FORMULIR ABK PT.

HABCO PRIMATAMA

DATA DIRI :

Nama

Alamat KTP

Alamat Tinggal

Tanggal Bulan Tahun

Tempat / Tgl Lahir

Agama
No.HP / Email
KTP Ada Tidak Nomor
Kartu Keluarga Ada Tidak Nomor
NPWP Ada Tidak Nomor
Rekening BNI Ada Tidak Nomor
BPJS Kesehatan Ada Tidak Nomor
BPJS Ketenagakerjaan Ada Tidak Nomor
Status Kawin Belum Kawin
Nama Istri
Jumlah Anak
Nama Ayah Kandung Masih ada Meninggal
Nama Ibu Kandung Masih ada Meninggal

Dalam keadaan darurat yang perlu di hubungi

Nama Hubungan

Alamat

No.HP / Rumah

Ijazah dan DKepelautan

Ijazah Kelas No.Ijazah

No.Endorsement Tgl Expired
No.Buku Pelaut Tgl Expired

No.Pasport Tgl Expired

No.Medical Check Up Tgl Expired

Ijazah dan Sertifikat Kepelautan Lainnya

No. Ijazah / Serifikat Tanggal Penerbitan Tanggal Kadarluwasa

1.
2.

Page | 1
 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Data Diri dan Riwayat Pernah Bekerja di PT.HABCO PRIMATAMA :

Pernah bekerja di PT.HABCO PRIMATAMA sebelumnya

Nama Kapal
Jabatan
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal mulai bekerja

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal selesai
bekerja

Alasan Berhenti

Saya menerangkan dengan ini segala data yang saya isi di atas tersebut, benar adanya adalah data milik
saya dan sudah sesuai dengan data yang saya miliki.

Banjarmasin, _______________________

FOTO

( ................................................................... )

Page | 2
Pertanyaan khusus

Apakah saudara pernah atau masih Ya Tidak

bergabung di organisasi / serikat
Nama Organisasi / serikat :
sampai saat ini ?

Tulisakan Nama dan data Nama Perusahaan :

Perusahaan anda sebelum
Periode kerja :
bergabung di PT.HABCO
PRIMATAMA ? Nama Kapal :
(dimulai dari pekerjaan terakhir)
Jenis Kapal / GT :

Jabatan :

Alasan berhenti :

Nama Perusahaan :

Periode kerja :

Nama Kapal :

Jenis Kapal / GT :

Jabatan :

Alasan berhenti :

Nama Perusahaan :

Periode kerja :

Nama Kapal :

Jenis Kapal / GT :

Jabatan :

Alasan berhenti :

Nama Perusahaan :

Periode kerja :

Nama Kapal :

Jenis Kapal / GT :

Jabatan :

Alasan berhenti :

Nama Perusahaan :

Periode kerja :

Nama Kapal :

Jenis Kapal / GT :

Jabatan :

Alasan berhenti :

Page | 3
Apakah anda pada saat ini sedang Ya Tidak
dalam keadaan sehat jasmani dan
Jika “ tidak” harap sebutkan ?
rohani ?

Ya Tidak
Apakah anda pernah terlibat pidana
Jika “ YA / PERNAH “ harap sebutkan ?
maupun sanksi hukum ?

Apakah saudara terbiasa bekerja Ya Tidak

dalam tekanan?

Saya menyatakan bahwa pertanyaan tersebut di atas benar adanya adalah jawaban saya dan sudah
sesuai dengan fakta dan kenyataan yang ada.

Hormat saya,

( )

Page | 4