Lampiran 5 Form I Data pelaksanaan tugas-Puskesmas (Khusus Kab-kota)

Data Pelaksanaan Kegiatan Penanganan COVID pada Puskesmas

Kabupaten/ Kota Garut

A. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Cisurupan
Jenis Puskesmas : Perawatan /Non Perawatan (Coret Yang Tidak Perlu)

B. Petunjuk Pengisian
a. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020
b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung
pada informasi/data yang disampaikan
c. Bila memang tidak terdapat informasi/data yang disampaikan, maka kolom dapat
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “
d. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan
e. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah

C. Isian Data
1. Upaya Penemuan Kasus Wilayah
a. Surveilans ILI yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 12 Kali
2) April : 12 Kali
3) Mei : 12 Kali
4) Juni : 12 Kali
5) Juli : 12 Kali
6) Agustus : 12 Kali
b. Jumlah jejaring masyarkat yang dimiliki Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 4 Jejaring/ Komunitas/11Kelompok Masyarakat (1 Desa 1 Satgas)
2) April : 4 Jejaring/ Komunitas/11Kelompok Masyarakat (1 Desa 1 Satgas)
3) Mei : 4 Jejaring/ Komunitas/11Kelompok Masyarakat (1 Desa 1 Satgas)
4) Juni : 4 Jejaring/ Komunitas/11Kelompok Masyarakat (1 Desa 1 Satgas)
5) Juli : 4 Jejaring/ Komunitas/11Kelompok Masyarakat (1 Desa 1 Satgas)
6) Agustus : 4 Jejaring/ Komunitas/11Kelompok Masyarakat (1 Desa 1 Satgas)

c. Kasus positif dari laboratorium yang harus ditindaklanjuti penelusuran kontak

eratnya oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 0 Kasus
2) April : 1 Kasus
3) Mei : 0 Kasus
4) Juni : 0 Kasus
5) Juli : 0 Kasus
6) Agustus : 2 Kasus

*
 d. Frekuensi Puskesmas melakukan kegiatan surveilans pada kelompok berisiko pada
bulan-bulan berikut :
1) Maret : 44 Kali
2) April : 12 Kali
3) Mei : 140 Kali
4) Juni : 2 Kali
5) Juli : 2 Kali
6) Agustus : 1 Kali
e. Pertanyaan lain terkait upaya penemuan kasus wilayah (Dijawab dengan
melingkari Jawaban Ya atau Tidak)
1) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme kerja pendatan penemuan kasus
COVID-19? (Ya / Tidak)
2) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan laporan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
3) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan kontak erat untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
4) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
5) Apakah Puskesmas memiliki melakukan analisa data harian COVID-19 untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)

2. Pencegahan dan Komunikasi Risiko

a. Anggaran yang dimiliki puskesmas untuk penyuluhan komunikasi risiko
Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp.....
APBD Murni Rp....
Kapitasi Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...

b. Apakah anggaran tersebut cukup/kurang?

Penjelasan: ……………………………………………………………………

c. Jumlah Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko secara kumulatif

Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp.....
APBD Murni Rp....
Kapitasi Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...

*
 d. Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
f. Freakuensi Puskemas melakukan penyuluhan/komunikasi risiko pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : _______________ Kali __________________Orang
2) April : _______________ Kali __________________Orang
3) Mei : _______________ Kali __________________Orang
4) Juni : _______________ Kali __________________Orang
5) Juli : _______________ Kali __________________Orang
6) Agustus : _______________ Kali __________________Orang
e. Anggaran yang dimiliki puskesmas untuk pengadaan Alat Pelindung Diri (APD)
Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp. 37.800.000
APBD Murni Rp....
Kapitasi Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...

f. Apakah pengadaan APD tersebut cukup/kurang?

Penjelasan: Selalu tersedia

g. Realisasi Anggaran APD secara kumulatif

Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp.....
APBD Murni Rp....
Kapitasi Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...

h. Jumlah dokter atau tenaga kesehatan yang terkena COVID-19 pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : 0 Orang
2) April : 1 Orang
3) Mei : 0 Orang
4) Juni : 0 Orang
5) Juli : 0 Orang
6) Agustus : 0 Orang

i. Apakah pengadaan APD tersebut cukup/kurang?

