‘’Bengkak Pada Wajah’’

Tutorial 2

Kelompok X

■ Ketua : Daniel Simare mare 19000030

■ Sekretaris : Irma Jayanti 19000060

■ Anggota : Indah Riskita Tarigan 19000010

Jody Calvin P Girsang 19000020

Angel K. G. Sirait 19000040

Yolanda K. Sipayung 19000050

Flowrence Otmian Theodora 19000070

Lorensia Elga C. Zendrato 19000080

Helena Kristina Damanik 19000090

Boy Sahata Girsang 190000100

More Info

■ Pasien juga mengeluhkan : nyeri punggung , sakit kepala,siklus haid tidak teratur.
■ Unfamiliar terms
-
■ Problem definition
1. Apa yang menyebabkan keluhan pasien wajah membulat dan membengkak?
2. Apa yang menyebabkan keluhan pasien yaitu ototnya lemas dan tidak bertenaga?
3. Apa yang menyebabkan terjadinya stretch mark pada pasien?
4. Mengapa pasien mengalami obesitas?
5. Apakah keluhan pasien berhubungan dengan penyakit yang di deritanya?
6. Mengapa pasien ini terjadi peningkatan tekanan darah?
7. Apa hubungan nya Kortikostiroid dengan keluhan pasien?
8. Mengapa kulit pasien tampak lebih tipis di bandingkan dengan kulit sehat sehingga gampang terluka?
9. Apa yang menyebabkan nyeri punggung , sakit kepala,siklus haid tidak teratur?
Brainstrom
1. Apa yang menyebabkan keluhan pasien wajah membulat dan membengkak?
■ Penggunaan obat kortikosteroid yang terlalu tinggi
■ efek samping kortikosteroid
■ hiperkortisol mengakibatkan pembengkakan, dimana terjadi peningkatan hormon aldosterone
dan kerjanya di tubulus ginjal. maka akan terjadi retensi natrium dan overload cairan di
intravascular.
■ Penggunan kortikosteroid jangka panjang menyebabkan terhambatnya penggunaan glukosa ,
sehingga terjadi metabolism yang tinggi untuk lipid ( menyebabkan dyslipidemia sehingga
terjadi bengkak pada wajah , perut , dan punggung , dan hipertensi ) , protein ( menyebabkan
kekurangan protein , sehingga elastisitas kulit dan pembuluh darah berkurang yang dapat
menyebabkan stretch mark , kulit tipis , dan luka ).

