PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT JIWA

PROF. DR. MUHAMMAD ILDREM
Tim Pendidikan Bidang Kedokteran
Badan Koordinasi Rendidikan (BAKORDIK)
Modul Penilaian
Psikiatri
Mini-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama Penguji : Nama Mahasiswa/NPM :
Tanggal : Tempat Ujian : Rawat inap/rawat jalan

Data Pasien
Nama Pasien : Usia :
Jenis Kelamin : L/P* Kasus : Baru/follow up*
Penilaian ke : 1/2/3/4* Kompleksitas : Mudah/sedang/sulit

*coret yang tidak perlu

Nilai
Butir Penilaian Kurang Cukup Baik Baik Sekali
55-64 65-67 68-79 80-100
1 Keterampilan wawancara
psikiatri
2 Kemampuan penilaian status
mental psikiatri
3 Kualifikasi
humanistik/profesionalisme
4 Keterampilan clinical reasoning
dan clinical judgement
5 Kompetensi klinis secara
keseluruhan
Total Nilai

Nilai Akhir Total Nilai : 5 =

Catatan Tambahan :

1. Waktu Mini-CEX :……… menit Pemberian umpan balik:.........menit

2. Kepuasan penguji terhadap Mini-CEX
a. Kurang Sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik Sekali
3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini-CEX
a. Kurang Sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik Sekali

4. Umpan balik penguji:

5. Refleksi diri mahasiswa:

Disadur dan dimodifikasi: American Board of Internal Medicine. PA. USA. Web address: www.abim.org

Tanda tangan penguji Tanda tangan mahasiswa

( ) ( )