
2 5 4 1 20 5 4 1 20 5
Akurasi penghitungan unit cost yang masih Koordinasi tim tarif (akuntansi) Meningkatkan koordinasi tim tarif
keuangan
rendah dengan user (pengguna) terutama dengan user

3 5 4 1 20 DPJP dan staf lain yang terkait 5 4 1 20 5
penghitungan unit cost
Borang berkas klaim rawat inap/rawat jalan Pengecekan kelengkapan borang Pengecekan dan monitoring
Keuangan
tidak lengkap mengakibatkan pending klaim sebelum dikirim kelengkapan borang klaim
4 klaim 4 3 1 12 4 2 1 8 4
Verifikasi koding tidak tepat mengakibatkan Verifikasi koding diupayakan Verifikasi koding diupayakan
keuangan
perbedaan tarif (kerugian RS) lengkap & tepat lengkap & tepat
5 4 3 1 12 4 3 1 12 4
Kerusakan asset akibat gempa bumi desain gedung baru tahan gempa perencanaan pembangunan
Keuangan
gedung baru tahan gempa

6 3 3 1 9 3 3 1 9 3
Kerusakan asset akibat kebakaran Mengadakan pelatihan penggunaan Mengadakan pelatihan

APAR, simulasi kebakaran bagi staf penggunaan APAR, simulasi
Keuangan
7 3 3 1 9 3 3 1 9 kebakaran bagi staf 3
Kendala regulasi dalam penetapan tarip Koordinasi antara manajemen, tim Koordinasi antara manajemen, tim
keuangan
tarif, dan user (pengguna) tarif, dan user (pengguna)

8 3 3 1 9 3 3 1 9 3
Regulasi sistim rujukan berjenjang menjadi Koordinasi dengan PPK 1, PPK 2 Koordinasi dengan PPK 1, PPK 2
keuangan
kendala dalam peningkatan jumlah pasien (perujuk) dalam hal sistim rujukan (perujuk) dalam hal sistim rujukan
9 3 3 1 9 3 3 1 9 3
Kehilangan dokumen pembayaran Penyimpanan dokumen Penyimpanan dokumen

keuangan
pembayaran di tempat yang aman pembayaran di tempat yang aman

10 1 4 2 8 1 3 2 6 1
Berkas klaim rawat inap tidak termonitor Optimalisasi monitoring berkas Optimalisasi monitoring berkas
keuangan
11 4 2 1 8 klaim 4 2 1 8 klaim 4
Pencurian barang / uang / inventaris rumah Penyimpanan barang / uang / Penyimpanan barang / uang /
sakit. inventaris rumah sakit di tempat inventaris rumah sakit di tempat
yang aman, pengawasan barang & yang aman, pengawasan barang &
inventaris rumah sakit (penempatan inventaris rumah sakit
Keuangan
satpam / security) (penempatan satpam / security)

12 3 2 1 6 3 2 1 6 3
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Kerusakan asset (akibat banjir, angin ribut / Sosialisasi pencegahan dan Sosialisasi pencegahan dan
badai, sambaran petir, gunung meletus, penanggulangan kebakaran secara penanggulangan kebakaran secara
kebakaran, tanah longsor, dll) berkala, simulasi penanggulangan berkala, simulasi penanggulangan
bahaya kebakaran, penyediaan dan bahaya kebakaran, penyediaan
pengecekan sistem proteksi dan pengecekan sistem proteksi
kebakaran, identifikasi faktor risiko kebakaran, identifikasi faktor risiko
kebakaran, monev faktor risiko kebakaran, monev faktor risiko
Keuangan
kebakaran dan review cara kebakaran dan review cara

13 3 2 1 6 penanggulangan kebakaran di 3 2 1 6 penanggulangan kebakaran di 3
satuan kerja satuan kerja
Tarif tidak update Update tarif, koordinasi tim tarif Update tarif, koordinasi tim tarif
Keuangan keuangan keuangan keuangan
14 3 2 1 6 3 2 1 6 3
Piutang pasien tidak terbayar / terlambat Pengelolaan piutang pasien Pengelolaan piutang pasien
15 bayar 2 3 1 6 2 3 1 6 2
Salah input pemberi layanan Pengecekan saat input data Pengecekan saat input data
16 1 2 2 4 1 2 2 4 1
Pasien sudah dilakukan tindakan (contoh Verifikasi pasca pemberian Verifikasi pasca pemberian
HD, dll) tapi belum tertagih pelayanan tindakan pelayanan tindakan
17 4 1 1 4 4 1 1 4 4
Kebakaran akibat bahan kimia Pengaturan penempatan bahan Pengaturan penempatan bahan
kimia yang dapat memicu terjadinya kimia yang dapat memicu
kebakaran, penempatan alat terjadinya kebakaran, penempatan
pemadam kebakaran di area yang alat pemadam kebakaran di area
Keuangan
18 3 1 1 3 menyimpan bahan kimia 3 1 1 3 yang menyimpan bahan kimia 3
Petugas biling tidak datang Pengaturan shift petugas billing Pengaturan shift petugas billing
keuangan
19 3 1 1 3 3 1 1 3 3
Skor Skor
Residu Residu
Pemeliharaan alat rutin sesuai Pemeliharaan alat rutin sesuai

jadwal, melaksanakan pelayanan jadwal, melaksanakan
sesuai kebijakan dan SPO pelayanan sesuai kebijakan
3 2 24 4 3 2 24 dan SPO,
Efisiensi penggunaan sumber Efisiensi penggunaan sumber

4 1 20 daya 5 4 1 20 daya
Meningkatkan koordinasi tim tarif Meningkatkan koordinasi tim

dengan user tarif dengan user
4 1 20 5 4 1 20
Pengecekan dan monitoring Pengecekan dan monitoring

kelengkapan borang klaim kelengkapan borang klaim
2 1 8 4 2 1 8
Verifikasi koding diupayakan Verifikasi koding diupayakan

lengkap & tepat lengkap & tepat
3 1 12 4 3 1 12
perencanaan pembangunan perencanaan pembangunan

gedung baru tahan gempa gedung baru tahan gempa
3 1 9 3 3 1 9
Mengadakan pelatihan Mengadakan pelatihan

penggunaan APAR, simulasi penggunaan APAR, simulasi
3 1 9 kebakaran bagi staf 3 3 1 9 kebakaran bagi staf
Koordinasi antara manajemen, Koordinasi antara

tim tarif, dan user (pengguna) manajemen, tim tarif, dan user
3 1 9 3 3 1 9
(pengguna)
Koordinasi dengan PPK 1, PPK Koordinasi dengan PPK 1,

2 (perujuk) dalam hal sistim PPK 2 (perujuk) dalam hal
3 1 9 3 3 1 9
rujukan sistim rujukan
Penyimpanan dokumen Penyimpanan dokumen

pembayaran di tempat yang pembayaran di tempat yang
3 2 6 1 3 2 6
aman aman
Optimalisasi monitoring berkas Optimalisasi monitoring

2 1 8 klaim 4 2 1 8 berkas klaim
Penyimpanan barang / uang / Penyimpanan barang / uang /

inventaris rumah sakit di tempat inventaris rumah sakit di
yang aman, pengawasan barang tempat yang aman,
& inventaris rumah sakit pengawasan barang &
2 1 6 (penempatan satpam / security) 3 2 1 6 inventaris rumah sakit
(penempatan satpam /
security)
Skor Skor
Residu Residu
Sosialisasi pencegahan dan Sosialisasi pencegahan dan

penanggulangan kebakaran penanggulangan kebakaran
secara berkala, simulasi secara berkala, simulasi
penanggulangan bahaya penanggulangan bahaya
kebakaran, penyediaan dan kebakaran, penyediaan dan
pengecekan sistem proteksi pengecekan sistem proteksi
kebakaran, identifikasi faktor kebakaran, identifikasi faktor
risiko kebakaran, monev faktor risiko kebakaran, monev
2 1 6 risiko kebakaran dan review cara 3 2 1 6 faktor risiko kebakaran dan
penanggulangan kebakaran di review cara penanggulangan
satuan kerja kebakaran di satuan kerja
Update tarif, koordinasi tim tarif Update tarif, koordinasi tim

2 1 6 3 2 1 6 tarif
Pengelolaan piutang pasien Pengelolaan piutang pasien

3 1 6 2 3 1 6
Pengecekan saat input data Pengecekan saat input data

2 2 4 1 2 2 4
Verifikasi pasca pemberian Verifikasi pasca pemberian

pelayanan tindakan pelayanan tindakan
1 1 4 4 1 1 4
Pengaturan penempatan bahan Pengaturan penempatan

kimia yang dapat memicu bahan kimia yang dapat
terjadinya kebakaran, memicu terjadinya kebakaran,
penempatan alat pemadam penempatan alat pemadam
1 1 3 kebakaran di area yang 3 1 1 3 kebakaran di area yang
menyimpan bahan kimia menyimpan bahan kimia
Pengaturan shift petugas billing Pengaturan shift petugas

