A.

LEMBAR CHECKLIST USULAN REKOMENDASI TUGAS BELAJAR BIAYA

MANDIRI
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN
2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar perangkat daerah (Form A.1);
2. Permohonan dari calon peserta seleksi PNS tugas belajar (Form A.2.);
3. Informasi seleksi masuk lembaga pendidikan;
4. Formulir calon peserta tugas belajar (Form A.3);
5. Jadwal Perkuliahan/kalender akademik/jadwal pembelajaran dari lembaga pendidikan
yang dituju;
6. Surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh calon peserta seleksi PNS
tugas belajar dan diketahui serta ditandatangani oleh Kepala Perangkat daerah asal
PNS (Form A.4.);
7. Fotocopi sertifikat akreditasi lembaga pendidikan yang diterbitkan lembaga berwenang
(akreditasi perguruan tinggi dan program studi minimal B atau Baik Sekali dan atau
Pusat Kegiatan Belajar Mengajar (PKBM) Pendidikan Kesetaraan akreditasi minimal B
atau Baik;
8. Fotocopy izin penyelenggaraan satuan pendidikan non formal/ PKBM untuk pendidikan
kesetaraan;
9. Surat keterangan sehat dari rumah sakit/ unit Kesehatan pemerintah.
10. Surat permohonan rekomendasi dari kepala perangkat daerah asal PNS untuk
mengikuti tugas belajar mandiri (Form A.5);
11. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai dari Kepala Perangkat Daerah
asal calon peserta (Form A.6.);

Output:
Surat Rekomendasi Tugas Belajar PNS Biaya Mandiri yang ditandatangani oleh Kepala
BKPSDM Kota Bekasi
B. LEMBAR CHECKLIST USULAN PENETAPAN STATUS PNS TUGAS BELAJAR
BIAYA MANDIRI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN 2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar kepala perangkat daerah (Form B.1.);
2. Surat permohonan penetapan status PNS tugas belajar biaya mandiri yang
ditandatangani kepala perangkat daerah (Form B.2.);
3. Bukti hasil kelulusan seleksi penerimaan dari lembaga pendidikan;
4. Kalender akademik/jadwal pembelajaran;
5. Surat rekomendasi tugas belajar mandiri PNS;
6. Surat keterangan siswa/mahasiswa aktif dari lembaga pendidikan.

Output:
1. Surat Tugas Belajar PNS yang ditandatangani kepala BKPSDM Kota Bekasi;
2. Surat Perjanjian Tugas Belajar PNS.
C. LEMBAR CHECKLIST USULAN REKOMENDASI TUGAS BELAJAR BEASISWA
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN
2023

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI
.
1. Surat pengantar perangkat daerah (Form C.1.);
2. Permohonan dari calon peserta seleksi PNS tugas belajar kepada kepala perangkat
daerah (Form C.2.);
3. Informasi penawaran tugas belajar beasiswa PNS;
4. Informasi seleksi masuk lembaga pendidikan;
5. Formulir calon peserta tugas belajar beasiswa (Form C.3.);
6. Jadwal Perkuliahan/kalender akademik/jadwal pembelajaran dari lembaga
pendidikan yang dituju;
7. Surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh calon peserta seleksi PNS
tugas belajar beasiswa dan diketahui serta ditandatangani oleh Kepala Perangkat
daerah asal PNS (Form C.4.);
8. Fotocopi sertifikat akreditasi lembaga pendidikan yang diterbitkan lembaga
berwenang (akreditasi perguruan tinggi dan program studi minimal A atau Unggul);
9. Surat keterangan sehat dari rumah sakit/ unit Kesehatan pemerintah.
10. Surat permohonan rekomendasi dari kepala perangkat daerah asal PNS untuk
mengikuti tugas belajar beasiswa (Form C.5.);
11. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai dari Kepala Perangkat Daerah
asal calon peserta (Form C.6.);

Output:
Surat Rekomendasi PNS Tugas Belajar Beasiswa yang ditandatangani oleh Wali Kota
Bekasi.
 D. LEMBAR CHECKLIST USULAN PENETAPAN STATUS PNS TUGAS BELAJAR
BEASISWA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN 2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar kepala perangkat daerah (Form D.1);
2. Surat permohonan penetapan status PNS tugas belajar biaya mandiri yang
ditandatangani kepala perangkat daerah (Form D.2);
3. Bukti hasil kelulusan seleksi penerimaan dari lembaga pendidikan;
4. Kalender akademik/jadwal pembelajaran;
5. Surat rekomendasi Wali Kota Bekasi tentang PNS tugas belajar beasiswa;
6. Surat pemberitahuan terkait pembiayaan cost sharing/ surat jaminan pemberian
beasiswa dari pemberi beasiswa luar APBD Kota Bekasi;
7. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh
Calon Peserta Tugas Belajar dan diketahui Kepala Perangkat Daerah (Form D.3.)

