Pekerjaan : …………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………........
………………………………………….……………………........
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
…….…………..….. (…..………..) hari terhitung mulai tanggal
………….…… s/d tanggal ……………..…..
Pamulang, ………………….………….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan