Nama
VVU l DA~AWA N
.. ...................................................................... ..........
Umur : ..... i.L ............... Tahun, Jenis Kelami@
Telah diperiksa ~~r:~:;l iti dA.t~ ti;;~ ba~rgeJ~~i badannya untuk keperluan :
.........................................................J..................................................................
Kami harap kepada yang berkepentingan maklum adanya.
/,:-Jakarta, ........Ir-
. - ~ ..............
... ........ - z.ot ' ........ ... ..
N . B. : Surat keterangan ini berlaku •.)
I Dokter ya ikc;a.
Hanya sampai 3 (tiga) bulan
(
I
1\ -
-
,'
Tinggi Badan 1-}g Cm \'
Berat Badan ti Kg
ln,u\