PELAYANAN KLINIS

No. Kode : Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
SOP Buleleng II
Terbitan :01

No. Revisi :0
Puskesmas
Buleleng II Tgl. Mulai Berlaku :1 Januari 2016 dr. Ni Luh Sustemy
NIP.19720504200701
Halaman : 1- 1 2023

1.Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Bulelelng II.
Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi

2.Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
3.Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien

4.Referensi
5.Peralatan SOP standar profesi.
6.Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi

1
 PELAYANAN KLINIS

No. Kode : Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
SOP Buleleng II
Terbitan :01

No. Revisi :0
Puskesmas
Buleleng II Tgl. Mulai Berlaku :1 Januari 2016 dr. Ni Luh Sustemy
NIP.19720504200701
Halaman : 2- 1 2023

badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu

dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
7. Distribusi  Semua Petugas Medis

8.Dokumen SOP standar profesi

Terkait Rekam medis