PELAYANAN KLINIS

No. Kode : Ditetapkan oleh

SPO/UKP/RJ/01 Kepala Puskesmas UPT
Terbitan : 01 Peureulak Barat
SPO No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku :
3/1/2017 Hj.Zuraida
Halaman : 1/11 hanum,AM.Keb
NIP:19650724 198603 2
002

Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di UPT

Puskesmas Peureulak Barat Proses pengkajian pasien
dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi
Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis
yang diberika kepada pasien, sehingga dapat
memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /SK/PKM-PB/I/2017
Referensi UU RI No.36 th 2009 ps. 5 tentang pelayanan,
monitoring, dan evaluasi pelayanan kesehatan di
puskesmas
Permenkes 75 th 2014 tentang puskesmas
Permenkes 1483 th 2010 tentang standart pelayanan
kedokteran
6. Langkah-langkah
a. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
b. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
c. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
 tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien

Paraf dan nama petugas.

7. Distribusi Kepala puskesmas, penanggung jawab klinis, tim

peningkatan mutu, pelayanan klinis, Dokter, Perawat,
Bidan, Analis Kesehatan, Nutrisionis, Sanitarian.
8. Dokumen SOP standar profesi
Terkait Rekam medis.