Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT


KOTAMADYA JAKARTA TIMUR CPY/F~I/KSY-121

SURAT KETERANGAt( DOKTER


/VO. ? J i ✓~ i '°~ .
CC"Rj '..:.' 1200 f. i ac;
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas : ··· ··.'···~·-·: .... .... ~f!:........... .
menerangkan :

Nama
VVU l DA~AWA N
.. ...................................................................... ..........
Umur : ..... i.L ............... Tahun, Jenis Kelami@
Telah diperiksa ~~r:~:;l iti dA.t~ ti;;~ ba~rgeJ~~i badannya untuk keperluan :
.........................................................J..................................................................
Kami harap kepada yang berkepentingan maklum adanya.

/,:-Jakarta, ........Ir-
. - ~ ..............
... ........ - z.ot ' ........ ... ..
N . B. : Surat keterangan ini berlaku •.)

I Dokter ya ikc;a.
Hanya sampai 3 (tiga) bulan
(
I
1\ -
-
,'
Tinggi Badan 1-}g Cm \'
Berat Badan ti Kg

ln,u\

Anda mungkin juga menyukai