1 1 3 3 1 1 3 billing
risiko tertinggi Review Triwulan 1
Kategori Risiko
Skor
Skor
Risiko
Residu
Antrian rawat inap lama Pengaturan antrian pasien Pengaturan antrian pasien
mengakibatkan tertundanya terapi rawat inap, terutama untuk rawat inap, terutama untuk
(Contoh : pasien kanker mendapat pasien kanker, usulan paien kanker, usulan
operasional
kemoterapi terlambat / tidak sesuai penambahan fasilitas ruang penambahan fasilitas ruang
1 jadwal, rencana dilakukan tindakan 4 5 2 40 rawat inap 4 5 2 40 rawat inap 4
operasi tertunda, dll)
Antrian pelayanan radioterapi lama Pengaturan penjadwalan Pengaturan penjadwalan

pelayanan radioterapi, pelayanan radioterapi,
Melakukan maintenance & Melakukan maintenance &
pemeliharaan alat radioterapi pemeliharaan alat radioterapi
dengan baik, usulan dengan baik, usulan
penambahan alat, penambahan alat,
penambahan SDM, penambahan SDM,
penambahan jam kerja penambahan jam kerja
operasional
2 4 5 2 40 4 5 2 40 4
Reaksi transfusi pada pasien kanker Melakukan skrining pre Melakukan skrining pre
yang mendapatkan transfusi darah transfusi, warning pada transfusi, warning pada berkas
(demam, gatal, bengkak, dll) berkas RM pasien bila ada RM pasien bila ada riwayat
riwayat reaksi transfusi reaksi transfusi sebelumnya
operasional
sebelumnya, monitoring
8 3 5 2 30 selama transfusi 4 3 2 24 4
Medication error (Nyaris Salah Double check sebelum Double check sebelum
Operasional (Farmasi/Medikasi)
memberikan obat/dosis obat ke pemberian obat, memastikan pemberian obat, memastikan

pasien, salah peresepan obat) melakukan 7 benar melakukan 7 benar pemberian
pemberian obat obat
1 5 5 1 25 3 4 1 12 3
Juli 2017 menambah SDM 2 org radiografer

Ada tambahan ala Linaec yang ketiga, mulai proses Sept 2017, diharapkan selesai Des 2017, direncanakan operasional Feb/Maret 2017
Usulan penambahan jam kerja sejak Juli 2017, realisasi di bulan Okt 2017
Skor Skor
Residu Residu
Pengaturan antrian Pengaturan antrian pasien rawat

pasien rawat inap, inap, terutama untuk paien kanker,
terutama untuk paien usulan penambahan fasilitas ruang
kanker, usulan rawat inap
5 2 40 penambahan fasilitas 4 5 2 40
ruang rawat inap
Pengaturan penjadwalan Pengaturan penjadwalan

pelayanan radioterapi, pelayanan radioterapi, Melakukan
Melakukan maintenance maintenance & pemeliharaan alat
& pemeliharaan alat radioterapi dengan baik, usulan
radioterapi dengan baik, penambahan alat, penambahan
usulan penambahan alat, SDM, penambahan jam kerja
penambahan SDM,
penambahan jam kerja
5 2 40 4 5 2 40
Melakukan skrining pre Melakukan skrining pre transfusi,

transfusi, warning pada warning pada berkas RM pasien
berkas RM pasien bila bila ada riwayat reaksi transfusi
ada riwayat reaksi sebelumnya
transfusi sebelumnya
3 2 24 3 3 2 18
Double check sebelum Double check sebelum pemberian

pemberian obat, obat, memastikan melakukan 7
memastikan melakukan 7 benar pemberian obat
benar pemberian obat
4 1 12 3 4 1 12
Register Risiko MFK
NO KATEGORI DISKRIPSI PELUANG DAMPAK RISIKO PEMILIK RISIKO
1 Reputasi Pencemaran lingkungan akibat bahan / 5 2 10 ISLRS

limbah B3
2 Operasional Sistem HVAC belum dapat mencapai 3 3 9 IPSRS
nilai baku mutu suhu dan kelembaban
yang telah ditetapkan.
3 Operasional Endemic penyakit 2 4 8 IGD / PPI
4 Operasional Kerusakan alat terapi berisiko tinggi 2 4 8 IPSRS
5 Kepatuhan Kebakaran akibat peralatan dan instalasi 2 4 8 IPSRS

listrik
6 Operasional Kerusakan alat diagnostik berisiko tinggi 2 4 8 IPSRS
7 Operasional Terhentinya pelayanan akibat atap 2 3 6 IPSRS

bangunan gedung /
ruangan bocor.
8 Kepatuhan Kecelakaan kerja (karyawan / peserta 2 3 6 Satuan

didik) Kerja / UK3
9 Operasional Kerusakan Elevator / LIFT 3 2 6 IPSRS / UK3
10 Kepatuhan Kecelakaan kerja akibat bahan kimia 2 3 6 Satuan

berbahaya (B3) Kerja / UK3
NO KATEGORI DISKRIPSI PELUANG DAMPAK RISIKO PEMILIK RISIKO
11 Keuangan Kerusakan aset akibat kebakaran 2 3 6 UK3
12 Operasional Bangunan runtuh (plafon ambrol) 2 3 6 IPSRS, KPPIRS, UK3
13 Kepatuhan Kecelakaan Eskalator 2 3 6 IRJ / UK3
14 Reputasi Bahaya asap kebakaran akibat 2 3 6 IPSRS, UK3

kurangnya system ventilasi saat terjadi
kebakaran.
RENCANA TINDAK LANJUT PERKEMBANGAN RENCANA TINDAK
LANJUT
Usulan penambahan kapasitas IPAL Sedang berlangsung proyek penambahan
kapasitas IPAL
Kontrak Mantenance Chiller., Penggantian HEPA Kontrak maintenance sedang berjalan,
filter sesuai jadwal. melakukan monitoring dan evaluasi
kinerja vendor.
Melakukan simulasi penanganan endemic Telah dilakukan 1 kali simulasi
penyakit dan penanggulangan endemic penyakit di
meningkatkan kemampuan staff dalam tahun 2017.
penaganan endemic di rumah sakit.
Kontrak maintenance Kontrak maintenance sedang berjalan,
melakukan monitoring dan evaluasi
kinerja vendor.
Penggantian AC di Unit Stroke, melakukan Penggantian telah dilakukan di Unit
kontrak maintenance Stroke, sedang diusulkan pergantian di
AC. satuan kerja lain sesuai perioritas dan
anggaran RS.
Kontrak maintenance peralatan Cath Lab dan Kontrak maintenance sedang berjalan,
ESWL melakukan monitoring dan evaluasi
kinerja vendor.
Melanjutkan pekerjaan waterproofing gedung IRJ Monitoring hasil waterproffing dan kondisi
Blik III. sejenis pada gedung gedung lain melalui
inspeksi gedung secara berkala.
Sosialisasi cara kerja safety, pencegahan NSI, Monitoring kejadian kecelakaan kerja,
penyediaan APD, vaksinasi dan sosialisasi melanjutkan sosialisasi dan pemantauan
penanganan paska pajanan. tersamar kepatuhan terhadap prosedur
keselamatan kerja.
Kontrak maintenance Elevator / Lift dengan Kontrak maintenance sedang berjalan,

vendor. melakukan monitoring dan evaluasi
kinerja vendor.
Sosialisasi cara kerja safety, penyediaan APD, Monitoring kecelakaan kerja akibat B3,
vaksinasi dan sosialisasi penanganan paska melakukan analisis kemungkinan
pajanan, Melaksanakan pelatihan teknis penyebab kecelakaan, melakukan upaya
pengelolaan B3 angkatan V. pengendalian / pencegahan kecelakaan
kerja berkelanjutan.
RENCANA TINDAK LANJUT PERKEMBANGAN RENCANA TINDAK
LANJUT
Sosialisasi pencegahan dan penanggulangan Melakukan monitoring faktor risko
kebakaran secara kebakaran dan review cara
berkala, simulasi penanggulangan bahaya penanggulangan kebakaran ke satuan
kebakaran, penyediaakan dan pengecekan kerja .
sistem proteksi kebakaran. Identifikasi factor
risiko kebakaran.
Usulan Penggantian plafon ruang Anggrek 2 dan Monitoring pelaksanaan penggantian

