Kelompok 6

Kelas: GH

Nama Anggota :

1. Cindy monica ( 066119220)

2. Firdza Nurrazizah (066119226)
3. Destri Ayu Salsabilah (066119227)
4. Adella C. Maharani (066119252)
5. Syarifah Najwa (066119259)
6. Thalita Aprillia (066119268)

Tugas Farmakoterapi : Review E-book Kasus Renal Transplantion

1. Study Kasus :

Hari 1 (pagi) Pak JO, seorang pria berusia 38 tahun, segera dibawa keluar dari rumah untuk
transplantasi ginjal kadaver. Dia memiliki riwayat gangguan ginjal selama 6 tahun, setelah
pertama kali datang ke dokter umum ( GP) dengan sakit kepala yang terus-menerus. Dia juga
mengeluhkan keluhannya, kelelahan dan umumnya 'tidak enak badan', dan pada penyelidikan
ditemukan memiliki kreatinin serum yang sangat tinggi. Dia telah didiagnosis menderita
penyakit ginjal kronis (CKD). Selama 5 tahun sebelum ini dia mengalami gagal ginjal
stadium akhir (CKD5), menerima intermiten hemodialisis tiga kali seminggu sambil
menunggu transplantasi. Seorang donator ginjal sekarang tersedia.

Terapi obatnya saat masuk adalah:

• Calcichew (kalsium karbonat 1250 mg ) 2 tablet 3xsehari
• Alfacalcidol 1 mikrogram tiga (IV) 3x seminggu
• Asam folat 5 mg 1x sehari
• Ketovite, 1 tablet sehari
• Amlodipine 10 mg 2x sehari
• Perindopril 4 mg 1x sehari
• Venofer 100 mg intravena (IV) sebulan sekali
• Erythropoietin 4000 IU subkutan tiga kali seminggu
 Pak JO bukan perokok dan jarang minum alkohol. Dia sudah menikah dan memiliki
seorang anak perempuan berusia 8 tahun dan bekerja sebagai juru gambar (drafter), meskipun
dia baru-baru ini mengalami kesulitan mempertahankan pekerjaannya karena sesi dialisis
yang sering terjadi. Pada pemeriksaan Tn. JO dilaporkan pucat, tetapi secara umum baik-baik
saja. Dia menderita hipertensi ringan (tekanan darah 135/85 mmHg) dan memiliki denyut
nadi 70x per menit (bpm), tanpa edema atau tanda-tanda gagal jantung. Hasil urinnya <50
mL/hari dan beratnya 72 kg.

Hasil biokimia dan hematologi serumnya adalah:

• Kreatinin 672 mikromol/L

• Fosfat 1,66 mmol/L (0,8–1,4) (rentang referensi 60–120)
• Natrium 140 mmol/L (135–146)
• Kalium 4,0 mmol/L (3,5–5,0)
• Sel darah putih (WBC)
• Kalsium 2,44 mmol/L (2,1–2,6) 5,2 × 109/L (4–10 × 109)
• Urea 12,8 mmol/L (3,0–6,5)
• Tes fungsi hati dalam batas normal

Pada waktu siang Pak JO disiapkan untuk transplantasi. Satu jam sebelum operasi diberikan
20 mg basiliximab IV, 5,5 mg tacrolimus (sekitar 0,075 mg/kg) per oral, 1 g mikofenolat
mofetil per oral, 500 mg metilprednisolon IV, dan 1,2 g co-amoxiclav IV. Yang terakhir
diberikan untuk menutupi operasi dan penyisipan central line

Q1. Bagaimana injeksi ini diberikan ?

1. Basiliximab 20 mg dalam 50 mL natrium klorida 0,9% atau glukosa 5% selama 20–30

menit.
Basiliximab harus dilarutkan dengan 2,5 mL Air untuk Injeksi dan selanjutnya
diencerkan untuk diberikan melalui infus IV. Metode pemberian alternatif adalah
dengan injeksi bolus IV lambat selama 2-3 menit. Dosis pertama harus diberikan
dalam 2 jam sebelum operasi, dan dosis kedua setelah 4 hari transplantasi.
2. Co-amoxiclav 1,2 g dalam 100 mL natrium klorida 0,9% selama 30–40 menit.
Metode alternatif adalah dengan rekonstitusi dengan 20 mL Air untuk Injeksi, diikuti
dengan pemberian injeksi bolus lambat selama 3-4 menit.
 3. Metilprednisolon 500 mg dalam 100 mL glukosa 5% diinfuskan selama setidaknya 30
menit.
Larutan yang dilarutkan juga dapat diencerkan dengan natrium klorida 0,9% atau
glukosa/garam. Ini harus diberikan secara perlahan untuk meminimalkan aritmia
jantung, kolaps sirkulasi dan henti jantung terkait dengan infus cepat.

