Journal Reading

Prevention Of Hepatic Encephalopathy By Administration Of Rifaximin And

Lactulose In Patients With Liver Cirrhosis Undergoing Placement Of A Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS): A Multicentre Randomised, Double Blind,
Placebo Controlled Trial (PEARL Trial)

Dosen pebimbing : dr.Trio Adoratee Liemeng Putra , Sp.PD

Oleh :
Irma Jayanti
23010058

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN
RUMAH SAKIT MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
Informasi Jurnal
 ABSTRAK
Tujuan
Untuk menilai kejadian OHE pasca-TIPS dalam 3 bulan pertama setelah pemberian profilaksis
laktulosa dan rifaximin versus laktulosa dan plasebo pada pasien yang menjalani penempatan TIPS
tertutup.

Metode dan
sampel Uji coba acak multicentre, buta ganda, terkontrol placebo. Sampel 238 pasien dan periode rekrutmen
adalah 3 tahun di enam rumah sakit di Belanda dan satu di Belgia , Sampel diambil Pasien yang
menjalani penempatan TIPS tertutup diresepkan rifaximin 550 mg dua kali per hari dan laktulosa 25 mL
dua kali per hari (dosis awal) atau plasebo 550 mg dua kali per hari dan laktulosa 25 mL dua kali per
hari dari 72 jam sebelum dan sampai 3 bulan setelah penempatan TIPS.
PENDAHULUA
N
Hipertensi portal dan TIPS

Sirosis hati adalah penyebab paling umum dari hipertensi

portal (PH). Komplikasi PH termasuk asites (refraktori) dan
perdarahan varises esofagus atau lambung. Komplikasi ini
parah dan mengakibatkan masuk rumah sakit dan
penurunan kelangsungan hidup. Selain itu, pasien sirosis
mengalami kerusakan fisik karena kekurangan gizi dan
pengecilan otot dan secara fisik lemah.
PENDAHULUA
N
Ensefalopati hepatik

HE adalah komplikasi umum pada pasien dengan sirosis

hati dan dikaitkan dengan hilangnya kualitas hidup yang
mendalam. HE adalah disfungsi otak yang disebabkan oleh
insufisiensi hati dan/atau portosystemic shunting; Ini
bermanifestasi sebagai spektrum luas kelainan neurologis
atau psikiatri mulai dari perubahan subklinis hingga koma.
PENDAHULUA
N
Pengobatan dan pencegahan OHE

Pengobatan awal OHE adalah disakarida yang tidak dapat

diserap seperti laktulosa. Dosis laktulosa harus dimulai
dengan 25 mL laktulosa setiap 12 jam dan dosis harus
dititrasi untuk mencapai dua buang air besar lunak atau
longgar per hari. Mekanisme kerja laktulosa tidak
sepenuhnya dipahami, tetapi diasumsikan bahwa efek
prebiotik dan sifat pengasaman laktulosa memiliki manfaat
tambahan di luar efek pencahar.
PENDAHULUA
N
Pasca-TIPS HE

HE adalah komplikasi umum dan sering parah setelah

penempatan TIPS. Insiden onset baru OHE atau
memburuknya MHE setelah TIPS adalah sekitar 20% -54%.
Faktor risiko untuk pasca-TIPS HE terutama dijelaskan
untuk stent yang tidak tertutup dalam studi retrospektif.
Bukti prospektif yang luas kurang dan sedikit bukti yang
tersedia untuk stent tertutup. Episode HE sebelumnya,
peningkatan skor CP dan peningkatan usia adalah faktor
risiko yang mungkin, tetapi tidak ada konsensus tentang
batas yang tepat. Pada pasien dengan perdarahan varises,
diameter TIPS 8 mm dapat menurunkan kejadian post-TIPS
HE dibandingkan dengan 10 mm.
PENDAHULUA
N
Pencegahan pasca-TIPS HE

Sebuah RCT, Riggio et al, menunjukkan bahwa rifaximin

(1200 mg / hari) saja atau laktitol (60 mL / hari) saja tidak
mencegah HE setelah penempatan TIPS. Tidak jelas apakah
stent tertutup polytetrafluoroethylene atau stent logam
telanjang digunakan. Meskipun belum sepenuhnya
diterbitkan, RCT yang lebih baru, Bureau 2019, memang
menunjukkan efek positif rifaximin pada pasca-TIPS HE.
Dalam percobaan ini, rifaximin 1200 mg / hari dimulai 15
hari sebelum penempatan TIPS sampai 6 bulan pasca-TIPS.
Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan menilai

kejadian OHE pasca-TIPS dalam 3 bulan
Populasi dan sampel
pertama setelah pemberian profilaksis
Populasi pada penelitian ini adalah diambil Pasien yang menjalani
laktulosa dan rifaximin versus laktulosa
penempatan TIPS tertutup diresepkan rifaximin 550 mg dua kali per hari
dan plasebo pada pasien yang menjalani
dan laktulosa 25 mL dua kali per hari (dosis awal) atau plasebo 550 mg
penempatan TIPS tertutup. dua kali per hari dan laktulosa 25 mL dua kali per hari dari 72 jam sebelum
dan sampai 3 bulan setelah penempatan TIPS.. Sampel 238 pasien dan
periode rekrutmen adalah 3 tahun di enam rumah sakit di Belanda dan
Waktu dan Lokasi satu di Belgia.
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit
Belanda dan di Belgia.
Metode dan analisis
Desain uji coba

