PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5SAMBALIUNG
Jl. Sei Tabulus Kampung Pegat Bukur Kecamatan Sambaliung, KodePos 77371
Email : smpn5sambaliung@gmail.com
NPSN : 30405602 NSS : 20.1.16.03.05.004

KEPUTUSAN
KEPALA SMPN 5 SAMBALIUNG
NOMOR : 422 / / SMPN 5/V/2019
TENTANG
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU DAN MASA ORIENTASI SISWA
TAHUN PEMBELAJARAN 2019/2020

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan penerimaan siswa baru tahun pembelajaran
2019/2020, maka dipandang perlu untuk membentuk panitia yang mengatur secara teknis
tentang pelaksanaan penerimaan peserta didik baru.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 2 Tahun 1989

2. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 1980

3. Keputusan menteri Negara pendayagunaan aparatur Negara nomor 84/1993

Memperhatikan : Keputusan rapat dewan guru dan staf tata usaha SMP Negeri 5 Sambaliung tanggal 25 Mei
2019 tentang pembentukan panitia penerimaan peserta didik baru ( PPDB ) dan Masa
orientasi siswa ( MOS ) tahun pembelalajaran 2019/2020

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk panitia penerimaan peserta didik baru SMP Negeri 5 Sambaliung tahunpembelajaran
2019/2020 yang nama dan jabatannya tercantum pada lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Menugaskan kepada panitia penerimaan peserta didik baru SMP Negeri 5 Sambaliung
tahunpembelajaran 2019/2020 untuk membuat pembagian kegiatan dan melaksanakannya,
tercantum dalam lampiran 2.

KETIGA : Bertanggung jawab dan melaporkan pelaksanaan dan tugas kepada kepala sekolah

KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan pembetulansebagaimana
mestinya.

Di Tetapkan di : PegatBukur
PadaTanggal : 28 Mei 2019
KepalaSekolah,

Wiyono Isyono, S.Pd

NIP. 19700703 200012 1 007
Tembusan :
1. KepalaDinasPendidikanKab.Berau
2. Yang bersangkutanuntukdiketahuidandilaksanakansebagaimanamestinya
Lampiran1 :Surat KeputusanKepala SMP Negeri 5 Sambaliung
Nomor : 422/ /SMPN 5/ V /2019
Tanggal : 28 Mei 2019

SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU( PPDB )

DAN MASA ORIENTASI SISWA ( MOS )
SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG TAHUN PEMBELAJARAN 2019/2020

1. Ketua : Hari Wiyanti, S.Pd

2. Sekretaris : Marisca Alfera Rembulan, A.Ma

3. Seksi – seksi : :

a. Penerimaaan Berkas : 1. Nurrahmi, S.Pd

2. Doris Sirait, S.Pd
3. Megawati

b. PengadaanBarang : Rudi Sunarto, S.Pd

EkaBastiah, S.Pd
Abdul Rachman, S.Pd.I

c. Perlengkapan : Marthen Kuni, ST

Dani Setiawan, S.Pd
Agus

d. Konsumsi : Jumisawati S.
M.Ari Lestari
Hamdan

PegatBukur, 28 Mei 2019

KepalaSekolah,

Wiyono Isyono, S.Pd

NIP. 19700703 200012 1 007
Lampiran 2 : SuratKeputusanKepala SMP Negeri 5 Sambaliung
Nomor: 422/ / SMPN 5/ V /2019
Tanggal: 28 Mei 2019

JADWAL PANITIA
PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

No Hari/Tanggal Nama Panitia Keterangan

1 Senin, 17 Juni 2019 Hari Wiyanti,S.Pd Pendaftaran
Nurrahmi,S.Pd
Rudi Sunarto, M.Pd
Ellen Rosalinda,S.Mis
Jumisawati.S
Hamdan
Agus

2 Selasa, 18 Juni 2019 Dani Setiawan,S.Pd Pendaftaran

Doris Sirait, S.Pd
Marthen Kuni, ST
Marisca Alfera Rembulan,A.Md
Megawati
M.Slamet Ari Lestari

3 Rabu, 19 Juni 2019 Yakupirdi, S.Pd Pendaftaran

Dani setiawan,S.Pd
Jumisawati.S
Abdul Rachman,S.Pd.I
Ardi Yunianto, SE
M.Slamet Ari L