2. Apa yang menyebabkan keluhan pasien yaitu ototnya lemas dan tidak bertenaga?
■ Otot yang lemas terjadi karena glukonoegenesis mengalami peningkatan yang berhubungan
dengan kortisol yang meningkat.
3. Mengapa pasien ini terjadi peningkatan tekanan darah?
■ Karena terjadi peningktan vasokontriksi oleh katekolamin yang meningkat karena terjadinya
hiperkortisol.
4. Apa yang menyebabkan terjadinya stretch mark pada pasien?
■ Obesitas menyebabkan peningkatan jumlah sel lemak ketidakmampuan kulit mengikuti berat
badan kemudian terjadi perengan yang melampui batas elastisitas kulit.
5.Apa yang menyebabkan nyeri punggung , sakit kepala,siklus haid tidak teratur?
■ Karena gangguan absorbsi dan sekresi kalsium sehingga ketahan tulang berkurang untuk
menahan beban.
■ Karena tekanan darah tinggi sehingga menyebabkan sakit kepala
■ Siklus haid : karena obesitas Dan karena hiperkortisol.
Analyzing The Problem
Learning Issue
1. Diagnosis Banding tanda & gejala Bengkak pada Wajah
2. Fisiologi pembentukan kortisol
3. Patofisiologi dan fisiologi berdasarkan tanda dan gejala cushing syndrome
4. Defenisi dan Etiologi cushing synrome (Klasifikasi)
5. Patofisiologi DM,hipertensi
6. Patofisiologi asma dan obesitas
7. Farmakologi Farmakologi (Farmakodinamik dan Farmakokinetik), Efek samping Obat Insulin DMtype 2,
 Farmakologi (Farmakodinamik dan Farmakokinetik), Efek Samping Obat Kortikosteroid Asthma
Bronkhiale
 Farmakologi (Farmakodinamik dan Farmakokinetik), Efek Samping Obat Antihipertensi Hipertensi
8. Penegakan diagnosis cushing syndrome
9. Tatalaksana cushing syndrome
10. Prognosis dan komplikasi cushing syndrome Indikasi rujukan cushing synrome
Diagnosa Banding Wajah Bengkak
 1. Cushing’s syndrome
Manifestasi klinis yang muncul akibat dari meningkatnya kadar hormone kortisol yang terlalu tinggi di dalam tubuh. Biasanya
disebabkan oleh penggunaan glukortikoid eksogen, tumor adrenal, dll
■ Tanda dan Gejala :
■ Buffalo hump (punuk kerbau)
■ Moon face (wajah bulat)
■ Obesitas sentral
■ Kenaikan berat badan
■ Emosi tidak stabil
■ Jerawat
■ Peningkatan rambut di wajah (hirtutisme)
■ Kulit tampak tipis
■ Striae rubrae (stretch mark bewarna merah atau ungu pada kulit)
■ Mudah memar
■ Kelemahan otot
■ Kelelahan
■ Gangguan menstruasi
■ Nyeri punggung/nyeri tulang
■ Hipertensi
■ DM pada 20% kasus
■ Osteoporosis
■ Pemeriksaan penunjang
1. Tes darah dan Urin: Tes urin yang umum adalah tes urin 24 jam untuk kortisol. Tes
umum lainnya adalah tes supresi deksametason.
2. Tes air liur : kortisol meningkat di malam hari
3. Tes pencitraan: CT Scan dan MRI
2. Sindrom Nefrotik

Kombinasi dari proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia, edema anasarka (di seluruh

tubuh). Penyebab primer berasal dari ginjal (seperti nefropati), sedangkan penyebab
sekunder dari luar biasanya sistemik (seperti diabetes mellitus).
■ Tanda dan Gejala:
■ Pembengkakan pada wajah diikuti pembengkakan pada seluruh tubuh
■ BB meningkat
■ Lemas
■ Kehilangan nafsu makan
■ Garis putih pada kuku (muehrcke’s band) merupakan tanda hypoalbuminemia
■ Urin berbusa
■ Pada urinalisis dapat ditemukan oval fat bodies.
3. Akromegali

Produksi growth hormone yang berlebihan pada orang dewada. Umumnya disebabkan
oleh tumor jinak di kelenjar hipofisis.
■ Tanda & Gejala:
■ Perbesaran jari tangan dan kaki
■ Pembesaran tulang wajah yang abnormal, seperti tulang pipi dan dagu.
■ Keringat berlebih
■ Penemuan Hasil Laboratorium
1. Testing Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1): Meningkat (>8-24 nMol/L)
2. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) : GH tidak turun di bawah 1 ng/mL.

Pemeriksaan lainnya:
Tes Pencitraan untuk Mengonfirmasi Akromegali: 95% kasus akromegali disebabkan oleh
tumor hipofisis (MRI dilakukan pada kelenjar hipofisis)
4. Reaksi Alergi

Merupakan reaksi hipertensi type 1. Reaksi yang terjadi karena adanya paparan oleh
antigen (seperti obat-obatan, makanan, dsb) dengan antibody. Tanda dan Gejala :
■ Rasa gatal dan hangat
■ Mucul ruam seperti biduran sehingga wajah tampak membengkak, dapat juga berlokasi
di tempat lain.
■ Eritema pada kulit
■ Dapat disertai sesak nafas.
■ Dll.
■ Blood test
Jenis tes darah:
1. Tes IgE total: Ini memberikan hitungan semua IgE tetapi tidak memberikan tingkat
untuk alergen tertentu.
2. Hitung darah lengkap (CBC) dan diferensial sel darah putih: Tes ini mengukur tingkat
sel darah yang berbeda, termasuk eosinofil (sejenis sel darah putih) yang mungkin
meningkat pada orang dengan alergi.
3. Histamin dan triptase: Tingginya kadar zat ini dalam darah dapat mencerminkan reaksi
alergi parah yang aktif, termasuk anafilaksis, yang dapat mengancam jiwa.
5. Parotitis