Ayodya 2. Pemeriksaan bangunan secara plafon sesuai usulan dan menganalisa
berkala. hasil pemeriksaan bangunan sebagai
bahan usulan perbaikan dan program
pemantauan bangunan berikutnya.
Sosialisasi penggunaan eskalator secara aman Monitoring keselamatan kerja di escalator

terhadap pengunjung dan pemasangan rambu dan mencatat serta melakukan investigasi
peringatan. jika terjadi kecelakaan di escalator.
Mengusulkan pengadaan exhouse fan portable Telah dibeli 2 exhouse fan portable
dengan ducting. dengan ducting @20 meter. Melakukan
sosialisasi cara
penggunaan serta melakukan debrifing
pada petugas IPPRS dan IPSRS cara
pengoperasian secara aman exhouse
fan portable.
Kategori Risiko
Potensi Risiko D F P Skor Risiko
Antrian pelayanan radioterapi

lama
operasional
4 5 2 40
Antrian rawat inap lama

mengakibatkan tertundanya terapi
(Contoh : pasien kanker
operasional
mendapat kemoterapi terlambat /

tidak sesuai jadwal) 4 5 2 40
Pemrosesan alat pasca pakai

belum tersentral di IP2S
strategis
4 4 2 32
Belum adanya evaluasi

strategis
penggunaan antibiotika secara

4 4 2 32
rutin
Perburukan kondisi pasien IGD

selama transportasi
Strategis
4 4 2 32
Undertriage
Strategis
4 4 2 32
Lama pengelolaan pasien

penyakit menular di IGD
Strategis
4 4 2 32
Penempatan pasien penyakit

menular di IGD belum sesuai
Strategis
standar
4 4 2 32
Paparan radiasi tidak sesuai

dengan perhitungan
operasional
4 4 2 32
Kategori Risiko
Batal operasi
operasional
4 4 2 32
Pengkristalan obat kemoterapi

operasional
4 4 2 32
Operasional
Peralatan elektromedik untuk

tindakan life savingdi IGD tidak
siap
4 4 2 32
Pasien dengan risiko jatuh

operasional
4 4 2 32
Kepatuhan
Asuhan pasien rujukan 4 4 2 32

(eksternal/internal) tidak
berkesinambungan
Kejadian MDRO (termasuk MDR-

TB, MRSA, ESBL, VRE, ICD, )
strategis
5 3 2 30
Overtriage
Strategis
3 5 2 30
Reaksi transfusi pada pasien

kanker yang mendapatkan
operasional
transfusi darah (demam, gatal,

bengkak, syok anafilaktik, dll) 3 5 2 30
Kategori Risiko
Ketidaklengkapan RM pasien
pulang 1 x 24 jam
operasional
3 5 2 30
Keterlambatan pengembalian RM
operasional
lengkap dalam 24 jam

3 5 2 30
Pasien terlantar di lorong IGD

operasional
(stagnan) karena tidak mendapat

ruang perawatan 3 5 2 30
Operasional
Terapi/pemeriksaan penunjang
tidak sesuai indikasi kegawatan
3 5 2 30
Kepatuhan
Kurangnya kendali keamanan di 3 5 2 30

area/ruangan IGD
Risiko kerusakan fasilitas fisik :

Reputasi
retak, berjamur, bocor, banjir, dll

3 5 2 30
Medication error (Nyaris Salah

memberikan obat/dosis obat ke
(Farmasi/Medikasi)
pasien, salah peresepan obat)

Operasional
1 5 5 1 25
Kondisi overcrowding di IGD

Strategis
4 3 2 24
Penundaan operasi emergensi

Strategis
4 3 2 24
Pengelolaan alat reused belum

strategis
optimal sesuai kebijakan

4 3 2 24
Kategori Risiko
Ruang isolasi perlindungan

(dewasa dan anak) belum
strategis
terealisasi sesuai rencana 2016 3 4 2 24
Ambulans gawat darurat tidak

Strategis
siap segera untuk kasus

4 3 2 24
prehospital
Kebutuhan ADL pasien tidak

operasional
terpenuhi
3 4 2 24
Tindakan / prosedur invasif (cth :

intubasi, pemasangan ventilator,
operasional
vaskulograft, TKR, dll) tidak

tercapai (tertunda) 4 3 2 24
Alat ventilator tidak tersedia

4 3 2 24
Kalibrasi alat terlambat

4 3 2 24
Kerusakan alat tak terdeteksi

4 3 2 24
belum terpenuhinya identifikasi

risiko infeksi akibat konstruksi
Reputasi
3 4 2 24
Komplain pasien (karena waktu

tunggu lama, pelayanan tidak
memuaskan, ketidaktersediaan
Reputasi
lahan parkir, ketidaktersediaan 3 4 2 24

fasilitas rumah sakit, dll)
Rumah sakit kehilangan

pemasukan maupun potensi
keuangan
pemasukan dari pelayanan 4 3 2 24

radioterapi
Skrining batuk dan pemisahan

Kepatuhan Kepatuhan
pasien airborne tidak optimal

4 3 2 24
Kepatuhan 5 saat HH belum

dilaksanakan secara konsisten
4 3 2 24
Kategori Risiko
Perilaku clean care staf RS masih

Kepatuhan
rendah 3 4 2 24
Rendahnya Mon-ev mutu layanan

sebagai kontinuitas implementasi
strategis
hasil penilaian akreditasi 5 4 1 20

internasional
Pencemaran lingkungan karena

pembangunan gedung baru tanpa
strategis
diikuti IPAL 5 4 1 20
Sistem peningkatan mutu &

strategis
Keselamatan Pasien belum

5 4 1 20
menjadi budaya kerja
Risiko kesulitan evakuasi pasien

Strategis
di area ttt di RS 5 2 2 20
Hasil uji silang serasi

operasional
(crossmatch) yang salah

5 2 2 20
Angka kematian pasien di IGD

<24 jam tinggi

5 4 1 20
Tidak mendapat parkir yang

memadai
2 5 2 20
Pencemaran pada lingkungan

akibat B3 / Limbah B3 (infeksius,
operasional
tajam, mudah meledak, logam

berat, citotoxic, dll) 2 5 2 20
Alat defibrilator rusak

5 2 2 20
Wrong blood retrieval

5 2 2 20
Salah penyerahan darah

5 2 2 20
Kehilangan form/berkas RM
5 2 2 20
Kategori Risiko
Persiapan operasi kasus sulit

kurang optimal (komunikasi,
konferensi klinik, persiapan
darah, dsb) mengakibatkan
operasional
terpotongnya organ / pembuluh

darah (vena/arteri) shg 5 2 2 20
mengalami perdarahan
Pasien bunuh diri

operasional
5 2 2 20
Kendala Finansial & Non-finansial

dalam pengembangan SDM
melalui Pendidikan Formal/Non-
formal/ pelatihan SDM,
Reputasi
pemeliharaan fasilitas tepat waktu 5 4 1 20

dll
Rendahnya budaya efisiensi

keuangan keuangan
5 4 1 20
Akurasi penghitungan unit cost

yang masih rendah 5 4 1 20
Suhu dan kelembaban kamar

Operasional strategis
operasi belum optimal sesuai

3 3 2 18
standar
Pengerjaan pemeriksaan
penunjang (radiologi dan
laboratorium klinik) belum sesuai 3 3 2 18
prioritas
Prosedur kateterisasi jantung

operasional
ditunda
3 3 2 18
Kejadian ekstravasasi pemberian

obat intravena
3 3 2 18
Lapangan radiasi tidak sesuai

dengan yang direncanakan
3 3 2 18
Pasien tidak menerima dosis

radiasi sesuai dengan yang
direncanakan 3 3 2 18
Kategori Risiko
Kejadian terkait akses intravena

operasional
(clotting, inflitrasi, aliran darah

kecil, kanulasi sulit) 3 3 2 18
Keliru pasien yang mendapat

operasional
transfusi
3 3 2 18
tidak terpenuhinya investigasi dan

Reputasi
antisipasi wabah infeksi endemis

3 3 2 18
Assesmen nutrisi tidak tepat

operasional
waktu
2 4 2 16
Prosedur check list keselamatan

operasi (sign in, time out, sign
operasional
out) tidak dilakukan

4 2 2 16
Risiko organ (cth : kandung

operasional
kemih) teriris saat MOW

4 2 2 16
Perdarahan durante HD
4 2 2 16
Kebakaran
4 2 2 16
Kerusakan Alat Diagnostik

berisiko tinggi
4 2 2 16
Lama menunggu pengambilan

berkas RM pada pelayanan rawat
operasional
jalan (>30 menit sejak pasien

registrasi RJ) 4 4 1 16
Kehilangan linen di ruangan

operasional
4 4 1 16
Kredensial untuk menilai Tingkat

kompetensi dan Profesionalisme
Reputasi
Staf Pendidik belum optimal 4 4 1 16
DPJP tidak visite sesuai dengan

Kepatuhan
kebijakan visite yang ditetapkan

2 4 2 16
RS
Kategori Risiko
Ketersediaan SDM belum sesuai

operasional
dengan beban kerja

mengakibatkan overload 3 5 1 15
pekerjaan
Petugas tidak memahami

Operasional
penggunaan alat canggih di ruang

operasi 5 3 1 15
Ketidak tersediaan lahan parkir

Reputasi
yang memadai.
3 5 1 15
tidak terpenuhinya system HVAC

strategis strategis
4 3 1 12
VAP
4 3 1 12
Pelanggan eksternal tidak puas

terhadap pelayanan RS (lama
operasional
tunggu antrian, fasilitas kurang

memadai, dll) 3 2 2 12
Marking site tidak dilakukan

operasional
3 2 2 12
Kesalahan pemberian diet

operasional
3 2 2 12
Adanya kekeliruan pengisian

operasional operasional operasional operasional operasional operasional
humidifier ventilator
3 2 2 12
Emergency respon time 2

memanjang
3 2 2 12
Risiko arteri terpotong saat

tindakan
3 2 2 12
Kerusakan aset (berkas RM,

komputer, dll)
3 2 2 12
Ruang perawatan pasien jiwa

kurang aman
2 3 2 12
Kecelakaan Eskalator
3 2 2 12
Kategori Risiko
Bahaya asap kebakaran akibat

tidak terpenuhinya sistem

ventilasi 3 2 2 12
Kekerasan pada petugas

kesehatan
3 2 2 12
Pelayanan listrik emergency tidak

tercapai
3 2 2 12
Maintenance dan kalibrasi alat

operasional
medis tidak dilakukan tepat waktu

mengakibatkan alat tidak akurat 3 2 2 12
Adanya kekeliruan pemberian

obat (jenis, dosis, rute pemberian

dll) 3 2 2 12
Keterlambatan pemberian obat

(oral, injeksi)
2 3 2 12
Media / reagen tidak tersedia

operasional
sehingga tidak bisa melakukan

pemeriksaan hormon 3 2 2 12
Persetujuan oleh direksi

operasional
mengenai biaya yang lebih besar

dari perkiraan klaim lama 4 3 1 12
Verifikasi koding naik kelas

waktunya lama
3 4 1 12
Verifikasi koding rawat inap lama

4 3 1 12
Keterlambatan pelaporan
pelayanan rutin RS
3 2 2 12
Asuhan gizi terisi > 2 x 24 jam