Q2. Apa tujuan terapeutik sekembalinya dari ruang operasi ?

1. Ekspansi volume menggunakan kombinasi cairan kristaloid dan darah/koloid. Yang

terakhir diberikan untuk mempertahankan tekanan vena sentral (CVP) yang tinggi.
Cairan bening diberikan untuk mengganti urin yang keluar v/v. HSA (human serum
albumin) atau Gelofusine biasanya diberikan sebagai koloid.
2. mempertahankan perfusi ginjal yang baik, menggunakan furosemide (10 mg/jam) jika
urin yang keluar <50 mL/jam dan terisi penuh. Manitol telah digunakan sebelumnya
untuk mendapatkan diuresis, tetapi telah terbukti memiliki efek osmotik pada tubulus
ginjal, nefrotoksik itu sendiri memperburuk nefrotoksisitas tacrolimus dan
ciclosporin.
3. mengendalikan hipertensi pasca operasi akan mengurangi risiko pemasangan atau
kerusakan ginjal.
4. mengobati setiap vasokonstriksi sistemik dengan menggunakan vasodilator.
5. mempertahankan imunosupresi yang adekuat untuk mencegah penolakan.
6. menghindari infeksi.
7. Periksa kembali elektrolit plasma (risiko peningkatan kadar kalium dengan cepat) dan
hemoglobin (untuk memastikan Tn. JO tidak mengalami pendarahan) saat kembali
dari ruang operasi.

Q3. Imunosupresan apa yang akan Anda rekomendasikan untuk diresepkan

selanjutnya, dan mengapa?

Bapak JO harus menerima terapi imunosupresif gabungan dengan tacrolimus,

mycophenolate mofetil (MMF) dan kortikosteroid. Menggabungkan
imunosupresan memberikan efek sinergis, memungkinkan dosis yang lebih rendah
dari masing-masing agen dan insiden toksisitas dan penolakan yang lebih rendah.
Sebagian besar pusat menggunakan tiga terapi sesuai dengan pedoman NICE,
menggunakan kombinasi agen imunosupresif, biasanya kalsineurin. inhibitor
 (siklosporin atau tacrolimus) plus agen anti-proliferatif (azatioprin atau MMF)
plus steroid (prednisolon).

Penolakan terjadi ketika ginjal yang dicangkokkan Pak JO dikenali sebagai

'asing' dan diserang oleh sistem kekebalan tubuhnya. Saat mengenali jaringan
'asing', limfokin interleukin (IL-2) menyebabkan limfosit T di kelenjar getah
beningnya berdiferensiasi menjadi T helper (limfosit yang memberikan informasi
kepada limfosit B tentang antigen), sel T-sitotoksik (limfosit pembunuh yang
menyebabkan kerusakan langsung pada sel 'asing') dan penekan T (yang menekan
limfosit B dan mencegah multiplikasi dan pembentukan antibodi). Limfosit yang
tersensitisasi kembali ke situs cangkok dalam jumlah besar, bereaksi dengan
bahan antigenik dan melepaskan limfokin (zat 'pembawa pesan'), yang menarik
makrofag ke situs tersebut. Ini, bersama dengan sel T-sitotoksik, menghancurkan
ginjal yang dicangkokkan.

Risiko penolakan akut paling besar dalam 3-6 bulan pertama. Setelah
periode ini beberapa jenis proses adaptif tampaknya terjadi, meskipun pasien
mungkin mengalami penolakan setiap saat selama masa transplantasi, terutama
jika mereka tidak minum obat imunosupresif. Setelah risiko penolakan akut
berkurang, dosis obat imunosupresif biasanya dikurangi hingga ke tingkat
pemeliharaan. Hal ini mengurangi kejadian dan tingkat keparahan efek samping
tanpa mengorbankan fungsi cangkok

Imunosupresi mengurangi ketidakefektifan jumlah sel yang bereaksi

terhadap organ yang ditransplantasikan atau menghambat fungsi normalnya.
Rejimen profilaksis terhadap penolakan bervariasi antara pusat transplantasi.
Imunosupresan utama yang digunakan adalah siklosporin; takrolimus; azatioprin;
prednisolon; MMF; sirolimus; antibodi poliklonal seperti anti-thymocyte globulin
(ATG); antibodi monoklonal seperti basiliximab, alemtuzumab dan OKT

1. Siklosporin.
2. Tacrolimus (FK506)
3. Azathioprine
4. Corticosteroids
5. Sirolimus
6. Polyclonal antibodies
Q4. Bagaimana seharusnya terapi dengan penghambat kalsineurin seperti siklosporin
atau tacrolimus dipantau?