Peradangan pada kelenjar parotis akibat infeksi virus. Disebabkan oleh infeksi virus
dari golongan paramyxovirus.
■ Tanda dan Gejala :
■ Pipi bengkak, sehingga wajah akan tampak membengkak (bisa pada satu sisi atau
kedua sisi)
■ Demam
■ Nyeri mengunyah dan menelan
■ Mulut kering
■ Sakit pada kepala.
■ Penemuan hasil laboratorium
1. Tes Serologi: IgM (+), peningkatan IgG
2. Kultur virus dari saliva, serebrospinal, darah, urin dan otak
3. Leukopenia dengan limfositosis yang relative
4. Peningkatan serum amilase
Fisiologi Pembentukan Kortisol
Pembentukan hormon kortisol
Fungsi dan cara kerja kortisol

■ Efek Metabolik
■ Efek Permisif
■ Efek Terhadap Stress
■ Efek Anti inflamasi dan Imunosupresif
Patofisiologi Berdasarkan Tanda dan Gejala Cushing Syndrome
 hiperglukokortikoid

jaringan tulang otot

Kegagalan sintesis protein

Penurunan Matriks
Distirbusi adiposa Protein otot
protein di kulit

osteoporosis Atrofi otot

Obesitas sentral Tipis
Meregang
memar Lemah,fatigue
Nyeri
Kolaps vertebra
Gangguan Moon TB
haid face
Cidera jaringan, distorsi mekanis

Rangsang nosiseptor

Transpor sinyal (afferent)

Kelola oleh ssp

Sinyal Kembali (efferent)

Persepsi sinyal (nyeri)

Defenisi dan Etiologi Cushing Cynrome
(Klasifikasi)
Defenisi Cushing’s Syndrome
Sindrom Cushing adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis akibat peningkatan
kadar hormon glukokortikoid (kortisol) dalam darah1. Pada tahun 1932 Harvey
Cushing pertama kali melaporkan sindrom ini dan menyimpulkan bahwa
penyebab primer sindrom ini adalah adenoma hipofisis, sehingga penyakit ini
disebut sebagai penyakit Cushing (Cushing’s disease). Beberapa tahun kemudian
dilaporkan bahwa sindrom seperti ini ternyata bisa disebabkan oleh penyebab
primer selain adenoma hipofisis, dan sindrom ini pun disebut sebagai sindrom
Cushing (Cushing syndrome).
Etiologi

■ Sindroma Cushing dapat diakibatkan oleh penyebab di luar maupun di dalam

tubuh. Penyebab sindroma Cushing dari luar tubuh yaitu sindroma chusing
latrogenik yaitu akibat konsumsi obat kortikosteroid (seperti prednison) dosis
tinggi dalam waktu lama
■ Penyebab sindroma Cushing dari dalam tubuh yaitu akibat produksi kortisol di
dalam tubuh yang berlebihan. Hal ini terjadi akibat produksi yang berlebihan
pada salah satu atau kedua kelenjar adrenal, atau produksi hormon ACTH
(hormon yang mengatur produksi kortisol) yang berlebihan dari kelenjar
hipofise. Hal ini dapat disebabkan oleh :
■ Hiperplasia adrenal
■ Tumor kelenjar hipofise,
■ Tumor ektopik
■ Gangguan primer kelenjar adrenal,
■ Sindrom chusing alkoholik
Faktor Resiko

■ Tumor adrenal atau tumor hipofisis

■ Terapi jangka panjang dengan kortikosteroid

■ Jenis kelamin wanita
■ Riwayat keluarga dengan kelainan genetik yang beresiko terkena tumor hipofisis
■ Obesitas
■ DM tipe 2
Patofisiologi Diabtes Melitus,Hipertensi
Patofisiologi Hipertensi
korteks adrenal  sekresi kortisol  vasokontriksi pembuluh darah  penurunan aliran darah ke
ginjal  pelepasan renin  pembentukan angiotensin I  angiotensin II oleh bantuan converting
enzim  pelepasan aldosterone dari korteks adrenal  retensi natrium dan air di tubulus ginjal 
peningkatan volume intravascular  peningkatan tekanan darah.