3 4 1 12
Kesalahan pemberian diet

operasional
3 2 2 12
Kategori Risiko
Kekurangan linen saat distribusi

linen bersih
4 3 1 12
Monitoring pasien pasca tindakan

anestesi belum dilakukan sesuai
SOP 3 2 2 12
belum optimalnya penanganan

Reputasi
komplain pelanggan eksternal

4 3 1 12
Belum optimalnya tindak lanjut

Reputasi
hasil evaluasi kepuasan

3 4 1 12
stakeholder
Borang berkas klaim rawat

inap/rawat jalan tidak lengkap
Keuangan
mengakibatkan pending klaim 4 3 1 12
Verifikasi koding tidak tepat

strategis Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan keuangan
mengakibatkan perbedaan tarif

4 3 1 12
(kerugian RS)
Dokter terlambat memberikan

pelayanan rawat jalan
2 3 2 12
Penempatan pasien tidak sesuai

dengan SPO 3 4 1 12
tertinggalnya instrumen pada

3 2 2 12
linen
Kebakaran akibat rokok.

3 2 2 12
IADP (sepsis terkait device) -

CLABSI/IV device 5 2 1 10
SSI (ILO) - dengan analisis

strategis
terpisah khusus untuk operasi

5 2 1 10
bersih
Risiko aspirasi saat pelayanan

operasional
terapi wicara
5 1 2 10
Pasien mengalami kondisi

emergency tidak tertolong pada
ruang pemeriksaan dan tindakan
operasional
(Misal : syok anafilaktik, apneu)

5 1 2 10
pada pelayanan radioterapi
Kategori Risiko
Kebocoran radiasi
5 1 2 10
Pencemaran limbah nuklir

5 1 2 10
Fasilitas tempat tidur di OK tidak

layak (risiko jatuh pasien)
5 1 2 10
Kejadian hard water syndrome

(pengelolaan water treatment
tidak baik) 5 1 2 10
alat selang sirkuit ventilator

reuseable digunakan berulang -
ulang (tanpa batas) melebihi
operasional
penggunaan maksimal
5 1 2 10
menyebabkan kebocoran
Salah persiapan obat

operasional operasional operasional operasional operasional operasional operasional
5 1 2 10
Lama menunggu pendaftaran

pasien di IGD
2 5 1 10
Variasi pemberian pelayanan oleh

tenaga medis
1 5 2 10
Variasi pengisian berkas RM

1 5 2 10
Asesmen awal 1 x 24 jam tidak

tercapai
1 5 2 10
Pembuatan RPK pada pasien

baru dan pasien lama aktif
kembali terlambat 5 2 1 10
Resume pada pasien baru dan

pasien lama aktif kembali
terlambat 5 2 1 10
Penyimpanan alat/barang steril

Reputasi Operasional
belum sesuai standar

5 2 1 10
Pencemaran lingkungan akibat

B3 / Limbah B3. 2 5 1 10
Kategori Risiko
Kepatuhan
Ketidaktepatan
pendokumentasian care plan 2 5 2 10
medis
pemenuhan kebutuhan Sar-pras
& SDM layanan unggulan
strategis
nasional (Yan. Kanker, Yan.

3 3 1 9
Jantung, Health Tourism)
Lemahnya Lobi, karena

menyangkut lintas kementerian
strategis
(Dik-Nas & Kesehatan) 3 3 1 9
Sistem rujukan yang belum efektif

strategis
3 3 1 9
Kendala regulasi,ekonomi, sosio-

politik dalam mewujudkan Kerja
strategis
sama dg RS Jejaring 3 3 1 9
sistem HVAC belum dapat

operasional
mencapai nilai baku mutu suhu

dan kelembaban yang telah 3 3 1 9
ditetapkan
Obat tak ada persediaan (stok

Reputasi operasional operasional operasional operasional
terlambat)
3 3 1 9
Respon time pembuatan surat

keterangan medis (SKM) > 7 hari
3 3 1 9
Sisa makanan pasien ≥20%

3 3 1 9
Ketersediaan Barang Habis Pakai

(BHP) yang sering kosong
3 3 1 9
Survey Angka kepuasan peserta

didik belum optimal 3 3 1 9
Masih kurangnya fasilitas

Reputasi
finansial dan non-finansial untuk

3 3 1 9
melakukan Penelitian
Belum ada kebijakan Reward &

Reputasi
Consequence
3 3 1 9
Belum ada tindak lanjut hasil

Reputasi
survey Kepuasan Pegawai 3 3 1 9

Kategori Risiko

Reputasi
dalam Pengadaan Fasilitas

3 3 1 9
Pasangan suami istri (pasutri)

kecewa karena tidak berhasil
Reputasi
hamil padahal sudah

mengeluarkan biaya mahal 3 3 1 9
Kerusakan asset akibat gempa

keuangan Keuangan Keuangan
bumi 3 3 1 9
Kerusakan asset akibat

kebakaran 3 3 1 9
Kendala regulasi dalam

penetapan tarip 3 3 1 9
Regulasi sistim rujukan

berjenjang menjadi kendala
keuangan
dalam peningkatan jumlah pasien 3 3 1 9
Kebakaran akibat perilaku tidak

Kepatuhan
aman dalam penggunaan

peralatan yang menggunakan 3 3 1 9
energy listrik
tidak terpenuhinya baku mutu

operasional operasional operasional operasional strategis
outlet IPAL 4 2 1 8
Petugas mengalami stick injury

(termasuk tertusuk jarum pada
linen) 4 1 2 8
Pemberian makan ke pasien tidak

tepat waktu
2 2 2 8
Burning saat tindakan SWD

(diathermi)
2 2 2 8
Salah lokasi tindakan

4 1 2 8
Kerusakan dan kehilangan aset

operasional
(cth laringoskop, tensimeter,

stetoskop, penlight, kursi roda dll) 2 2 2 8
Salah resep obat

operasional
4 1 2 8
Kategori Risiko
Keliru jenis produk darah yang

ditransfusi
4 1 2 8
Mis-interpretasi hasil skrining

infeksi pada produk darah
4 2 1 8
Kehilangan flow chart di ruang

rawat intensif
2 4 1 8
Kehilangan hasil pemeriksaan

operasional
penunjang diagnostik
(laboratorium, radiologi) 2 4 1 8
Kehilangan linen di bangsal

operasional
perawatan dan Binatu

4 2 1 8
Pemeriksaan penunjang tertunda

operasional
(Radiologi, Patologi klinik,dll)

karena kerusakan alat diagnostik 2 4 1 8
Pasien menciderai diri sendiri /

Operasional Operasional operasional operasional
orang lain
2 2 2 8
Pasien melarikan diri

2 2 2 8
Kerusakan alat terapi berisiko

tinggi/rendah/sedang
4 2 1 8
Endemic penyakit
4 2 1 8
Resiko terkontaminasi biologi dari

Operasional
instrumen saat proses sterilisasi

4 2 1 8
Ditemukan alat/barang steril ED

keuangan Reputasi Operasional
4 2 1 8
Ketidaksiapan jalur dan fasilitas

evakuasi 4 2 1 8
Kehilangan dokumen
pembayaran 1 4 2 8
Kategori Risiko
Berkas klaim rawat inap tidak

strategis strategis Kepatuhan Kepatuhan keuangan
termonitor 4 2 1 8
Kebakaran akibat peralatan dan

instalasi listrik 4 2 1 8
Penggunaan APD belum

dilaksanakan secara rasional
2 4 1 8
tidak terpenuhinya baku mutu air

bersih 3 2 1 6

listrik 3 2 1 6

strategis
boiler dan sistem distribusi uap

3 2 1 6
panas boiler

strategis strategis strategis
informasi manajemen RS 3 2 1 6

jaringan air kotor 3 2 1 6

komunikasi telepon 3 2 1 6
Kendala Finasial & Non-finansial

strategis
mewujudkan translational
3 2 1 6
research
CA-UTI (ISK terkait kateterisasi)

operasional operasional operasional strategis strategis
2 3 1 6
HAP
2 3 1 6
Bangunan runtuh / rusak

3 2 1 6
Petugas terpapar cairan tubuh

pasien
3 1 2 6
Pencurian sumber radiasi

3 1 2 6
Penanganan kegawatan di OK
operasional
terhambat karena keterbatasan

trolly emergency 3 1 2 6
Kategori Risiko
Pencarian berkas rawat jalan

Operasional Operasional Operasional Operasional operasional operasional operasional operasional
untuk pelayanan pasien lama

3 2 1 6
Kesalahan pencatatan dan

pelaporan data pemeriksaan
pasien 2 3 1 6
Kehilangan barang pasien

2 3 1 6
Alat transportasi dipinjam untuk

membawa pasien ke luar IRNA
tidak dikembalikan 1 3 2 6
Bangunan runtuh/rusak
3 2 1 6
Kebakaran karena petir.