Dengan pemeriksaan rutin kadar obat itu sendiri, glukosa dan kadar kalium,
tes fungsi hati, kadar lipid plasma, dan tekanan darah.

1. Pemantauan kadar obat. Tingkat siklosporin dapat dipantau didua arah :

a. Melewati kadar seharusnya diminum sebelum dosis pagi setiap hari 2-3 sehari
sampai terapi stabil, kemudian setiap bulan 2-3 sehari. Setelah setiap perubahan
dosis. Waktu untuk mencapai kadar puncak bervariasi (1-6 jam setelah pemberian
oral); melewati level 12 jam untuk memberikan hasil yang lebih konsisten. Risiko
penolakan terbesar setelah transplantasi, dan perubahan patofisiologis terjadi
dengan cepat. Waktu paruh siklosporin telah dilaporkan 5–20 jam, dan karenanya
2–3 hari adalah waktu yang biasanya diperlukan mencapai konsentrasi tunak.
b. Pembuatan profil penyerapan siklosporin adalah konsep pemantauan obat
terapeutik yang dirancang untuk lebih mengoptimalkan kemanjuran klinis obat
sekaligus meminimalkan dampak buruk. Palung (C0), diikuti dengan konsentrasi
darah tunggal yang diukur 2 jam setelah pemberian siklosporin (C2) untuk
menentukan area di bawah kurva (AUC) telah terbukti menjadi prediktor yang
lebih akurat secara signifikan dari total paparan obat daripada konsentrasi palung
saja. Meskipun ini akan menjadi cara yang ideal untuk memantau paparan
siklosporin pada semua pasien transplantasi, dalam praktiknya sulit untuk
mencapai hal ini di klinik rawat jalan karena memerlukan dua sampel darah yang
diambil dengan jarak tepat 2 jam. Oleh karena itu penggunaannya sering dibatasi
pada pengaturan rawat inap saat memulai terapi. Ciclosporin dalam darah
didistribusikan di antara eritrosit (50%), leukosit (10%) dan plasma (40%). Semua
darah, sampel plasma atau serum dapat digunakan, tetapi rentang terapeutik yang
dikutip berbeda tergantung pada jenis sampel dan metode pengujian..Beberapa
teknik pengujian tersedia: kinerja tinggi kromatografi cair (HPLC) dianggap
sebagai standar emas, tetapi melelahkan dan mahal. Immunoassays seperti EMIT
dan ELISA telah dikembangkan untuk mengukur jumlah mikro obat dalam cairan
biologis manusia. Menggunakan triple-rejimen terapi imunosupresi, biasanya
ditujukan untuk kadar palung siklosporin 12 jam 250–350 nanogram/mL untuk 2
bulan pertama, turun ke level target 150–250 nanogram/mL untuk 4-6 bulan ke
 depan. Setelah itu, di kendang cangkok, kadar 100–150 nanogram/mL atau kurang
dapat diterima. Level ini bervariasi sesuai dengan protokol lokal.
c. Pemantauan tacrolimus trough level (C0) memberikan korelasi yang baik
hubungannya dengan AUC, meskipun penelitian juga telah dilakukan keluar untuk
melihat apakah pemantauan C2, C3, C4 dan C5 dapat disediakan korelasi yang
lebih baik. Dalam praktiknya, tingkat palung 12 jam diukur secara rutin untuk
tacrolimus, dengan sebagian besar unit bertujuan untuk kadar darah utuh 10–15
nanogram/mL untuk yang pertama2 bulan pasca transplantasi, berkurang pada
tahun berikutnya sehingga pada 12 bulan tingkat pasca transplantasi 5-10
nanogram/mL tercapai. Waktu paruh tacrolimus memiliki dilaporkan menjadi 12–
16 jam, jadi sekali lagi 2–3 hari adalah waktunya biasanya diperlukan untuk
mencapai konsentrasi tunak, keduanya pada memulai terapi dan setelah setiap
perubahan dosis.
2. Tes fungsi hati. Hepatotoksisitas terkait dosis reversibel dapat terlihat pada kedua
obat, mengakibatkan peningkatan bilirubin serum dan enzim hati.
3. Kadar glukosa serum. Hiperglikemia dapat berkembang sebagai akibat dari
siklosporin, tacrolimus atau terapi kortikosteroid bersamaan
4. kadar kalium serum. Tingkat toksik ciclosporin atau tacrolimus sering dikaitkan
dengan hiperkalemia.
5. Pemantauan tekanan darah. Hipertensi sering diamati dan telah dikaitkan dengan
kejang. Hal ini umumnya tidak berhubungan dengan dosis, tetapi dapat terjadi akibat
efek vasokonstriksi dari obat ini.
6. Kadar lipid plasma. Karena ciclosporin dan tacrolimus keduanya dapat menyebabkan
peningkatan lipid plasma yang reversibel, kolesterol serum dan trigliserida harus
dipantau secara teratur.