Patofisiologi Diabetes Melitus

Stress  pelepasan ACTH dari hipofisis anterior  kelenjar adrenal  kortisol  melawan efek
insulin  peningkatan kadar gula darah.
Patofisiologi Asma dan Obesitas
Farmakologi Farmakologi (Farmakodinamik dan Farmakokinetik), Efek
samping Obat Insulin DMtype 2,
Farmakologi (Farmakodinamik dan Farmakokinetik), Efek Samping
Obat Kortikosteroid Asthma Bronkhiale
Farmakologi (Farmakodinamik dan Farmakokinetik), Efek Samping
Obat Antihipertensi Hipertensi
Obat-obat yang digunakan pasien sebagi
berikut :
■ Insulin untuk DM type 2
■ Kortikosteroid untuk asthma bronkhiale
■ Obat anti hipertensi
 Obat DM tipe 2
Golongan insulin sensitizing

 Biguanid
1. Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Saat ini golongan yang sering dipakai adalah metformin.
2. Mekanisme Kerja
■ Menurunkan glukosa darah melalui pengaruh terhadap insulin pada tingkat selular, distal reseptor
insulin dan menurunkan produksi glukosa hati.
■ Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan
juga diduga menghambat absorpsi glukosa di usus sesusah asupan makan
■ Metformin juga dapat menstimulasi produksi glucagon like peptide-1 (GLP-1) dari gastrointestinal
yang dapat menekan fungsi sel alfa pancreas sehingga menurunkan glucagon serum dan mengurangi
hiperglikemia saat puasa.
3. Efek samping Gastrointestinal(mual,muntah,diare) dan asidosis laktat
 Pioglitazone
1. Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Diabsorpsi dengan cepat dan mencapa konsentrasi tinggi terjadi setelah 1-2 jam.
2. Mekanisme kerja
■ Pioglitazone dapat merangsang ekresi beberapa protein yang dapat memperbaiki
sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia, seperti glucose transporter-1 (GLUT-1),
GLUT-4
■ Pioglitazone dapat meningkatkan berat badan dan edema pada 3-5% akibat beberapa
mekanisme
■ Pioglitazone dapat sedikit menurunkan tekanan darah, meningkatkan fibrinolysis dan
memperbaiki endotel.
3. Efek samping
■ Penambahan berat badan yang bermakna sama atau lebih dari standar umum serta
edema.
Golongan sekretagogue insulin
-1. Sulfonylurea
Farmakokinetik dan farmakodinamik
efek akut obat golongan sulfonylurea berbeda dengan efek pada pemakaian jangka lama.

2. Mekanisme kerja
■ Obat golongan ini merangsang sel beta pancreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan,
sehingga hanya bermanfaat pada pasien masih mampu mensekresi insulin.
■ Merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pancreas.

3. Efek Samping
■ Gangguan fungsi hati ( Jaundice kolestatik )
■ Gagal ginjal
■ Gangguan pencernaan
Penghambat Alfa Glukosidase
1. Farmakokinetik dan farmakodinamik
Acarbose hampir tidak diabsorpsi dan bekerja lokal pada saluran pencernaan.
2. Mekanisme kerja
Obat ini memperlambat dan pemecah dan penyerapan karbohidrat kompleks dengan
membghambat enzim alpha glukosidase yang terdapat pada bagian proksimal usus halus.
Secara klinis akan terjadi hambatan pembentukkan monsakarida intraluminal, menghambat dan
memperpanjang peningkatan glukosa darah postprandial, dan mempengaruhi respon insulin plasma.
Hasil akhirnya adalah penurunan glukosa darah post prandial. Sebagai monoterapi tidak akan
merangsang sekresi insulin sehingga tidak dapat menyebabkan hipoglikemia.
3. Efek samping :
- Meteorismus dana nyeri
- Flatulensi dan
- Diare
KORTIKOSTEROID