3 2 1 6

berisiko tinggi (contoh : alat di
cath lab, ESWL, dll) 3 2 1 6
Kerusakan alat penunjang

berisiko tinggi
3 2 1 6
Gangguan fungsi alat medis

Operasional
anastesi durante penggunaan

4 2 1 6
Pemilahan limbah tidak sesuai

Reputasi Operasional Operasional
standar
2 3 1 6

berisiko tinggi (contoh : alat di
cath lab, ESWL, dll) 3 2 1 6
Sabotase / pengrusakan asset

rumah sakit. 3 2 1 6
Bahaya asap kebakaran akibat

tidak terpenuhinya system
Reputasi
ventilasi saat kebakaran. 3 2 1 6
Keterlambatan kalibrasi alat

Reputasi
3 2 1 6
Kategori Risiko
Keterlambatan preventive
Reputasi
maintenance. 3 2 1 6

Reputasi
dalam pengembangan SIM RS

3 2 1 6
Peserta didik dan tenaga

outsourching belum dilakukan
Reputasi
pemeriksaan kesehatan secara 2 3 1 6

berkala
Pencurian barang / uang /

Keuangan
inventaris rumah sakit.

3 2 1 6
Kerusakan asset (akibat banjir,

angin ribut / badai, sambaran
Keuangan
petir, gunung meletus, kebakaran,

tanah longsor, dll) 3 2 1 6
Tarif tidak update

Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan keuangan keuangan
3 2 1 6
Piutang pasien tidak terbayar /

terlambat bayar 2 3 1 6
Kecelakaan Eskalator.
3 2 1 6
Kecelakaan Kerja (Karyawan dan

Peserta Didik)
3 2 1 6
Kecelakaan Elevator / Lift (yang

melibatkan pasien dan atau
2 3 1 6
pengunjung)
Kecelakaan terpeleset lantai licin.

2 3 1 6
Penyalahgunaan tanda pengenal

Rumah Sakit. 3 2 1 6
Kecelakaan kerja akibat bahan

kimia berbahaya (B3)
3 2 1 6
Kecelakaan kerja akibat gas

medis 3 2 1 6
Tempat penyimpanan B3 tidak

standar. 3 2 1 6
Kategori Risiko
Pengoplosan obat AB dan obat

operasional operasional Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan
parenteral belum semua standar

2 3 1 6
Ketersediaan instrumen kurang

dan terdapat masalah
2 3 1 6
kepemilikan/penitipan
Pengelolaan alat Endoscopy dan

laparoscopy belum sesuai SPO
2 3 1 6
Pemilahan linen infeksius dan

non infeksius belum sesuai SPO
2 3 1 6
Ringkasan Keluar masuk belum

diisi
1 5 1 5
Penculikan bayi
5 1 1 5
Risiko terpapar C-ARM

strategis strategis strategis Operasional
1 5 1 5
Ketidaktersediaan air bersih

4 1 1 4
Ketidaktersediaan gas medis

4 1 1 4
Ketidaktersediaan listrik
4 1 1 4
Tidak diketahuinya no batch alat

implant di rekam medis pasien
strategis
(belum bisa bisa dilakukan

evaluasi efektivitas implan) 1 4 1 4
Reaksi alergi obat / muncul efek

samping obat
2 2 1 4
Waktu tunggu klinik gizi > 30

menit
2 2 1 4
Stock-out form RM
4 1 1 4
Kebutuhan nutrisi pasien tidak

terpenuhi
2 2 1 4
Kategori Risiko
Sulit mengakses informasi RS

operasional
(appointment dokter, ketersediaan

tempat tidur, dll) 2 2 1 4
Kerusakan alat karena

Operasional strategis strategis strategis Kepatuhan Kepatuhan Keuangan keuangan Reputasi Reputasi Reputasi Reputasi Operasional Operasional Operasional
penggunaan tidak sesuai SPO.

2 2 1 4
Kerusakan alat penunjang

berisiko sedang/tinggi
2 2 1 4
Resiko terpapar bahan kimia (B3)

4 1 1 4
Penculikan bayi / anak.

4 1 1 4
Penculikan mayat / organ mayat.

4 1 1 4
Pencurian barang / uang

karyawan, peserta didik 2 2 1 4
Kebakaran karena sabotase.

4 1 1 4
Salah input pemberi layanan

1 2 2 4
Pasien sudah dilakukan tindakan

(contoh HD, dll) tapi belum
4 1 1 4
tertagih
Kecelakaan kerja akibat boiler /

uap panas boiler. 4 1 1 4
Kemasan B3 tanpa label standar.

2 2 1 4
tidak terpenuhinya baku mutu gas

medis 3 1 1 3
tidak terpenuhinya system IPAL

3 1 1 3
Phlebitis
1 3 1 3
Belum semua karyawan

mendapatkan pelatihan sesuai
tupoksinya 1 3 1 3
Kategori Risiko
Lama menunggu antrian

Operasional Operasional
pemeriksaan penunjang
1 3 1 3
tidak terpenuhinya Fungsi

Elevator / eskalator
1 3 1 3
Bencana radiasi
Kepatuhan Kepatuhan keuangan Keuangan Reputasi Reputasi Operasional
3 1 1 3
Pencemaran pada makanan /

bahan makanan. 3 1 1 3
Kebersihan lingkungan RS masih

belum sesuai standar 1 3 1 3
Kebakaran akibat bahan kimia

3 1 1 3
Petugas biling tidak datang

3 1 1 3
Kecelakaan kerja akibat radiasi.

3 1 1 3
Kebakaran akibat sumber api

terbuka 3 1 1 3
Pemeriksaan rectal swab pada

Kepatuhan
penjamah makanan belum sesuai

regulasi Nasional (setiap 6 1 3 1 3
bulan)
Dekubitus
Reputasi Operasional operasional operasional strategis
1 2 1 2
Keterlambatan retur obat

2 1 1 2
Kerusuhan massal.
2 1 1 2
Risiko terpapar kuman biologis

jenazah
2 1 1 2
Kehilangan Barang / uang /

inventaris. 2 1 1 2
Kategori Risiko
Uji efekasi handrub produksi RS

Operasional operasional Operasional strategis
terakhir Th 2013 1 1 1 1
Ancaman Bom
1 1 1 1
Ancaman / kejadian kekerasan di

lingkungan rumah sakit.
1 1 1 1
Kehilangan barang karyawan

2 3 0
Rencana Pengelolaan
Pengaturan penjadwalan pelayanan radioterapi, Melakukan maintenance &

pemeliharaan alat radioterapi dengan baik
Pengaturan antrian pasien rawat inap, terutama untuk paien kanker, usulan
penambahan fasilitas ruang rawat inap
Prioritas melengkapi instrumen, usulan penambahan instrumen baru,

Peningkatan kapasitas IP2S
Integrasi PPRA
Sosialisasi ulang tentang prosedur transport pasien IGD (rapat, meeting

morning), penerapan final inspection kelengkapan pasien yang akan
ditransportasi, menempatkan petugas yang berkompeten mentransport
pasien
Pelatihan triase, pemenuhan alat pemeriksaan triase, optimalisasi tim triase

(dokter dan perawat), monitoring evaluasi ketepatan triase
Koordinasi dengan KSM/Satker/Komite PPI, optimalisasi peran DPJP,

peningkatan koordinasi P3M-PPDS, simulasi, penyusunan prosedur
Koordinasi dengan KSM/Satker/Komite PPI, optimalisasi peran DPJP,

peningkatan koordinasi P3M-PPDS, simulasi, penyusunan prosedur
Maintenance alat radioterapi (dijamin selalu aman untuk pasien dan

petugas), menghitung dosis paparan radiasi dengan tepat, Pengaturan
tenaga operator pelayanan radioterapi
Rencana Pengelolaan
Disusun SPO mengenai : pejabat yg berwenang mendaftarkan operasi

melalui biling sistem, persyaratan pasien yang akan dioperasi, pembatalan
operasi; Penyediaan alat medis sesuai kebutuhan; Pengaturan kelembaban
ruangan; melakukan swab rutin; Penyediaan ruang rawat intensif paska
operasi; Penyediaan fasilitas ruang operasi sesuai dengan standar
Pengecekan obat kemoterapi sebelum dioplos, sebelum diberikan ke pasien,