Q5. Apakah ada parameter yang harus dipantau ketika mikofenolat mofetil (MMF)
diresepkan?

Terapi MMF dikaitkan terutama dengan ketergantungan dosis supresi sumsum tulang
reversibel, dan dengan gangguan saluran pencernaan. Karena risiko berkembangnya
neutropenia, Pasien harus memiliki jumlah darah penuh yang diambil seminggu sekali
untuk bulan pertama terapi, kemudian setiap 2 minggu untuk bulan 2 dan 3 terapi,
kemudian setiap bulan untuk sisa tahun pertama. Jika pasien mengalami neutropenia
(didefinisikan sebagai jumlah neutrofil <1,3 × 103/mikroL), mungkin tepat untuk
 menghentikan atau menghentikan terapi MMF. Pasien juga harus dimonitor untuk
tanda-tanda infeksi, memar yang tak terduga, perdarahan, atau manifestasi lain dari
supresi sumsum tulang.

Terapi MMF juga dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi bakteri dan
jamur, terutama infeksi virus. Selain itu, pasien akan lebih rentan terhadap infeksi
oportunistik seperti cytomegalovirus (CMV), sehingga harus dipantau secara tepat
untuk tanda-tanda infeksi, mis. dengan mengukur viral load CMV dengan metode
Polymerase Chain Reaction (PCR) kuantitatif. Mycophenolate diketahui
menyebabkan efek samping seperti mual, muntah dan diare. Ada juga peningkatan
risiko efek samping saluran pencernaan lebih lanjut seperti ulserasi, perdarahan, dan
perforasi.

Tingkat darah dari asam mikofenolat metabolit dapat diukur, meskipun ini
bukan praktik rutin di semua unit transplantasi. Biasanya tingkat palung 12 jam
diukur, kisaran terapeutik menjadi 2-4 mikrogram/mL.

Q6. Obat lain apa yang harus diresepkan untuk Tn. JO, dan mengapa?

terapi imunosupresi untuk mencegah cangkok penolakan, Mr Jo juga akan

membutuhkan terapi profilaksis. Sebagian besar unit transplantasi memiliki rejimen
profilaksis standar mereka sendiri, meskipun semuanya merupakan variasi dari tema
aslinya. Biasanya, pasien akan diberi resep aspirin 75 mg setiap hari, karena ada bukti
bahwa efek antiplatelet aspirin dosis rendah membantu mencegah trombosis arteri
ginjal yang ditransplantasikan, sehingga mempertahankan perfusi yang baik pada
ginjal yang ditransplantasikan. Sebagian besar unit juga akan meresepkan beberapa
bentuk perlindungan mukosa lambung, baik sebagai ranitidin atau sebagai
penghambat pompa proton, karena pasien pada awalnya menggunakan steroid dosis
tinggi dan juga berisiko tinggi mengalami ulserasi stres.

Terapi lain yang sering digunakan meliputi profilaksis antijamur dengan obat
kumur atau tablet hisap nistatin atau amfoterisin, dan kotrimoksazol 480 mg setiap
hari untuk pencegahan infeksi Pneumocystis carinii (Pneumocystis jirovici).

Beberapa unit merawat pasien dengan terapi vitamin D (alfacalcidol) dan

injeksi erythropoietin selama sebulan atau lebih pasca transplantasi, karena fungsi
sintetik ginjal mungkin membutuhkan waktu untuk bekerja dengan kapasitas penuh
dan pasien mungkin berisiko memperburuk kondisinya. penyakit tulang ginjal atau
anemia ginjal mereka. Namun, praktik ini tidak universal, dan unit lain menghentikan
obat ini segera setelah transplantasi. Banyak pasien transplantasi memerlukan terapi
statin untuk menurunkan kadar kolesterol. Terapi bersamaan dengan penghambat
kalsineurin dan statin membawa peningkatan risiko myositis atau rhabdomyolysis,
sehingga dosis statin serendah mungkin harus digunakan dan pasien dipantau secara
hati-hati untuk efek samping.