Pencegahan ensefalopati hepatik dengan pemberian

Rifaximin dan laktulosa pada pasien dengan sirosis hati
yang menjalani penempatan percobaan TIPS (PEARL),
adalah uji coba acak multicentre, buta ganda, terkontrol
plasebo. Enam rumah sakit akademik dari Belanda dan
satu rumah sakit akademik dari Belgia akan terlibat dalam
perekrutan. Untuk meminimalkan beban bagi subjek
penelitian.
 Kriteria Inklusi
1. Penempatan TIPS yang tercakup secara elektif untuk asites refrakter (a) dan / atau perdarahan
varises berulang (b):

a. Asites tense berulang dan setidaknya salah satu kriteria berikut:

 Tidak menanggapi dosis maksimal diuretik (400 mg spironolactone dan 160 mg
furosemide).
 Insufisiensi ginjal (kreatinin >135 umol / L) yang disebabkan oleh diuretik.
 Gangguan elektrolit (natrium <125 mmol / L, kalium >5,5 mmol / L) yang disebabkan
oleh diuretik.
 Tidak mentolerir dosis diuretik yang lebih tinggi (misalnya, karena efek samping
subjektif seperti kram otot).

b. Perdarahan varises (berulang), tidak responsif terhadap pengobatan dengan ligasi pita
endoskopi dan / atau beta-blocker, dengan risiko tinggi kegagalan pengobatan endoskopi:
 Pasien dengan perdarahan varises dan sirosis Child-Pugh C (10-13 poin) atau
 Pasien dengan perdarahan varises, Child-Pugh B dan perdarahan aktif selama
endoskopi.

2. Usia ≥18 tahun.

3. Sirosis hati yang dikonfirmasi seperti yang didokumentasikan oleh biopsi hati, elastografi (misalnya,
Fibroscan) atau kombinasi kriteria radiologi dan biokimia biasa.

4. Informed consent yang ditandatangani.

 Kriteria Eksklusi
1. Setiap kontraindikasi absolut untuk penempatan TIPS:

 Riwayat HE grade II-IV tanpa faktor pencetus (seperti dehidrasi, perdarahan varises, SBP atau infeksi lainnya).

 Gagal jantung New York Heart Association ≥grade 3.

 Karsinoma hepatoseluler (multifokal atau besar atau terletak di pusat).

 Infeksi sistemik/sepsis.

 Hipertensi pulmonal berat.

 Obstruksi saluran empedu yang tidak lega.

 Secara teknis tidak layak.

 Fungsi hati yang buruk (Model untuk Penyakit Hati Tahap Akhir (MELD) skor >20).

2. Penggunaan siklosporin (rifaximin paparan sistemik 124 kali lipat lebih tinggi).32

3. Perdarahan varises yang mengancam jiwa dengan penempatan TIPS darurat yang tidak dapat ditunda selama 72 jam.

4. Usia >80 tahun.

5. PH non-sirosis.

6. Trombosis vena portal (batang utama).

7. HIV.

8. Penggunaan rifaximin saat ini atau baru-baru ini (<3 bulan).

9. Penyakit neurologis terbuka seperti penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson.

10. Wanita hamil atau menyusui.

 Hasil dan Diskusi

Hasil Primer
Pengembangan OHE dalam waktu 3 bulan setelah penempatan
TIPS ditentukan oleh kriteria West Haven, akan dibandingkan
antara kelompok intervensi dan plasebo. Perbedaan persentase
dengan CI 95% yang sesuai akan dilaporkan sebagai
peningkatan absolut dalam persentase.
Hasil dan Diskusi
Hasil sekunder
Hasil sekunder akan dianalisis menggunakan uji-t atau uji
Mann-Whitney U untuk data kontinu atau χ2 Uji untuk
data kategoris, yang sesuai. Kurva Kaplan-Meier akan
digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup bebas
transplantasi. Kurva Kaplan-Meier akan digunakan untuk
menentukan lamanya waktu bagi subjek untuk mencapai
titik akhir primer atau sekunder berkaitan dengan OHE.
Sensor akan diterapkan dalam analisis untuk transplantasi
hati atau kematian karena sebab apa pun. Ketika sensor
diterapkan, model bahaya proporsional Cox akan
digunakan. Perbandingan sampel darah perifer dan portal
pada penempatan TIPS akan dianalisis menggunakan
Wilcoxon signed rank test. Titik akhir yang diukur
berulang kali akan dianalisis dengan model campuran,
untuk titik waktu pengukurannya.
 Kesimpulan

Pengembangan OHE dalam waktu 3 bulan setelah

penempatan TIPS ditentukan oleh kriteria West.
Terima Kasih