Perlakuan obat kemoterapi sesuai standar
Pengecekan alat (memastikan alat siap digunakan) setiap hari, maintenance

alat rutin, kalibrasi alat sesuai jadwal, usulan pengadaan bila alat sudah
rusak
Mengenali faktor resiko jatuh dan melakukan penilaian risiko melalui

pengkajian awal dan pengkajian ulang; Melakukan intervensi pencegahan
reisiko jatuh, Melakukan monitoring pasien yang mempunyai risiko jatuh,
memberikan edukasi ke pasien dan keluarga oleh perawat, Melakukan
evaluasi perbaikan lingkungan sekitar pasien (kamar mandi), edukasi dan
reedukasi pencegahan jatuh melalui pelatihan 5 wajib kepada staf.
Memperbaiki koordinasi dengan PPK 1/2
Pencegahan transmisi, khususnya airborne, Penyediaan APD, Sosialisasi

penggunaan APD, Edukasi ke petugas
Pelatihan triase bagi dokter umum triase dan perawat triase
Melakukan skrining pre transfusi, warning pada berkas RM pasien bila ada
riwayat reaksi transfusi sebelumnya, monitoring selama transfusi
Rencana Pengelolaan
Reminder kepada DPJP untuk melengkapi RM sebelum paien pulang,

sosialisasi ke DPJP mengenai kelengkapan RM menjadi penilaian OPPE
Pengaturan pengembalian RM, reminder kepada PPA untuk melengkapi RM
Pengaturan penempatan pasien dan ruang perawatan
Penyusunan PPK/CP
Pengawasan dengan security/keamanan, penempatan CCTV
Integrasi MFK, memperbaiki fasilitas fisik sesuai dengan prioritas (contoh :

perbaikan di ruang rawat intensif)
Double check sebelum pemberian obat, memastikan melakukan 7 benar

pemberian obat
Sosialisasi alur dan kerangka waktu pelayanan, rencana penyusunan surge

capacity plan, rencana monitoring dan evaluasi kondisi overcrowding dengan
sistem skoring NEDOCS
Sosialisasi alur dan indikator mutu terkait,meningkatkan monitoring-evaluasi

dengan PDSA, penyusunan SPO alur pendaftaran operasi emergensi di
IGD, koordinasi dengan KSM, rencana penyusunan regulasi mengenai
operasi emergensi tingkat RS dan satker
Penambahan alat medis, usulan ke pengadaan rumah sakit

Rencana Pengelolaan
Usulan pengadaan ruang isolasi perlindungan anak & dewasa
Pengaturan shift jaga petugas ambulan, meningkatkan koordinasi
Pengaturan jaga perawat, Edukasi ke petugas
Inventarisasi kebutuhan alat medis & non medis, usulan pengadaan sesuai
kebutuhan, Penyediaan alat sesuai kebutuhan, Pengaturan jadwal pelayanan
(tindakan invasif)
Pengadaan alat tepat waktu, pengaturan load pasien yang perlu ventilator
Pengaturan penjadwalan kalibrasi alat
Maintenanace alat dilakukan rutin / periodik
Komitmen menyeluruh, integrasi dengan tim FMS
Pengaturan pemanggilan & antrian pasien, Pengaturan administrasi

kepulangan peserta, Perbaikan koordinasi admisi, Perbaikan kualitas
pelayanan RS, Perawatan fasilitas
Maintenance alat, Review dan revisi kebijakan menyesuaikan kondisi di

lapangan, Melaksanakan pelayanan sesuai Kebijakan dan SOP
Koordinasi PPI TB, penempatan humidifier portable, penyekatan ruangan di

poli yg akan didatangi pasien kecuriagaan airborne disease
Pengembangan sistem audit realtime, sosialisasi di pelatihan dasar

karyawan
Rencana Pengelolaan
Sosialisasi ke staf melalui pelatihan dasar, rmengingatkan kepatuhan hand

hygiene pada morning meeting, ronde IPCN
Merencanakan monev berkala, pembagian tugas di jajaran manajemen untuk

melakukan monev mutu layanan
Pengelolaan limbah lingkungan, monev kadar pencemaran limbah
pelatihan mutu & keselamatan pasien, ronde ke satker, survey budaya

keselamatan pasien
Pengaturan jalur & fasilitas evakuasi
Memastikan label yang disiapkan sesuai dengan pasien yang diuji,

Menyediakan reagen yang berkualitas baik, Menyiapkan sampel sesuai
dengan permintaan, Melakukan uji silang sesuai SOP
Redesain ruang resusitasi, redesain IMC1 menjadi HCU
Penyediaan lahan parkir yang mencukupi untuk pengguna RS, Pengaturan

lahan parkir
Pengaturan sistem pengolahan limbah
Maintenance alat defibrilator dilakukan rutin, penggunaan sesuai fungsi
Melakukan pengecekan ulang permintaan spesimen
Double check sebelum memberikan label, Pengecekan dokumentasi

transfusi
Pengelolaan RM
Rencana Pengelolaan
Setiap divisi harus mempunyai forum khusus untuk membahas kasus-kasus

khusus (sulit) yang akan ditentukan tersendiri oleh DPJP
Pengawasan pasien melibatkan keluarga, sistem alarm
Memasukkan usulan pengembangan SDM di RKT satuan kerja di awal tahun
Efisiensi penggunaan sumber daya
Koordinasi tim tarif (akuntansi) dengan user (pengguna) terutama DPJP dan
staf lain yang terkait penghitungan unit cost
Komitmen menyeluruh, integrasi FMS, monev suhu dan kelembaban kamar

operasi
Rencana koordinasi dengan satker terkait
Monitoring kepatuhan terhadap SPO pendaftaran cath lab On line, Evaluasi

terhadap kejadian penundaan tindakan cath lab tiab hari, Pengaturan
penjadwalan kateterisasi jantung, Menambah SDM dokter ahli jantung
(kardiolog)
Refreshing pelatihan / workshop terkait kompetensi petugas,

melaksanakanan prosedur sesuai SPO
Maintenance alat verifikasi dilakukan rutin, Maintenance alat MLC dilakukan

rutin, Pelatihan kepada petugas yang melakukan verifikasi
Maintenance alat diupayakan sebaik mungkin sesuai dengan prosedur,

Pelaksanaan QA & QC harian, mingguan, bulanan, triwulan, dan tahunan
(sesuai jadwal)
Rencana Pengelolaan
Melaksanakan prosedur sesuai SPO
Double check sebelum dilakukan transfusi (implementasi sasaran

keselamatan pasien), Dokumentasi pemberian transfusi
Pengembangan kebijakan integratif
Menambah SDM ahli gizi
Edukasi ulang kepada petugas (DPJP anestesi, residen anestesi, perawat

anestesi, perawat sirkuler) mengenai pelaksaan prosedur check list
keselamatan operasi, road show ke kamar operasi oleh tim IPSG RS,
pemantauan indikator mutu terkait kepatuhan pelaksanaan SSC
Penyusunan SPO skrining pasien , SPO Pemasangan kateter sebelum

tindakan MOW.
Pembatasan penggunaan antikoagulan, evaluasi nilai PT/APTT, rotasi titik

insersi
Maintenance peralatan dan instalasi listrik sesuai standar
Maintenance alat diagnostik dilakukan rutin
Mengatur flow pasien
Maintenance alat tepat waktu, pengaturan frekwensi pemakaian alat
Optimalisasi kredensial staf pendidik, membuat jadwal kredensial,

melakukan inventarisasi staf pendidik yang telah selesai melanjutkan studi
lanjutan
Pengaturan jam visite DPJP

Rencana Pengelolaan
Memastikan ketersediaan SDM sesuai dengan kebutuhan, Melakukan

evaluasi SDM (kredensial/rekredensial), Penyusunan analisis beban kerja
(ABK) karyawan, Pengaturan shift SDM
Memberikan sosialisasi, pelatihan penggunaan alat canggih. Membuat SOP

penggunaan alat canggih di ruang operasi
Menyusun rencana perbaikan fasilitas lahan parkir, membuat sistem

pemindahan parkir mobil karyawan ke parkir fakultas, dan menyediakan
shuttle bus
perbaikan Chiller GBST
Penerapan bundle VAP
Peningkatan mutu pelayanan RS
Edukasi ke petugas (operator) dan residen, Menyediakan skin marker di tiap

bangsal perawatan, Menyediakan form marking site di setiap bangsal
perawatan
Melakukan identifikasi saat pemberian diit, Memberikan label identitas pada

setiap diet yang disajikan
Selalu melakukan double check sebelum pengisian humidifer
Review dan revisi Kebijakan operasi cito di IGD yg memuat : difinisi operasi
cito, criteria operasi, respon time, persiapan pre operasi, SDM terkait.
Membuat alur pendaftaran operasi cito
Perlu adanya SPO tentang keadaan awal apa saja yang harus didiskusikan
bersama ( konsultasi ).
Pemeliharaan rutin / berkala, Maintenance peralatan & instalasi listrik

dilakukan rutin, Pengaturan penggunaan alat
Pengelolaan fasilitas ruang perawatan pasien jiwa diupayakan lebih aman,