■ Kortisol merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai

■ Kelenjar adrenal mengeluarkan dua klas steroid yaitu Corticosteroid ( glukokortikoid
dan mineralo kortikoid ) dan sex hormon.
■ Mineralokortikoid banyak berperan dalam pengaturan keseimbangan cairan dan
elektrolit,sedang glukokortikoid berperan dalam metabolisme karbohidrat
Peran dan fungsi kortikosteroid

Glukokortikoid Mineralkortikoid
■ Metabolisme karbohidrat ■ MK terutama berperan pada tubulus
■ Metabolisme protein distal dan duktus colektivus ginjal,
■ Metabolisme lemak
disamping berperan pada usus, saliva
dan kelenjar keringat.
■ Tekanan darah
■ MK merangsang reabsorpsi natrium,
■ Anti vit D
kalium dan ekskresi ion potassium
■ Keseinbangan cairan dan elektrolit dan hydrogen, agar menjaga
■ Efek anti inflamasi dan imunosupresif keseimbangan elektrolit.
 Farmakodinamik kortikosteroid
■ mengikat protein reseptor intraseluler spesifik dan menghasilkan efek yang sama tetapi
memiliki rasio potensi glukokortikoid dan mineralokortikoid yang berbeda.
■ Beberapa kortikosteroid alami dan sintetis yang umum digunakan untuk penggunaan
umum sebagai berikut :
 Efek samping kortikosteroid
Lokasi Efek samping
Sumbu HPA Sumbu HPA Krisis adrenal (atrofi korteks adrenal sehingga tidak dapat mengatasi stres)

metabolisme Hiperglikemia, hiperlipidemia, perlemakan hati, katabolisme protein, perubahan Cushingoid, perubahan nafsu
makan dan meningkatnya berat badan, gangguan elektrolit, supresi hormon gonad,edema

Kulit dan rambut Akne, striae atrophicans, penyembuhan luka terganggu, hirsutisme, hipotrofi, erupsi akneiformis, purpura,
telangiektasis, alopesia
Kardiovaskuler Retensi cairan, kenaikan tekanan darah, meningkatkan aterosklerosis, aritmia, gagal jantung

Tulang dan sendi Gangguan pertumbuhan (anak), osteoporosis, osteonekrosis skoliosis, nekrosis avaskular

Saluran cerna Tukak lambung, hipersekresi asam lambung, pankreatitis, perlemakan hati, ileitis regional, kolitis ulseratif,
cegukan
Otot Miopati panggul/bahu, hipotrofi, fibrosis
Mata Katarak, glaukoma
Darah Kenaikan hemoglobin, eritrosit, leukosit dan limfosit, retensi natrium, hipokalemia

