PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 WATUREJO
NSS : 101051804035 NPSN : 20517592
Alamat : Jln Tirtomoyo No.1 Dusun Sumbergondo Desa Waturejo Kec.Ngantang Kab.Malang

SURAT KESEPATAKAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 3 WATUREJO
DENGAN
KOMITE SEKOLAH DASAR NEGERI 3 WATUREJO
NOMOR: 421.2/003/2021
NOMOR: 420/001/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari Sabtu tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama oleh dan antara:

Nama : ENDAH SRI PANCAWATI, S.Pd.

Jabatan : Kepala SD Negeri 3 Waturejo

Alamat : RT. 09 RW.03 Desa Pait Kecamatan Ngantang Kabupaten Malang

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SD Negeri 3 Waturejo, Kecamatan Ngantang untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : SUPRIADI

Jabatan : Ketua Komite SD Negeri 3 Waturejo

Alamat : Kelurahan Waturejo, Kecamatan Ngantang Kabupaten Malang

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite SD Negeri 3 Waturejo Kecamatan Ngantang yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Keuda belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SD Negeri 3
Waturejo dalam pembelajaran tatap muka masa pandemi covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam
kesepakatan ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepaka tuntuk bekerja sama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan
pembelajaran tatap muka masa pandemi covid-19.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (ISI TANGGAL) sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan ini akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagai alat bukti yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Waturejo
Tanggal : 6 September 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Komite Kepala
SD Negeri 3 Waturejo SD Negeri 3 Waturejo

SUPRIADI ENDAH SRI PANCAWATI, S.Pd.

NIP 19640715 198703 2 010