Pengawasan kepada pasien jiwa
Maintenance eskalator dilakukan rutin, pengawasan terhadap pengguna

eskalator
Rencana Pengelolaan
Pengaturan peralatan dan sistim ventilasi sesuai standar
Peningkatan kewaspadaan petugas
Koordinasi dengan PLN, pengaturan listrik emergency
Maintenance alat rutin
Melakukan double check setiap akan memberikan obat, melaksanakan SPO

pemberian obat (kaidah 7 benar)
Pengaturan perawat jaga, membuat reminder waktu pemberian obat, edukasi

kepada pasien
Pengadaan media / reagen tepat waktu
Percepatan alur pengusulan surat persetujuan ke direksi
Pengaturan petugas
Pengaturan petugas
Pelaporan rutin tepat waktu
Pengaturan visite ahli gizi, pengaturan area (pembagian area) yg dikunjungi

ahli gizi
Edukasi kepada PPA terkait pentingnya penerapan IPSG (kepatuhan

identifikasi sebelum pemberian diit), Melakukan identifikasi sebelum
pemberian diet kepada pasien sesuai standar (menanyakan nama dan
tanggal lahir)
Rencana Pengelolaan
Monitoring pasien pasca anestesi dilakukan sesuai SOP
Meningkatkan respon time penanganan komplain pelanggan external
melakukan monev kepuasan stakeholder secara rutin
Pengecekan kelengkapan borang klaim sebelum dikirim
Verifikasi koding diupayakan lengkap & tepat
Pengaturan jadwal DPJP
Penyempurnaan Kebijakan terintegrasi dengan pelayanan
melaksanakan sign out, double check sebelum meninggalkan OK
meletakkan banner/tanda peringatan dilarang merokok, penempatan APAR
Penerapan bundle IADP
Melakukan operasi dan perawatan sesuai SPO, menjaga kesterilan alat

operasi dan saat perawatan luka operasi, monitoring kepatuhan petugas
terhadap SPO
Melaksanakan prosedur pelayanan sesuai SPO
Melaksanakan pelayanan sesuai SOP, Penyediaan trolley emergency di

ruangan, Pelatihan BHD untuk petugas, Membuat sistem pertolongan
sektoral pada rumah sakit dengan akses yang mudah
Rencana Pengelolaan
Penyusunan HDP (Hospital Disaster Plan) termasuk yang berkaitan dengan

kemungkinan bencana radiasi, Pengaturan sistem proteksi radiasi
diupayakan selalu aman
Pengaturan sistem pembuangan limbah radiasi, Pembuangan limbah nuklir

sesuai dengan AMDAL
Perlu ditinjau kembali fasilitas tempat tidur di kamar operasi, Penggunaan

fasilitas tempat tidur di OK sesuai dengan fungsi, Pengadaan tempat tidur di
OK
Pengaturan peralatan dan water treatment sesuai standar
Tidak menggunakan alat selang sirkuit ventilator yang reuseable sebelum

ada bukti tertuls penggunaan maksimal alat selang sirkuit ventilator (hasil
penelitian, pabrik, BPOM, atau referensi dari luar dengan spesifikasi dan
merk yang sama)
Melaksanakan SPO pemberian obat (kaidah 7 benar)
Pengaturan antrian di unit admisi
Sosialisasi pengisian RM, implementasi PPK dan CP
Sosialisasi pengisian RM
Mengingatkan DPJP saat visite untuk melengkapi assesmen awal RM

(reminder)
Pembuatan RPK pasien baru diupayakan tepat waktu
Pembuatan resume pasien diupayakan tepat waktu
Penambahan kapasitas IPAL

Rencana Pengelolaan
Mengingatkan para profesi pemberi asuhan untuk menuliskan perencanaan

asuhan pasien, membuat PDSA
Memasukkan usulan pemenuhan kebutuhan sar-pras & SDM layanan
Meningkatkan koordinasi dan komunikasi debgan Dik-Nas dan kesehatan
Meningkatkan koordinasi dengan PPK 1 an 2
Meningkatkan kerja sama dan oordinasi dengan RS jejaring
Kontrak maintenance chiller, penggantian HEPA filter sesuai jadwal)
Manajemen pengadaan obat tepat waktu, integrasi antara regimen obat

(untuk obat kemoterapi) dengan perencanaan,
Pengaturan waktu pembuatan surat keterangan medis (SKM)
Peningkatan kualitas pelayanan gizi
Penyusunan usulan dari satker tepat waktu, pengadaan alat tepat waktu,
Perencanaan AMHP diupayakan sesuai dengan anggaran RS
Optimalisasi survey angka kepuasan peserta didik, menerapkan sistem

reminder / pengingat
Meningkatkan tambahan fasilitas finansial dan non finansial untuk melakukan

penelitian
Membuat kebijakan reward dan consequence yang mengatur pemberian

reward kepada staf rumah sakit, dan consequence untuk staf yang terbukti
melakukan kesalahan
Monitoring hasil survey kepuasan pegawai

Rencana Pengelolaan
Memasukkan usulan pengadaan fasilitas dalam RKT satker
Edukasi sebelum dilakukan program ingin anak
desain gedung baru tahan gempa
Mengadakan pelatihan penggunaan APAR, simulasi kebakaran bagi staf
Koordinasi antara manajemen, tim tarif, dan user (pengguna)
Koordinasi dengan PPK 1, PPK 2 (perujuk) dalam hal sistim rujukan
sosialisasi berkala dan pelatihan wajib bagi seluruh karyawan, identifikasi

risiko berkala oleh UK3
Pengelolaan limbah IPAL
Edukasi ke petugas, Menyediakan fasilitas yang memadai
Pengaturan shift pramusaji, Menambah SDM pramusaji
Melakukan standardisasi alat diathermi, Menyediakan alarm di ruang

tindakan diathermi, Memberikan dosis diathermi yang sesuai standar
Edukasi / sosialisasi kepada DPJP operator / residen mengenai kebijakan

keselamatan pasien operasi, Reminder kepada petugas untuk melaksanakan
prosedur check list keselamatan operasi
Maintenance alat rutin
Melakukan check ulang resep yang sudah dibuat dokter

Rencana Pengelolaan
Double check sebelum dilakukan transfusi (implementasi sasaran

keselamatan pasien)
Pengecekan dokumentasi transfusi
Pengelolaan flowchart
Pengelolaan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
Maintenance alat dilakukan secara rutin, Optimalisasi pemakaian alat,

Pengadaan reagen tepat waktu, Pengaturan antrian pasien yang akan
dilakukan pemeriksaan penunjang
Kontrak maintenance, monitoring daan evaluasi kkinerja vendor
Melakukan simulasi penanganan endemic penyakit dan meningkatkan

kemampua staff dalam penanganan endemic di rumah sakit
Penggunaan APD, proses sterilisasi sesuai SPO
Monev alat/barang steril, pengecekan berkala
Mempersiapkan jalur dan fasilitas evakuasi, mengadakan simulasi bencana
Penyimpanan dokumen pembayaran di tempat yang aman

Rencana Pengelolaan
Optimalisasi monitoring berkas klaim
penggantian peralatan secara bertahap sesuai kemampuan anggaran rs,

kontrak maintenance
Sosialisasi ke petugas terkait indikasi penggunaan APD
Pengelolaan air bersih
Koordinasi dengan penyedia listrik (PLN)
Pengelolaan sistem boiler sesuai standar
Pengadaan sistem manajemen informasi rumah sakit, maintenance sistem
Pengelolaan sstem jaringan air kotor
Koordinasi dengan penyedia jaringan telepon
memasukkan usulan pemenuhan kebutuhan translational research
Melakukan pemasangan dan perawatan kateter sesuai SPO, monitoring

Penempatan pasien sesuai jenis penyakitnya
Maintenance bangunan dilakukan rutin berkala, penggantian komponen

bangunan yang rusak
Penyediaan APD, Sosialisasi penggunaan APD, Edukasi ke petugas
Pengaturan sistem keamanan sumber radiasi sesuai standar, Petugas

melaksanakan pelayanan radioterapi sesuai SOP, Pembatasan akses
terhadap sumber radiasi
Penyediaan trolly emergency di semua unit, dipastikan siap digunakan

Rencana Pengelolaan
Pengaturan petugas
Perbaikan dokumentasi data pemeriksaan pasien
Pengaturan keamanan barang pasien
Pengaturan penggunaan alat transportasi pasien
Pemeriksaan bangunan berkala, usulan penggantian fasilitas bangunan yg

runtuh
Maintenance peralatan dan instalasi listrik sesuai standar
Kontrak maintenance peralatan diagnostik, monev kinerja vendor
Maintenance alat secara rutin
Uji fungsi alat sebelum di gunakan, Rutin melakukan kalibrasi alat,

Persesiaan alat pengganti siap pakai
Melakukan SPO pemilahan limbah, monev
Kontrak maintenance peralatan diagnostik, monev kinerja vendor
Pengawasan aset rumah sakit
Mengusulkan pengadaan exhouse fan portable dengan ducting
Pengaturan jadwal kalibrasi alat, inventarisasi alat

Rencana Pengelolaan
Pengaturan jadwal preventive maintenance
Memasukkan usulan pengembangan SIM RS dalam RKT satker
Koordinasi dengan Bakordik/SDM/Bag Umum/HukMas
Penyimpanan barang / uang / inventaris rumah sakit di tempat yang aman,

pengawasan barang & inventaris rumah sakit (penempatan satpam /
security)
Sosialisasi pencegahan dan penanggulangan kebakaran secara berkala,

simulasi penanggulangan bahaya kebakaran, penyediaan dan pengecekan
sistem proteksi kebakaran, identifikasi faktor risiko kebakaran, monev faktor
risiko kebakaran dan review cara penanggulangan kebakaran di satuan kerja
Update tarif, koordinasi tim tarif
Pengelolaan piutang pasien
Sosialisasi penggunaan eskalator secara aman terhadap pengunjung dan

pemasangan rambu peringatan, menyediakan helper / satpam di lokasi
eskalator
Sosialisasi cara kerja safety, pencegahan NSI, penyediaan APD, vaksinasi

dan sosialisasi penangnan paska pajanan
Kontrak maintenance elevator/lift dengan vendor, monev kinerja vendor,

Pengawasan pengunjung, penempatan security/keamanan di area yang
rawan terjadi kecelakaan
Optimalisasi pembersihan lantai oleh cleaning service
Pengaturan penggunaan tanda pengenal rumah sakit
Sosialisai cara kerja safety, penyediaan APD, vaksinasi dan sosialisasi

penanganan paska pajanan, melaksanakan pelatihaan teknis pengelolaan B3
Pengelolaan gas medis sesuai SPO
pengaturan penyimpanan B3 sesuai standar

Rencana Pengelolaan
Disusun kebijakan dan SPO terkait pengoplosan obat (contoh : pada obat
anesthesi, ditetapkan petugas yang berkompeten melakukan pengoplosan,
tempat pengoplosan obat, dll)
Prioritas penataan inventaris
Sosialisai SPO pengelolaan alat endoscopy kepada penggna alat
Sosialisasi ke petugas
Mengingatkan petugas untuk melengkapi RM
Pengaturan sistem keamanan
Penggunaan apron, Pengukuran paparan c-arm berkala pada petugas.
Penyediaan air bersih
Penyediaan gas medis sesuai kebutuhan
Penyediaan listrik esuai kebutuhan rumah sakit
Implementasi Sistem recall
Optimalisasi skrining alergi
Pengaturan petugas
Penyediaan stock RM
Peningkatan kualitas pelayanan gizi

Rencana Pengelolaan
Pengaturan informasi RS di web
Penggunaan alat sesaui SPO, mone penggunaan alat
Maintenance alat penunjang rutin, perbaikan segera bila ada kerusakan
Penggunaan APD, pengelolaan B3 secara khusus
Pengaturan keamanan / security, pengawasan di area perawatan bayi / anak,

penempatan CCTV di ruang bayi
Pengaturan keamanan/security, penempatan kamera CCTV
Pengaturan penyimpanan barang / uang karyawan (penempatan loker)
Pengawasan dan penempatan alat pemadam kebakaran di area - area yang

rawan sabotase
Pengecekan saat input data
Verifikasi pasca pemberian pelayanan tindakan
Pengawasan sistem boile
pengecekan bahan B3
Pengelolaan gas medis sesuai standar
Pengelolaan IPAlL sesuai standar
Melakukan pemasangan dan perawatan infus sesuai SPO, monitoring

Pelatihan karyawan sesuai tupoksinya sesuai

Rencana Pengelolaan
Optimalisasi pengaturan antrian
Maintenance berkala, menempatkan petugas di sekita elevator/eskalator
Penggunaan APD, monev alat radionuklir berkala
Seleksi penyedia makanan / bahan makanan dengan ketat
Prioritas peran setiap satker
Pengaturan penempatan bahan kimia yang dapat memicu terjadinya

kebakaran, penempatan alat pemadam kebakaran di area yang menyimpan
bahan kimia
Pengaturan shift petugas billing
Pelayanan radioterapi sesuai Spo, pengunaan APD sesuai standar
Pengawasan area yang risiko kebakaran
Usulan pemeriksaan rectal swab pada petugas penjamah makanan
pengkajian dekubitus dan perawatan dekubitus sesuai dengan standar
Optimalisasi dokumentasi data obat kadaluarsa
Penempatan keamanan / satpam di lokasi rawan kerusuhan
Pemakaian APD, melaksanakan prosedur sesuai SPO / protap,
Pengaturan penyimpanan barang inventaris rumah sakit / uang

Rencana Pengelolaan
Usulan dilakukan uji efikasi handrub
Penempatan keamanan / satpam di lokasi rawan ancaman bom
Penempatan keamanan / satpam di lokasi kekerasan
Penyediaan loker karyawan yang aman (terkunci), Pengawasan keamanan

barang karyawan

Register Risiko 2017 Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Register Risiko 2017 Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STRATEGIS

Belum adanya evaluasi penggunaan Integrasi PPRA Integrasi PPRA

petugas yang berkompeten

Undertriage Pelatihan triase, pemenuhan alat Pelatihan triase, pemenuhan

triase evaluasi ketepatan triase

Lama pengelolaan pasien penyakit menular Koordinasi dengan Koordinasi dengan

5 4 4 2 32 PPDS, simulasi, penyusunan 4 4 2 32 PPDS, simulasi, penyusunan 4

Penempatan pasien penyakit menular di Koordinasi dengan Koordinasi dengan

peningkatan koordinasi P3M- peningkatan koordinasi P3M-

Kejadian MDRO (termasuk MDR-TB, Pencegahan transmisi, Pencegahan transmisi,

Overtriage Pelatihan triase bagi dokter Pelatihan triase bagi dokter

sistem skoring NEDOCS dengan sistem skoring

sesuai kebijakan ke pengadaan rumah sakit ke pengadaan rumah sakit

monev mutu layanan monev mutu layanan

Pencemaran lingkungan karena Pengelolaan limbah lingkungan, Pengelolaan limbah lingkungan,

budaya keselamatan pasien budaya keselamatan pasien

18 3 3 2 18 kelembaban kamar operasi 3 2 2 12 3

VAP Penerapan bundle VAP Penerapan bundle VAP

22 5 2 1 10 terhadap SPO 5 2 1 10 petugas terhadap SPO 5

Kendala Finansial & Non-finansial Memasukkan usulan pemenuhan Memasukkan usulan

layanan unggulan nasional (Yan. Kanker, layanan & SDM layanan

24 3 3 1 9 kesehatan 3 3 1 9 dan kesehatan 3

PPK 1 an 2 dengan PPK 1 an 2

31 3 2 1 6 maintenance sistem 3 1 1 3 maintenance sistem 3

telepon jaringan telepon jaringan telepon

Kendala Finasial & Non-finansial memasukkan usulan pemenuhan memasukkan usulan

mewujudkan translational research kebutuhan translational research pemenuhan kebutuhan

terhadap SPO terhadap SPO

HAP Penempatan pasien sesuai jenis Penempatan pasien sesuai

penyakitnya jenis penyakitnya

Ketidaktersediaan air bersih Penyediaan air bersih Penyediaan air bersih

Ketidaktersediaan listrik Penyediaan listrik esuai Penyediaan listrik esuai

kebutuhan rumah sakit kebutuhan rumah sakit

40 dilakukan evaluasi efektivitas implan) 1 4 1 4 1 4 1 4 1

Phlebitis Melakukan pemasangan dan Melakukan pemasangan dan

terhadap SPO terhadap SPO

Dekubitus pengkajian dekubitus dan pengkajian dekubitus dan

44 1 2 1 2 dengan standar 1 2 1 2 dengan standar 1

45 2013 1 1 1 1 handrub 1 1 1 1 handrub 1

Prioritas melengkapi Prioritas melengkapi instrumen,

Integrasi PPRA Integrasi PPRA

Sosialisasi ulang tentang Sosialisasi ulang tentang prosedur

Pelatihan triase, Pelatihan triase, pemenuhan alat

Koordinasi dengan Koordinasi dengan

Koordinasi dengan Koordinasi dengan

Pencegahan transmisi, Pencegahan transmisi, khususnya

Pelatihan triase bagi dokter Pelatihan triase bagi dokter umum

Sosialisasi alur dan Rencana penyusunan surge

Sosialisasi alur dan Sosialisasi alur dan indikator mutu

Penambahan alat medis, Penambahan alat medis, usulan

Usulan pengadaan ruang Usulan pengadaan ruang isolasi

Pengaturan shift jaga Pengaturan shift jaga petugas

Merencanakan monev Merencanakan monev berkala,

Pengelolaan limbah Pengelolaan limbah lingkungan,

pelatihan mutu & pelatihan mutu & keselamatan

Pengaturan jalur & fasilitas Pengaturan jalur & fasilitas

Integrasi FMS, monev Integrasi FMS, monev suhu dan

perbaikan Chiller GBST perbaikan Chiller GBST

Penerapan bundle VAP Penerapan bundle VAP

Penerapan bundle IADP Penerapan bundle IADP

Melakukan operasi dan Melakukan operasi dan perawatan

Memasukkan usulan Memasukkan usulan pemenuhan

Meningkatkan koordinasi Meningkatkan koordinasi dan

Meningkatkan koordinasi Meningkatkan koordinasi dengan