4 Sabtu, 22 Juni 2019 Rudi Sunarto,M.Pd Seleksi

Nurrahmi,S.Pd
Abdul Rachman,S.Pd.I
Ellen Rosalinda,S.Mis
Marthen Kuni,ST
Jumisawati,S
Marisca Alfera Rembulan,A.Md

5 Selasa, 25Juni 2019 Eka Bastiah,S.Pd Daftar

Megawati Ulang(pengumpulan
Jumisawati berkas)
Yakupirdi,S,Pd
Agus
Hamdan

5 Rabu , 26 Juni 2019 Eka Bastiah,S.Pd Daftar

Doris Sirait,S.Pd ulang(pengumpulan
Hari Wiyanti,S.Pd berkas)
Megawati
Ardi Yunianto,SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG
Jl. Sei Tabulus Kampung Pegat Bukur Kecamatan Sambaliung

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Nama Lengkap Calon Siswa : ....................................................................

2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................
4. Agama : ....................................................................
5. Warga Negara
6. Alamat : ....................................................................
7. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...................................................................
b. Ibu : ...................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ...................................................................
b. Ibu : ...................................................................
9. Alamat Orang Tua : ...................................................................
10. Nomor telepon/HP Orang Tua : ...................................................................
11. Asal Sekolah : ...................................................................

12. Lampiran – lampiran

a. Pernyataan Sanggup untuk :
1. Menaati peraturan dan Tata Tertib Sekolah
2. Menyediakan pakaian seragam sekolah / Olah Raga
3. Menyediakan buku – buku pelajaran Sekolah
4. Mengikuti pelajaran agama yang dianut / dipeluknya
b. SKHU sementara asli
c. Pas Foto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
d. Foto Copy Akte kelahiran 1 lembar
e. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 Lembar
f. Foto Copy KTP Orang Tua 1 Lembar
g. Berkas dimasukkan dalam map plastik jepit
1. Laki-Laki : warna MERAH
2. Perempuan : warna BIRU

Pegat Bukur, Juni 2019 Panitia

Pendaftaran Calon Siswa

............................... .............................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG
Jl. Sei Tabulus Kampung Pegat Bukur Kecamatan Sambaliung

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
1. Nama :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Alamat :
4. Sekolah : SMP Negeri 5 Sambaliung
Bahwa saya selama menjadi siswa SMP Negeri 5 Sambaliung mulai tahun pelajaran 2019/2020 akan selalu
taat dan patuh terhadap segalah hal yang telah ditetapkan oleh keputusan dewan guru beserta pegawai TU
SMP Negeri 5 Sambaliung diantaranya:
1. Berbakti dan menjalankan ajaran agamanya masing – masing dan taat pada tata tertib sekolah
2. Memegang dan menjalankan amanat yang diberikan oleh bapak / ibu guru dengan sungguh – sungguh
dan senang hati.
3. Akan selalu menciptakan suasana kedamaian baik di lingkungan sekolah maupun di lingkungan
masyarakat.
4. Belajar dengan penuh semangat untuk mencapai prestasi akademik dan non akademik.
5. Dengan bangga dan serius menjunjung nama baik SMP Negeri 5 Sambaliung.
6. Menerima kenyataan dengan tulus dan iklas apabila terjadi hal, seperti TIDAK NAIK KELAS,
TIDAK LULUS, dan DIKELUARKAN DARI SEKOLAH (karena alsan yang mendasar)
7. Membuka diri untuk menerima SARAN, ARAHAN, dan KRITIK dari Bapak / Ibu guru dan pegawai
SMP Negeri 5 Sambaliung.
8. Menyediakan buku-buku pelajaran sekolah, dan menyediakan pakaian seragam sekolah / olah raga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya melanggar dari
isi surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sangsi dari sekolah.
Pegat Bukur, Juni 2019
Orang tua / wali siswa Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

(....................................) (.......................................)

Mengetahui
Kepala Sekolah,

Wiyono Isyono, S.Pd

NIP. 19700703 200012 1 007
JADWAL PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG
TAHUN PEMBELAJARAN 2019/2020

1. PENGAMBILAN & PENGEMBALIAN FORMULIR :

TANGGAL 17 s/d 19 JUNI 2019

2. PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH (PLS) :

TANGGAL 1 s/d 3 JULI 2019
Mengenakan seragam SD
 JADWAL KEGIATAN PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

No Hari/Tanggal Waktu Kegiatan Pemateri

1 Senin, 1 Juli 07.30 – Mengisi Formulir. Rudi Sunarto,M.Pd
2019 09.30 Kegiatan menumbuhkan Hari wiyanti,S.Pd
motivasi,semangat dan cara
belajar efektif.