Output:
1. Keputusan Wali Kota Bekasi tentang Penetapan Status PNS Tugas Belajar
Beasiswa;
2. Surat Perjanjian PNS Tugas Belajar Beasiswa.
 E. LEMBAR CHECKLIST USULAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU TUGAS
BELAJAR BIAYA MANDIRI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN 2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar perangkat daerah (Form E.1);
2. Surat permohonan perpanjangan waktu tugas belajar biaya mandiri yang
ditandatangani kepala perangkat daerah (Form E.2.);
3. Surat keputusan penetapan tugas belajar/ surat tugas belajar biaya mandiri;
4. Surat keterangan dari lembaga pendidikan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan masih aktif sebagai mahasiswa/pelajar;
5. Laporan kemajuan pendidikan yang sedang dijalani dari PNS yang bersangkutan
(KHS terakhir);
6. Rekomendasi perpanjangan waktu tugas belajar dari lembaga pendidikan tempat
PNS tugas belajar melaksanakan tugas belajar;
7. Rekomendasi dari kepala perangkat daerah asal PNS tugas belajar (Form E.3);
8. Bukti dukung lain yang sesuai dengan kriteria yang menyebabkan dibutuhkannya
perpanjangan jangka waktu tugas belajar beasiswa.

Output:
Surat Perpanjangan Jangka Waktu Tugas Belajar yang ditandantangani oleh Kepala
BKPSDM.
 F. LEMBAR CHECKLIST USULAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU TUGAS
BELAJAR BEASISWA PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN 2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar perangkat daerah (Form F.1);
2. Surat permohonan perpanjangan waktu tugas belajar beasiswa yang
ditandatangani kepala perangkat daerah (Form F.2);
3. Surat keputusan penetapan tugas belajar beasiswa;
4. Surat keterangan dari lembaga pendidikan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan masih aktif sebagai mahasiswa/pelajar;
5. Laporan kemajuan pendidikan yang sedang dijalani dari PNS yang
bersangkutan( Kartu Hasil Studi );
6. Rekomendasi perpanjangan waktu tugas belajar dari lembaga pendidikan tempat
PNS tugas belajar melaksanakan tugas belajar;
7. Persetujuan perpanjangan perjalanan dinas luar negeri dari Kementerian
Sekretariat Negara untuk tugas belajar luar negeri;
8. Rekomendasi perpanjangan jangka waktu tugas belajar dari kepala perangkat
daerah asal PNS tugas belajar (Form F.3);
9. Rekomendasi perpanjangan jangka waktu tugas belajar dari pihak penanggung
jawab pembiayaan tugas belajar bagi PNS tugas belajar beasiswa non APBD Kota
Bekasi;
10. Bukti dukung lain yang sesuai dengan kriteria yang menyebabkan dibutuhkannya
perpanjangan jangka waktu tugas belajar beasiswa.

Output:
Keputusan Perpanjangan Jangka Waktu Tugas Belajar yang ditetapkan oleh Wali Kota
Bekasi.
G. LEMBAR CHECKLIST USULAN SURAT KETERANGAN BELAJAR CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN
2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar dari kepala perangkat daerah (Form G.1.);
2. Surat permohonan keterangan belajar dari CPNS (Form G.2.);
3. Surat keterangan dari lembaga pendidikan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan masih aktif sebagai mahasiswa/pelajar;
4. Jadwal pembelajaran yang ditandayangani pejabat berwenang;
5. Fotocopy CPNS (legalisir);
6. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) legalisir;
7. Surat rekomendasi/ persetujuan dari kepala perangkat daerah untuk diterbitkan surat
keterangan belajar CPNS (Form G.3);
8. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai jenjang pendidikan terakhir (sesuai kualifikasi
pendidikan saat mendaftar CPNS);
9. Fotocopy sertifikat akreditasi perguruan tinggi/ lembaga pendidikan yang masih
berlaku dan dilegalisir pejabat berwenang;
10. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai dari CPNS dan diketahui
kepala perangkat daerah (Form G.4);
11. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh
kepala perangkat daerah (Form G.5);
12. Surat keterangan tentang uraian tugas yang dibebankan kepada CPNS
ditandatangani oleh kepala perangkat daerah (Form G.6).

Output:
Surat keterangan belajar bagi CPNS yang ditandatangani oleh Kepala BKPSDM Kota
Bekasi.
 H. LEMBAR CHECKLIST USULAN SURAT KETERANGAN
MEMILIKI/MEMPEROLEH PENDIDIKAN LEBIH TINGGI PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI TAHUN 2023

NO. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat pengantar dari kepala perangkat daerah (Form H.1);
2. Surat permohonan memiliki/memperoleh pendidikan lebih tinggi dari PNS (Form
H.2);
3. Surat keterangan dari lembaga pendidikan yang menerangkan bahwa benar yang
bersangkutan telah lulus dan ijazah benar dikeluarkan oleh lembaga pendidikan;
4. Fotocopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan yang diusulkan penerbitan surat
keterangan memiliki/ memperoleh pendidikan lebih tinggi (legalisir);
5. Surat keterangan tentang uraian tugas PNS yang ditandatangani oleh kepala
perangkat daerah (Form H.3;
6. Fotocopi akreditasi lembaga pendidikan minimal B pada saat kelulusan/ surat
pernyataan dari dinas pendidikan untuk pendidikan kesetaraan;
7. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai tanda tangan PNS dan kepala
perangkat daerah (Form H.4);
8. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh
kepala perangkat daerah (Form H.5).

Output:
Surat keterangan memiliki/ memperoleh pendidikan lebih tinggi yang ditandatangani
oleh Kepala BKPSDM Kota Bekasi.

Catatan : diterbitkan ketika jenjang pendidikan sudah sesuai dengan jenjang

kepangkatan.