Penjelasan: Selalu tersedia

j. Data RAPID Test yang dilakukan Puskesmas

Jumlah RAPID Test yang diadakan/diterima sebelum Paket

13 Juli 2020 (Paket)

*
 Jumlah RAPID Test yang digunakan sebelum 13 Juli Paket
2020 (Paket)
Jumlah RAPID Test yang diadakan/diterima setelah Paket
13 Juli 2020 (Paket)
Jumlah RAPID Test yang digunakan setelah 13 Juli 332 Paket
2020 untuk penyelidikan Epidemologi (Paket)
Jumlah RAPID Test yang digunakan setelah 13 Juli 537 Paket
2020 untuk penemuan kasus wilayah (Paket)

k. Apakah terdapat mekanisme isolasi bagi suspect yang ditemukan Puskesmas?

(Ya / Tidak)
l. Kasus suspect yang berhasil diidentifikasi Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 44 Kasus
2) April : 12 Kasus
3) Mei : 140 Kasus
4) Juni : 2 Kasus
5) Juli : 2 Kasus
6) Agustus : 0 Kasus
m. Kasus suspect yang telah diidentifikasi Puskesmas dan dilakukan isolasi pada bulan-
bulan berikut :
1) Maret : 44 Kasus
2) April : 12 Kasus
3) Mei : 140 Kasus
4) Juni : 2 Kasus
5) Juli : 2 Kasus
6) Agustus : 0 Kasus
n. Kasus yang ditemukan namun dilaporkan Lebih Dari 24 Jam pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : 0 Kasus
2) April : 0 Kasus
3) Mei : 0 Kasus
4) Juni : 0 Kasus
5) Juli : 0 Kasus
6) Agustus : 0 Kasus
o. Penelusuran kontak erat yang dilakukan Pusksmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 0 Kasus
2) April : 2 Kasus
3) Mei : 0 Kasus
4) Juni : 0 Kasus
5) Juli : 0 Kasus
6) Agustus : 2 Kasus

3. Layanan Kesehatan Esensial di Masa COVID-19

a. Anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19 sebesar
Rp.................... (Jumlah Total Seluruh Anggaran)

*
 b. Pengurangan anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19
sebesar Rp.................... (Jumlah Pengurangan Anggaran)
c. Realisasi anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19 sebesar
Rp.................... (Jumlah Realisasi Anggaran)
d. Jumlah Posyandu binaan Puskesmas pada 1 Januari 2020 sebanyak 72 Posyandu
e. Jumlah Posbindu PTM binaan Puskesmas pada 1 Januari 2020 sebanyak 26
Posbindu PTM
f. Jumlah Posyandu yang melaksanakan minimal 1 kali kegiatan dalam sebulan
pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 72 Posyandu
2) April : 72 Posyandu
3) Mei : 72 Posyandu
4) Juni : 72 Posyandu
5) Juli : 72 Posyandu
6) Agustus : 72 Posyandu
g. Jumlah Posbindu PTM yang melaksankan minimal 1 kali kegiatan dalam sebulan
pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : 26 Posbindu PTM
2) April : 18 Posbindu PTM
3) Mei : 20 Posbindu PTM
4) Juni : 20 Posbindu PTM
5) Juli : 22 Posbindu PTM
6) Agustus : 21 Posbindu PTM
h. Bagaimana layanan KB (kontrasepsi) selama masa Pandemi COVID-19
dibandingkan dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap
bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
i. Bagaimana Cakupan selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan dengan bulan
yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan

*
 4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
j. Bagaimana Cakupan Imunisasi selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan
dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
k. Bagaimana Layanan Gizi Masyarakat selama masa Pandemi COVID-19
dibandingkan dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap
bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
l. Bagaimana Layanan PISPK selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan dengan
bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan

*
 5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
m. Bagaimana Layanan Kelas Ibu Hamil selama masa Pandemi COVID-19
dibandingkan dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap
bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan

Cisurupan, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Vinta Vini Dyah P.

NIP. 19681022 200701 2 007