09.30- ISTIRAHAT
10.000
Kegiatan PPK,pengenalan etika Abdul Rachman, S.Pd.I
10.00-12.00 pergaulan, pembiasaan 5 S Ellen Rosalinda.S.Mis

2 Selasa, 2 Juli 07.30 – Kegiatan pengenalan tata tertib Marthen Kuni.ST

2019 09.30 dan lingkungan sekolah. Doris sirait,S.Pd

09.30- ISTIRAHAT
10.000

10.00- PPDB Wiyono Isyono,S.Pd

12.00 Dani Setiawan,S.Pd

3 Rabu, 3 Juli 07.30 – Kegiatan pengenalan manfaat dan Nurrahmi,S.Pd

2019 09.30 dampak tegnologi informasi dan Ardi Yunianti,SE
sanksi sesuai dengan UU

09.30- ISTIRAHAT
10.000

10.00-12.00 Kegiatan pendidikan tentang Yakupirdi,S.Pd

bahaya narkotika Eka Bastiah ,S.Pd
,pornografi,rokok dan pengenalan
keselamatan berlalu Lintas

Mengetahui , Pegat Bukur, 28 Mei 2019

Kepala Sekolah Ketua PPDB

Wiyono Isyono,S.Pd Hari Wiyanti,S.Pd

NIP.19700703 200012 1 007
Lampiran3 : SuratKeputusanKepala SMP Negeri 5 Sambaliung
Nomor : 422/ / I-SMPN 5/ VI /2019
Tanggal : 8 Juni 2019

ALUR KEGIATAN PENERIMAAN SISWA BARU

SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG
TAHUN PEMBELAJARAN 2014 / 2015

No Kegiatan Tempat Waktu Petugas

1 Pengambilan dan pengembalian Ruang pendaftaran SMPN 17s/d 19 Juni2019 Panitia
formulir pendaftaran 5 Sambaliung

2 Seleksi calon PPDB Rung kelas IXB SMPN 5 22 Juni 2019 Panitia
Sambaliung

3 Pengumuman hasil seleksi SMPN 5 Sambaliung 24 Juni 2019 Panitia

4 Pendaftaran ulang Ruang pendaftaran SMPN 25s/d 26 Juni 2019 Panitia

5 Sambaliung

5 Pengenalan Lingkungan SMPN 5 Sambaliung 1 s/d 3 Juli 2019 Panitia

Sekolah(PLS)

PegatBukur,28 Mei 2019

Ketua PPDB Sekretaris

Hari wiyanti, S.Pd Marisca Alfera.R.A.Md

NIP.
Mengetahui,
KepalaSekolah

Wiyono Isyono, S.Pd

NIP. 19707003 200012 1 007
Lampiran4 : SuratKeputusanKepala SMP Negeri 5 Sambaliung
Nomor : 422/ / I-SMPN 33/ VI /2019
Tanggal : Juni 2103

MATERI / KEGIATAN MASA ORIENTASI SEKOLAH ( MOS )

SMP NEGERI 5 SAMBALIUNG
TAHUN PEMBELAJARAN 2013 / 2014

Waktu Materi / Kegiatan Tempat Pemateri Petugas

Tanggal
1 Juli 08.00 - Wawasan Wiyata Mandala: Ruang kelas -Efendi,S.Pd Panitia
2013 12.00 - Tata tertib SMPN 33
- Kebersihan lingkungan sekolah Berau
- Dan lain-lain

2 Juli 08.00- Latihan Kepemimpinan Dasar Rung kelas -Rudi Sunarto, Panitia
2013 12.00 ( OSIS ) SMPN 33 S.Pd, M.Pd
Berau

3 Juli 08.00- Peraturan Baris – Berbaris ( PBB ) Halaman / - Dani panitia

2013 12.00 Ruang kelas Setiawan,SPd
SMPN 33 &
Berau -Riansyah

PegatBukur, Juni 2013

Ketua PSB Sekretaris

Yakupirdi, S.Pd Dina Sampe, S.Pd.K

NIP. 197907102009041003
Mengetahui,
KepalaSekolah

Efendi, S.Pd
NIP. 19650213198803 1 013