Sistem imunitas Rentan terhadap infeksi, menekan hipersensitivitas tipe lambat, reaktivasi tuberkulosis dan herpes simpleks,
keganasan
Lain-lain Sindrom Cushing, gangguan menstruasi, pseudotumor serebri, nyeri kepala, gangguan seksual, impotensi,
hiperhidrosis, flushing, perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid,
hiperkinesis, kecenderungan bunuh diri), nafsu makan bertambah
Pengawasan penderita yang
menggunakan kortikosteroid :
■ Harus diberi protein tinggi
■ Diet harus mengandung kalium,kalsium tinggi dan rendah natrium
■ Aktivitas dan olahraga cukup untuk menghindari atropi otot dan osteopenia
■ Balita harus selalu diamati pertumbuhannya setiap 3 bulan sampai usia 6 tahun kemudian pengamatan dilakukan
setiap 6 bulan.
■ Pemberian kalsium dan vitamin D.
■ Selalu dilakukan pengukuran berat badan,tinggi badan, tekanan darah, gula darah, elektrolit serum, maturasi dan
densitas tulang .
■ Waspada kemungkinan aktivasi infeksi laten .
■ Hati-hati kemungkinan interaksi dengan obat-obat lain .
■ Penghentian obat pada pemakaian lama ( lebih dari 2 minggu ) harus dilakukan secara bertahap untuk
menghindari sindroma withdrawal.
Basic farmakologi
antihipertensi
Karakteristik farmakokinetik dan dosis obat antihipertensi oral yang dipilih
Penegakan Diagnosis Cushing Syndrome
• Anamnesis • Pemeriksaan Fisik
• kenaikan berat badan • Truncal obesity
• perubahan pada kulit
• Kenaikan berat badan
• kesulitan menaiki tangga, turun dari
kursi rendah, dan mengangkat lengan • obesitas sentral
• Pada wanita : Ketidakteraturan
menstruasi, amenore, infertilitas dan • atrofi atot dan mudah memar
penurunan libido
• Osteoporosis, fraktur, dan
• Pada pria : penurunan libido dan
impotensi gangguan neuropsikiatrik
• Masalah psikologis
• menanyakan tentang riwayat
penggunaan obat, durasi, dan dosis,
termasuk obat bebas dan sediaan herbal.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan 24h-UFC
• Jika dalam 3 kali
pemeriksaan menunjukkan
sekresi kortisol urin yang
normal maka diagnosis
sindrom Cushing sudah dapat
disingkirkan, tentu pada
fungsi ginjal yang normal.
• Tes supresi deksametason
• Pada orang normal kadar kortisol
akan tertekan hingga < 5 µg/dl
sedangkan pada penderita sindroma
Cushing kadarnya > 5 µg/dl bahkan
sering > 10 µg/dl.
• Apabila kadar yang terukur < 10
pg/ml berarti sindroma Cushing
tidak tergantung ACTH, antara 10–
20 pg/ ml berarti indeterminate dan
tes harus diulang.
• Apabila kadarnya > 20 pg/ml
berarti sindroma Cushing
tergantung ACTH
Tatalaksana Cushing Syndrome
■ Sindrom Cushing tergantung ACTH :
■ Adenoma Hipofisis dan Sindrom ACTH ektopik ( 2 % tingkat kejadian )

■ 1 . Tindakan bedah : Transphenoidal microsurgery serta evaluasi MRI

■ 2 . Radiasi , adapun kerugiannya adalah dapat menyebabkan kerusakan sel-sel
yang mensekresi hormon lain
■ 3 . Obat-obatan , seperti : Obat yang digunakan untuk menghambat sekresi
glukokortikoid adrenal adalah ketokonazol dan metirapon
Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH :
Tumor Adrenokortikal , Carsinoma Adrenal dan Iatrogentik

1 . Pada Adenoma Adrenal bisa dilakukan tindakan bedah (unilateral

adrenalectomy) dan dilanjutkan dengan pemberian glukokortikoid sampai fungsi
adrenal kontralateral normal .
2 . Pada Carsinoma Adrenal yang sudah bermetastasis dapat diberikan preparat
adrenolitik seperti mitotane .
3 . Pada Iatrogenik : 1 . Pengurangan steroid eksogen
2 . Obat Oral : Pasireotide, cabergoline, dan mifepristone
Prognosis dan Komplikasi Cushing Syndrome dan
Indikasi rujukan Cushing Synrome
Komplikasi

■ Sindrom Cushing mengakibatkan bergam komplikasi sistemik diantaranya obesitas

sentral,hipertensi,gangguan toleransi glukosa dan
diabetes,dispilidemia,trombosis,kelainan psikiatrik,penyakit ginjal,osteoporosis.
Prognosis

■ Jika tidak di obati secara adekuat,sindrom cushing secara signifikan meningkatkan

morbiditas dan mortilitas.
Indikasi Rujukan

■ Menurut SKDI Cushing bukan kompetensi dokter umum,melainkan 3B

Tatalaksana awal ,jika ada efek samping pada obat yang di berikan ,Rujuk ke dokter
Spesialis Penyakit dalam.